太倉運(yùn)通新材料科技有限公司“4.24”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告
2020年4月24日14時(shí)08分許,位于太倉港區(qū)濱海路12號(hào)的太倉運(yùn)通新材料科技有限公司內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故,造成一人死亡,一人受傷。
一、事故單位概況
1.企業(yè)概況
太倉運(yùn)通新材料科技有限公司,地址:太倉港港口開發(fā)區(qū)石化區(qū)濱海路12號(hào);法定代表人:張*東;公司類型:有限責(zé)任公司;成立日期:2013年3月14日;經(jīng)營范圍:化工領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓;生產(chǎn)、銷售2-乙基咪唑、1-氨甲基-1-環(huán)已基乙酸、磷酰基乙酸三甲酯、N,N,N’,N’-四(2-羥乙基)已二酰二胺;經(jīng)銷1,1’-環(huán)已基二乙酸、1,1’-環(huán)已基二乙酸單酰胺、3.3-四亞甲基戊二酰胺、大孔螯合型樹脂、3-異丁基戊二酸、3-異丁基戊二酸酐、磷?;宜崛柞ァ⒘柞;宜崛阴ァ⒙然柞D憠A鈣鹽、1.1.1-三(4-羥基苯基)乙烷、周效磺胺、3.3-二甲氧基-2-丁酮、2-氯嘧啶、3-羥基-4-甲氧基-4-甲基二苯甲酮、輪環(huán)藤寧。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng))
2.涉事車間概況
太倉運(yùn)通新材料科技有限公司根據(jù)《江蘇省化工產(chǎn)業(yè)安全環(huán)保整治提升方案的通知》(蘇辦〔2019〕96號(hào))文的要求,公司轉(zhuǎn)型升級(jí)提檔改造,已于2018年8月停止原1#、3#、4#車間的項(xiàng)目生產(chǎn),原3#車間處于新項(xiàng)目設(shè)備安裝階段,尚未投入生產(chǎn)。
3.涉事設(shè)備概況
涉事設(shè)備為不銹鋼高位槽,位于原3#車間西側(cè)第四層作業(yè)平臺(tái)。2020年4月2日,太倉運(yùn)通新材料科技有限公司向太倉市恒佳焊接廠采購該高位槽,4月10日,太倉運(yùn)通新材料科技有限公司對(duì)高位槽進(jìn)行安裝,高位槽工作壓力為常壓,容積6立方米,設(shè)計(jì)壓力為常壓,設(shè)計(jì)溫度為常溫。
4.高位槽試漏作業(yè)情況
試漏作業(yè)人員將橡膠管一頭接在公司原3#車間西側(cè)第三層作業(yè)平臺(tái)的壓縮空氣管道上(壓力0.6Mpa),一頭接在高位槽頂部人孔右側(cè)的進(jìn)氣閥門處,通過控制進(jìn)氣閥門對(duì)高位槽進(jìn)行試漏。
二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
2020年4月24日上午,車間主任程*指派DCS技術(shù)員劉*慶安排作業(yè)人員祝*江和高*對(duì)原3#車間的高位槽進(jìn)行試漏作業(yè)。當(dāng)天13時(shí)54分許,祝*江和高*通過壓縮空氣對(duì)高位槽進(jìn)行試漏。14時(shí)04分許,祝*江從高位槽作業(yè)平臺(tái)下至第三層作業(yè)平臺(tái)去打肥皂水。14時(shí)06分28秒,劉*慶上至高位槽作業(yè)平臺(tái)并爬至高位槽頂部北側(cè)查看,高*站立于高位槽平臺(tái)南側(cè)(壓力表及壓縮空氣進(jìn)氣閥門處)負(fù)責(zé)控制進(jìn)氣閥門。14時(shí)08分41秒,高*也爬上了高位槽頂部查看(半蹲狀)。14時(shí)08分55秒,高位槽突然崩裂,劉*慶被擊打至車間頂棚后掉落在高位槽東北側(cè)欄桿處,高*被擊打后趴在高位槽南側(cè),位于車間1層的奚剛和程靜聽到高位槽崩裂聲音后立即上至高位槽工作平臺(tái),奚*將高*馱至1層空地并對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇,程*對(duì)劉*慶進(jìn)行頭部包扎止血,現(xiàn)場人員立即撥打120求救,劉*慶被送至太倉市第一人民醫(yī)院救治,傷勢穩(wěn)定,無生命危險(xiǎn);高*被送往上海救治,經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故造成人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況
㈠事故造成人員傷亡情況
死者:高*,男,51歲,江蘇太倉人,身份證號(hào)碼:342601********0619。
傷者:劉*慶,男,24歲,河南汝南人,身份證號(hào)碼:412826********5635。
㈡直接經(jīng)濟(jì)損失
該起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失為172萬元。(包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)用和供養(yǎng)親屬撫恤金等)
四、事故調(diào)查、原因分析和事故性質(zhì)
㈠事故直接原因
作業(yè)人員在使用壓縮空氣進(jìn)行試漏作業(yè)時(shí),未及時(shí)關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥門,高位槽內(nèi)承受壓力過大,致焊縫處崩裂是造成事故發(fā)生的直接原因。
㈡事故間接原因
1.太倉運(yùn)通新材料科技有限公司及其主要負(fù)責(zé)人未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未有效督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)高位槽(常壓設(shè)備)通壓縮空氣進(jìn)行試漏作業(yè)所存在的生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定設(shè)備試漏安全操作規(guī)程。
2.太倉運(yùn)通新材料科技有限公司安全管理工作不到位,未向作業(yè)人員告知試漏作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。
3.太倉運(yùn)通新材料科技有限公司對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位,高*的車間級(jí)、班組級(jí)教育培訓(xùn)尚未完成即參與試漏作業(yè),其安全意識(shí)相對(duì)薄弱,安全防范意識(shí)欠缺。
㈢事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查分析認(rèn)定:太倉運(yùn)通新材料科技有限公司“4.24”物體打擊事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議
㈠因在事故中死亡,免予追究責(zé)任人員。
高*,負(fù)責(zé)監(jiān)控壓力表并控制壓縮空氣進(jìn)氣閥門,在爬上高位槽參與檢查漏點(diǎn)時(shí)未關(guān)閉壓縮空氣進(jìn)氣閥門,致高位槽內(nèi)承受壓力過大造成焊縫處崩裂。鑒于高*已死亡,免于追究其相關(guān)責(zé)任。
㈡對(duì)事故單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議。
1.太倉運(yùn)通新材料科技有限公司,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未對(duì)高*進(jìn)行車間級(jí)、班組級(jí)安全教育培訓(xùn);未向作業(yè)人員告知試漏作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施,是事故的責(zé)任方。建議太倉市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對(duì)太倉運(yùn)通新材料科技有限公司實(shí)施行政處罰。
2.張*東,太倉運(yùn)通新材料科技有限公司法定代表人,總經(jīng)理,未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)高位槽(常壓設(shè)備)通壓縮空氣進(jìn)行試漏作業(yè)所存在的生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定設(shè)備試漏安全操作規(guī)程。建議太倉市應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》相關(guān)規(guī)定,對(duì)張衛(wèi)東實(shí)施行政處罰。
六、事故整改和防范措施
㈠事故發(fā)生后,太倉市應(yīng)急管理局責(zé)令太倉運(yùn)通新材料科技有限公司立即停止設(shè)備安裝調(diào)試工作,必須按照事故“四不放過”原則,對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理,并將處理情況報(bào)事故調(diào)查組備案。
㈡太倉運(yùn)通新材料科技有限公司要深刻吸取事故教訓(xùn),開展全員事故警示教育工作。按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》要求,嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,完善各類安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管和員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),嚴(yán)格遵守安全技術(shù)要求及操作規(guī)程,確保所有員工具備必要的安全生產(chǎn)操作技能。
㈢屬地政府職能部門應(yīng)舉一反三,做好事故警示教育工作,督促相關(guān)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任,防范類似的事故發(fā)生。