事故教訓 | 罐底管道閥門泄漏引發(fā)油氣爆炸:11死45傷,50萬人撤離......
(1)現(xiàn)場沒有書面的操作規(guī)程。
(2)風險管理存在缺陷,缺少遠程遙控關(guān)閉泄漏源的設(shè)施,缺少對事故后果的評估
(3)機械部件存在缺陷,電動控制閥無法遠程關(guān)閉。
(4)應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急反應(yīng)缺失,沒有處理重大事故的應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急裝備。在汽油泄漏后的75分鐘內(nèi),沒有采取有效的措施制止泄漏,導致爆炸的發(fā)生
(5)培訓存在缺陷,沒有提供專業(yè)的安全培訓,操作工沒能在第一時間控制汽油的泄漏。
事故 教訓
操作工過早打開靠近儲罐出口的電動閥。造成該失效的因素包括以下4點:
1. 單獨操作。該班次工人缺員,其中一人未經(jīng)批準回家,只有一名操作工獨自操作。
2. 疲勞操作。該操作工已經(jīng)連續(xù)工作3天,每天當班超過16小時。
3. 設(shè)計缺陷。儲罐出口閥門旁邊的開/關(guān)按鈕非常接近,照明不好。操作工可能按錯按鈕。
4. 沒有操作規(guī)程。儲罐操作沒有可遵循的安全操作規(guī)程,包括儲罐出口管線的準備和對隔離閥門的操作。
罐區(qū)圍堰出口閥處于不正確的開啟位置,使泄漏出來的汽油沒有被控制在罐區(qū)圍堰內(nèi),造成泄漏出來的油料和蒸氣在罐區(qū)范圍內(nèi)四處擴散。
在1小時25分鐘內(nèi),泄漏沒有得到控制,原因有以下7點:
1. 操作工失明了。在罐區(qū)操作時操作工沒有按要求佩戴防護眼鏡,在泄漏油料噴到眼睛后無法關(guān)閉出口閥門。
2. 故障控制。所有儲罐出口閥門按設(shè)計都應(yīng)有從控制室控制的功能。但由于未知原因,遙控功能從2003年起已經(jīng)取消。盡管同年政府部門安全檢查時要求整改,但罐區(qū)未實施整改。
3. 應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案沒有考慮大量泄漏和蒸氣云事故的情況。
4. 員工行動。罐區(qū)操作工盲目搶救其他受傷員工。在缺氧環(huán)境下沒有佩戴個人自給式呼吸器。
5. 消防水。罐區(qū)3個消防水池其中一個沒有投入使用,在此之前也沒有進行評估。
6. 風險評估。罐區(qū)風險評估沒有考慮由于大量泄漏導致的不可控蒸氣云爆炸的風險。
7. 保障程序。公司內(nèi)部審核時沒有提出上述缺陷的控制措施。
11人死亡,
45人受傷,
50萬人被迫撤離,
1、密封失效,導致泄漏。
在化工生產(chǎn)中,大多設(shè)備管線的壓力與溫度是影響其密封性的重要因素。
2、設(shè)備本質(zhì)缺陷,導致泄漏。
一方面,由于機械加工的結(jié)果,機械產(chǎn)品的表面必然存在各種缺陷和外形及尺寸偏差,在機械零件連接處不可避免的會產(chǎn)生間隙,工作介質(zhì)就會通過間隙而泄漏; 另一方面,腐蝕、裂紋、磨損、老化、外力破壞、設(shè)計不公道、制造質(zhì)量差、安裝不正確、工藝條件變化導致材料失效。
3、異常工況,導致泄漏。
一是在生產(chǎn)碰到緊急情況時,系統(tǒng)的溫度的急升與急降,使各部件產(chǎn)生膨脹不均,從而也會導致密封失效。 二是不按規(guī)定操縱,使設(shè)備超溫、超壓,導致設(shè)備本體發(fā)生物理性爆破,而發(fā)生泄漏。
4.人的因素,導致泄漏。
一是操縱職員素質(zhì)差,培訓不到位,職員對規(guī)章、制度、規(guī)程等不了解,操縱不平穩(wěn),甚至誤操縱。 二是思想麻痹,防范意識不強,違章操縱,心存僥幸,有章不循; 三是治理不到位,責任不明確,制度不健全,規(guī)程不具體; 四是責任心不強,設(shè)備不按要求保養(yǎng),巡檢走過場,發(fā)現(xiàn)題目不及時處理等。
泄漏治理的關(guān)鍵是要堅持預(yù)防為主,采取積極的預(yù)防措施,有計劃地對裝置進行防護、檢驗、改造和更新,變事后堵漏為事前預(yù)防,可以有效地減少泄漏的發(fā)生,減輕其危害。
1.把好本質(zhì)安全關(guān),從源頭上消除泄漏隱患
一是按規(guī)范設(shè)計。設(shè)計時要依據(jù)適當?shù)脑O(shè)計標準,根據(jù)工藝條件和貯存介質(zhì)的特性,正確選擇材料材質(zhì)、結(jié)構(gòu)、連接方式、密封裝置等,落實可靠的措施; 其次把好采購物資的質(zhì)量關(guān),按設(shè)計標準選用符合要求的材料,進廠前要做好質(zhì)量抽樣檢查,對代用材料,一定要由設(shè)計單位重核算,嚴禁使用低等級代替高等級材料; 三是控制好設(shè)備的現(xiàn)場制作、安裝過程質(zhì)量關(guān),選擇有資質(zhì)的施工單位按規(guī)范施工,加強施工過程的治理,出現(xiàn)缺陷立即整改,確保設(shè)備、管線的質(zhì)量符合要求;四是新管線、新設(shè)備投用前要嚴格按照規(guī)程做好耐壓試驗、氣壓試驗和探傷,嚴防有隱患的設(shè)施投進生產(chǎn)。
2.設(shè)備交付投用后,必須正確使用與維護。
一是要嚴格按規(guī)程操縱,不得超溫、超壓、超振動、超位移、超負荷生產(chǎn),控制正常生產(chǎn)的操縱條件,減少人為操縱所導致的泄漏事故。 二是嚴格執(zhí)行設(shè)備維護保養(yǎng)制度,認真做好潤滑、盤車、巡檢等工作,做到運轉(zhuǎn)設(shè)備振動不超標,密封點無漏氣、漏液。出現(xiàn)故障時,要及時發(fā)現(xiàn),及時按維護檢驗規(guī)程維修,及時消除缺陷,防止題目、故障及后果擴大。 三是加強治理。強化全員參與意識,樹立預(yù)防泄漏就即是進步經(jīng)濟效益的思想,完善各項治理制度和操縱規(guī)程;加強職產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓,進步員工操縱技能。
3.把好設(shè)備監(jiān)測關(guān),實現(xiàn)泄漏的超前預(yù)防
泄漏事故的發(fā)生往往跟生產(chǎn)設(shè)備狀況不良有直接的關(guān)系。利用有關(guān)儀器對生產(chǎn)裝置進行定期檢測和在線檢測,及時消除事故隱患,例如采用紅外熱像儀定期進行泄漏探測,及時精準的找到泄漏點,減少突發(fā)性泄漏事故的發(fā)生。
4.完善防護監(jiān)控設(shè)施,保障安全生產(chǎn)
設(shè)置齊全可靠的安全閥、呼吸閥、壓力表、液位計、爆破片、放空管等安全設(shè)施,當出現(xiàn)超高壓力等異常情況時,緊急排泄物料,防止忽然超壓對設(shè)備造成損害和設(shè)備爆炸的危險; 對密封面、閥門、疏水器、安全閥等部位采取適當?shù)姆雷o措施,防止雜質(zhì)和異物進進,損壞設(shè)施及設(shè)備,減少泄漏發(fā)生; 采用控制系統(tǒng)、電視監(jiān)視系統(tǒng)和報警系統(tǒng)等先進的信息技術(shù),使操縱職員在操縱室內(nèi)既能把握流量、壓力、溫度、液位等信息,又能清楚地實時觀察到裝置區(qū)的現(xiàn)場情況,并實現(xiàn)報警和自動控制; 對安全防護設(shè)施要進行維護,保證靈敏可靠。