▌2019年美國(guó)ITC罐區(qū)火災(zāi)事故（CSB初期調(diào)查報(bào)告-2019年10月30日發(fā)布）2019年3月17日上午10點(diǎn)左右，美國(guó)德克薩斯州休斯頓市15公里處的Deer Park港一家石化油庫(kù)發(fā)生火災(zāi)，該油庫(kù)隸屬于東京三井物產(chǎn)公司(Mitsui & Co.)旗下的洲際碼頭公司(Intercontinental Terminals Company，以下簡(jiǎn)稱ITC)。火災(zāi)起源于80-8號(hào)石腦油儲(chǔ)罐附近，ITC公司無法隔離和控制石腦油的泄漏，大火持續(xù)燃燒、加劇，并逐步波及罐區(qū)內(nèi)的其它罐體，大火于2019年3月20日上午被撲滅。事件沒有對(duì)ITC員工和救援人員造成任何傷害。▲ 圖1：2019年3月17日80-8號(hào)罐起火 (來源: ABC13 Houston)ITC是一家專門為石化行業(yè)服務(wù)的碼頭運(yùn)營(yíng)商和倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施。該公司成立于1972年2月24日，目前在德克薩斯州休斯頓附近擁有并運(yùn)營(yíng)兩個(gè)碼頭ITC Deer Park和ITC Pasadena。▲圖2：ITC Deer Park 碼頭終端 總體布置圖(來源: ITC)
ITC Deer Park碼頭設(shè)有鐵路和罐車通道、5個(gè)船舶碼頭、10個(gè)駁船碼頭，多條管道連接。該設(shè)施共有242個(gè)儲(chǔ)罐，總?cè)萘繛?,310萬桶（2,082,734m3）。儲(chǔ)罐的大小從8000桶(1,272m3)到16萬桶(25,438m3)不等，儲(chǔ)存石化液體和氣體、燃料油、船用加注燃料油和蒸餾物。根據(jù)該公司網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)，ITC Deer Park碼頭每年處理大約770艘船只、3700艘駁船、12,000輛鐵路油罐車和33,600輛公路槽罐車，總吞吐量約為每年1.44億桶(約2300萬m3)。
石腦油-丁烷混兌作業(yè)
80-8號(hào)儲(chǔ)罐是一個(gè)8萬桶（12719m3）的地面常壓儲(chǔ)罐，于1972年在ITC Deer Park碼頭投入使用。該罐租給了另一家公司用于石腦油儲(chǔ)存和石腦油-丁烷混兌作業(yè)。ITC使用外接管道和固定設(shè)備（管道歧管）將丁烷注入石腦油產(chǎn)品(圖3)，以增加燃料產(chǎn)品的辛烷值。
▲圖3：80-8號(hào)儲(chǔ)罐管道歧管.照片攝于2016年前.（來源：ITC)通過固定的注入系統(tǒng)，丁烷由槽罐車注入到80-8儲(chǔ)罐中。丁烷注入系統(tǒng)起始于罐區(qū)西南方向的罐車裝載架上，終止于80-8罐循環(huán)管線(管道歧管)的注入點(diǎn)。該控制系統(tǒng)設(shè)計(jì)存在缺陷：只有在80-8罐的泵處于開啟狀態(tài)確保介質(zhì)循環(huán)流動(dòng)的情況下，才可以啟動(dòng)丁烷注入作業(yè)。ITC操作人員可以通過按下罐車裝載架上的啟動(dòng)按鈕打開氣動(dòng)閥，開始丁烷卸料作業(yè)。丁烷從貨罐車上卸下，通過4英寸的管道，再由2英寸的管道進(jìn)入循環(huán)管路，與石腦油產(chǎn)品混合。為了便于石腦油和丁烷的混合(圖4)，泵在整個(gè)卸料過程中以及之后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)都處于開啟狀態(tài)。▲圖4：ITC丁烷混合系統(tǒng)簡(jiǎn)化示意圖。圖中的箭頭表示丁烷流動(dòng)方向和石腦油產(chǎn)品通過管道的循環(huán)80-8罐的輸送管道未配置緊急或遠(yuǎn)程操作隔離閥。如果泵或管道出現(xiàn)故障，這種隔離閥可以阻止不受控制的介質(zhì)泄漏。相反，為了隔離泵等設(shè)備，ITC操作員必須手動(dòng)關(guān)閉80-8儲(chǔ)罐通向泵的供應(yīng)閥和從泵返回到儲(chǔ)罐的回流閥。如果該設(shè)備附近發(fā)生重大泄漏或火災(zāi)，ITC操作員和應(yīng)急響應(yīng)人員都無法進(jìn)入該區(qū)域關(guān)閉這些需要手動(dòng)操作的閥門。2019年3月16日晚，按計(jì)劃有2輛丁烷罐車到80-8號(hào)罐卸料作業(yè)，分配到the First & Second 80's 罐區(qū)的區(qū)域操作員(操作員1)到達(dá)80-8號(hào)罐管道歧管處。操作人員1將管道歧管閥門對(duì)準(zhǔn)開啟或關(guān)閉位置，為泵的運(yùn)轉(zhuǎn)做好準(zhǔn)備。大約下午6點(diǎn)54分，確認(rèn)閥門位置正確后，操作員1啟動(dòng)了泵。該泵位于儲(chǔ)罐80-8管匯內(nèi)，必須手動(dòng)開啟或關(guān)閉。操作員1打開泵后，通知罐車裝載架上的操作員(操作員2)系統(tǒng)準(zhǔn)備就緒，可以開始卸丁烷了。在確認(rèn)泵正常運(yùn)行，儲(chǔ)罐已準(zhǔn)備好接收丁烷后，操作員2啟動(dòng)罐車裝載架上卸料程序，丁烷從罐車諸如到80-8儲(chǔ)罐，如圖4所示。第一輪丁烷輸送在晚上7點(diǎn)23分開始，并在晚上8點(diǎn)15分左右完成。大約170桶（27m3）丁烷輸送到80-8儲(chǔ)罐。第二批約193桶丁烷在晚上9點(diǎn)29分至10點(diǎn)29分之間卸貨。在完成這兩個(gè)丁烷的卸料后，泵繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)以保持介質(zhì)的流動(dòng)。ITC預(yù)計(jì)第二天會(huì)有船到港，計(jì)劃將80-8號(hào)罐的所有介質(zhì)轉(zhuǎn)移到船上。2019年3月17日上午，ITC的集散控制系統(tǒng)(DCS)數(shù)據(jù)顯示，監(jiān)測(cè)中泵的工作壓力和儲(chǔ)罐容積發(fā)生了一系列意外變化。這些波動(dòng)表明泵的循環(huán)系統(tǒng)中出現(xiàn)了機(jī)械問題。DCS數(shù)據(jù)顯示，上午7:25左右，泵出口壓力讀數(shù)開始緩慢上升;上午8點(diǎn)45分左右,泵的排出壓力讀數(shù)從80psi(3.83kpa)增加到84psi(4kpa)。與石腦油的意外泄漏一致的是大約從上午9:34開始，罐內(nèi)容量開始逐漸減少。大約在同一時(shí)間,泵的排放壓力讀數(shù)突然回落到80psi（3.83kpa）。上午9:45左右，DCS數(shù)據(jù)顯示,第二次排放壓力突然從80psi(3.83kpa)降至75psi（3.59kpa）,在此期間,記錄的罐容積繼續(xù)減少。上午9時(shí)34分至10時(shí)01分,DCS數(shù)據(jù)顯示,儲(chǔ)罐容量減少了約221桶（約35m3）。罐區(qū)沒有安裝固定的氣體探測(cè)系統(tǒng),當(dāng)石腦油從80-8號(hào)罐中泄漏時(shí)，罐內(nèi)液位和體積的降低沒有觸發(fā)ITC控制室的任何警報(bào)。因此,ITC人員在火災(zāi)爆發(fā)前并不知道石腦油的泄漏。大約上午10點(diǎn)，80-8儲(chǔ)罐管匯附近爆發(fā)了一場(chǎng)大火(圖5)。上午10點(diǎn)01分，控制系統(tǒng)事件日志顯示,泵已經(jīng)關(guān)閉,隨后80-8儲(chǔ)罐的設(shè)備與DCS失去了通信聯(lián)系。此后，沒有關(guān)于80-8號(hào)儲(chǔ)罐或泵的進(jìn)一步控制系統(tǒng)數(shù)據(jù)。▲圖5：80-8號(hào)儲(chǔ)罐管匯在事故后的情況。(來源:ITC)火災(zāi)爆發(fā)后幾分鐘內(nèi)，ITC緊急響應(yīng)小組(ERT)緊急出動(dòng)。ITC是Channel Industries Mutual Aid(CIMA)的成員之一，CIMA是一個(gè)非盈利組織，結(jié)合了大休斯頓都會(huì)區(qū)的煉油和石化行業(yè)的消防和其應(yīng)急響應(yīng)力量。由于是CIMA的成員，另外幾個(gè)CIMA組織成員的相鄰公司向ITC罐區(qū)火災(zāi)提供了緊急響應(yīng)資源，包括人員、消防設(shè)備和物資。
聯(lián)合指揮部隨之成立來監(jiān)督協(xié)調(diào)救援行動(dòng)，成員包括來自ITC、美國(guó)環(huán)境保護(hù)局(EPA)、德克薩斯州環(huán)境質(zhì)量委員會(huì)(TCEQ)和哈里斯縣消防局長(zhǎng)辦公室(HCFMO)的代表。來自其它聯(lián)邦、州和地方政府力量增援。
80-8儲(chǔ)罐位于the First & Second 80's 罐區(qū)的中心(圖6)，周圍是其它8萬桶（12919m3）儲(chǔ)罐。ITC公司無法控制石腦油泄漏，大火繼續(xù)肆虐并加劇。2019年3月17日晚，80-8號(hào)儲(chǔ)罐以西的一個(gè)相鄰儲(chǔ)罐完全卷入大火。救援人員繼續(xù)用水和泡沫試圖控制火勢(shì);然而，風(fēng)向的變化導(dǎo)致火勢(shì)繼續(xù)蔓延。
圖6：罐區(qū)平面圖。這張圖片顯示了ITC Deer Park的總體規(guī)劃，德州終端顯示了First & Second 80's 罐區(qū)的位置。(來源:ITC)。
2019年3月18日上午，都位于80-8號(hào)儲(chǔ)罐的西面的四個(gè)儲(chǔ)罐起火。此時(shí)，ITC聯(lián)系了第三方應(yīng)急響應(yīng)服務(wù)機(jī)構(gòu)（Williams Fire &Hazard Control）請(qǐng)求幫助滅火。當(dāng)天晚上，另外兩個(gè)儲(chǔ)罐也著火。救援人員繼續(xù)用水和滅火泡沫來控制火勢(shì)。
到2019年3月20日周三凌晨3點(diǎn)03分左右，ITC在CIMA和專業(yè)救援機(jī)構(gòu)的協(xié)助下，成功撲滅了此次大火(圖7)。
圖7:First & Second 80's 罐區(qū)場(chǎng)。圖為2019年3月19日星期二大火肆虐，2019年3月20日星期三完全熄滅。(來源:KHOU 11新聞)
CSB 調(diào)查計(jì)劃
CSB對(duì)該該事件的調(diào)查還在繼續(xù)：確定石腦油泄漏點(diǎn)和點(diǎn)火源、確定為什么在發(fā)生火災(zāi)之前沒有檢測(cè)到石腦油泄漏情況？為什么著火后沒有效地控制泄漏？
CSB亦會(huì)研究此次事故救援過程中出現(xiàn)的問題：為何花了77個(gè)小時(shí)才將大火撲滅？為此，CSB仍然需要收集額外的應(yīng)急響應(yīng)證據(jù)，包括各種事故指揮記錄、照片、視頻和無人機(jī)鏡頭。
在調(diào)查完全結(jié)束后，CSB將發(fā)表一份詳細(xì)的最終報(bào)告，其中將包括額外的信息、分析、結(jié)果和安全建議。我們會(huì)繼續(xù)跟進(jìn)CSB的后續(xù)完整調(diào)查。
▌2020年山東臨沂固邦環(huán)境科技分為倉(cāng)庫(kù)爆燃
2020年3月17日16時(shí)14分左右，山東省臨沂市臨沭縣山東固邦環(huán)境科技有限公司，其倉(cāng)庫(kù)（內(nèi)存約有22噸亞硝酸鈉和27噸氯酸鈉）突然發(fā)生爆燃，并引燃附近凈水劑生產(chǎn)廠房，無人員傷亡。臨沭縣生態(tài)環(huán)境分局對(duì)周邊環(huán)境空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)有毒有害物質(zhì)。
事故原因據(jù)初步分析，該公司倉(cāng)庫(kù)內(nèi)電氣線路老化著火，倉(cāng)庫(kù)內(nèi)存放的氯酸鈉、亞硝酸鈉遇熱后發(fā)生爆燃。
▌2012年廣州華南理工大學(xué)實(shí)驗(yàn)室爆炸
2012年3月17日上午9點(diǎn)多，華南理工大學(xué)大學(xué)城校區(qū)一名學(xué)生在生物催化實(shí)驗(yàn)室做實(shí)驗(yàn)引起火災(zāi)，實(shí)驗(yàn)室儀器突然發(fā)生爆炸，瞬間冒出巨大的濃煙所幸未造成人員傷亡。整棟樓彌漫著一股刺鼻的焦味，該氣體有毒。實(shí)驗(yàn)室窗上的玻璃基本完全破碎，門口、窗口的墻壁多處被燒黑，損害的程度比較嚴(yán)重。起火原因初步判斷為天氣潮濕引起。
▌2008年湖北隨州大地化工氨氣泄漏致3人中毒
2008年3月1７日凌晨４時(shí)左右，隨州市大地化工有限公司液氨貯罐區(qū)2號(hào)罐馳放氣管道連接法蘭墊片處發(fā)生氨氣泄漏，致使3人中毒，50人緊急疏散。
大地化工公司原為隨縣化肥廠（始建于1966年），2004年被收購(gòu)重組成立。該公司主要產(chǎn)品的生產(chǎn)能力為合成氨6萬噸/年，碳酸氫氨20萬噸/年；液氨罐區(qū)有2個(gè)貯罐（1、2號(hào)貯罐），容積各為100m3，設(shè)計(jì)壓力為1.6MPa。事故發(fā)生時(shí)，1號(hào)罐為空罐，2號(hào)罐內(nèi)貯存約40m3液氨，貯罐內(nèi)的馳放氣不定期送至氨回收系統(tǒng)回收。馳放氣系統(tǒng)正常工作壓力為0.5MPa。
3月16日下午，維修人員在對(duì)氨回收系統(tǒng)進(jìn)行常規(guī)檢修時(shí)，更換了2號(hào)貯罐馳放氣管道連接法蘭的石棉墊片；3月17日凌晨，氨回收和馳放氣系統(tǒng)相繼投入使用；投用半小時(shí)后約4時(shí)許，2號(hào)貯罐馳放氣管道連接法蘭處發(fā)生氨氣泄漏。3名操作人員未佩戴任何防護(hù)用具，就試圖關(guān)閉馳放氣控制閥，因現(xiàn)場(chǎng)氨氣濃度太大，未能成功，立即報(bào)警求援。消防人員和廠部救援人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后，進(jìn)行緊急救援處置。5時(shí)40分，馳放氣控制閥被關(guān)閉，成功消除漏點(diǎn)。
事故原因分析：1.液氨罐區(qū)2號(hào)罐馳放氣管道法蘭連接處在檢修、更換石棉墊時(shí)，未對(duì)角擰緊法蘭螺栓，造成石棉墊受力不均；2.更換后對(duì)馳放氣管道系統(tǒng)未進(jìn)行試壓試漏；3.未及時(shí)關(guān)閉馳放氣控制閥；4.送氨崗位操作人員缺乏基本的應(yīng)急救援知識(shí)，施救時(shí)未按要求佩戴防毒用具。
▌1993年山西化學(xué)廠農(nóng)藥車間爆炸
1993年3月17日中午山西化學(xué)廠農(nóng)藥車間滅多威工序脫溶崗位發(fā)生一起爆炸事故，大量氣體沖出脫溶釜發(fā)生著火爆炸，1000L搪瓷釜蓋上的一百多個(gè)釜卡斷裂，減速機(jī)飛出廠房，全部物料碳化，所幸未造成人員傷亡。
事故前一批在酰氯計(jì)量槽內(nèi)遺留大約30kg酰氯（液位計(jì)不能顯示），下一班不知情況，造成該批物料在合成時(shí)多加酰氯，使用了較多的堿中和產(chǎn)生的酸，從而造成加堿過量，滅多威肟分解。
▌1992年上海硫酸廠發(fā)生爆炸致4死17傷
1992年3月17日，上海硫酸廠五車間二甲基亞砜工段氧化器在開車過程中發(fā)生爆炸，事故造成4人死亡，1人重傷，16人輕傷。
該廠工藝操作規(guī)程規(guī)定，二甲基亞砜停止生產(chǎn)時(shí)，應(yīng)在停止通入二甲硫醚的同時(shí)，立即切斷氧化氮和氧氣。但工藝員和當(dāng)班操作者違反了這一規(guī)定。在停車時(shí)，將氧化氮和氧用量減半通入，而且在連續(xù)通入近20小時(shí)后，才開始通入二甲硫醚，使母液過量吸附氧化氮，導(dǎo)致爆炸事故的發(fā)生。
