2021年5月20日，廣東某發(fā)電有限責(zé)任公司在進(jìn)行2號主變C級檢修保護(hù)裝置定檢過程中發(fā)生一起工作人員走錯盤柜位置，誤解1號主變保護(hù)回路CT連接片，導(dǎo)致1號主變差動保護(hù)動作跳閘事件，現(xiàn)將事件情況報告如下。

一、事件發(fā)生的主要經(jīng)過

5月19日17時，保護(hù)班韓XX到運(yùn)行辦理“2號主變C級檢修保護(hù)裝置定檢”繼電保護(hù)工作票，工作負(fù)責(zé)人為韓XX、工作班成員為黃XX。17時25分，運(yùn)行操作人員完成工作票上運(yùn)行采取的安全措施，在工作票執(zhí)行人處簽名并與韓XX現(xiàn)場核對后交由韓XX繼續(xù)完成工作票上檢修采取的安全措施。因臨近下班，工作負(fù)責(zé)人決定第二天執(zhí)行工作票上檢修采取的安全措施。

5月20日8時30分，保護(hù)班召開班前會，對今天的2號主變C級檢修保護(hù)裝置定檢進(jìn)行交底。

5月20日8時56分，班前會結(jié)束后，韓XX安排黃XX與駱XX（實習(xí)生跟班實習(xí)）先到工作現(xiàn)場執(zhí)行2號主變C級檢修保護(hù)裝置定檢檢修采取的安全措施及現(xiàn)場安全措施完成情況報備工作。檢修采取的安全措施包括：斷開2號主變保護(hù)裝置Ⅰ柜、Ⅱ柜右側(cè)電壓、電流端子連接片，對非工作側(cè)端子進(jìn)行密封，解開相應(yīng)的線頭并用絕緣膠布包好；現(xiàn)場安全措施完成情況報備工作包括：現(xiàn)場的安全措施、工作票、風(fēng)險分析單、二次安全措施單等進(jìn)行拍照并上傳備案。韓XX在班組準(zhǔn)備好其他工器具后再下現(xiàn)場。

5月20日9時02分，黃XX到1號設(shè)備室按工作票檢修采取的安全措施要求解開2號主變保護(hù)Ⅰ柜電壓、電流端子連接片及右側(cè)端子1XD-6外部接線，對非工作側(cè)端子和已解開的線頭進(jìn)行密封后，準(zhǔn)備執(zhí)行2號主變保護(hù)Ⅱ柜的檢修安全措施，在此過程中，黃XX誤走到1號主變保護(hù)Ⅱ柜位置（盤柜位置示意圖見圖1），依次解開1號主變保護(hù)Ⅱ柜右側(cè)PT及CT端子連接片，當(dāng)解開CT端子1ID-1連接片時，黃XX聽到主變開關(guān)動作的聲音，立即停止工作，發(fā)現(xiàn)自己走錯盤柜位置，誤解了1號主變保護(hù)Ⅱ柜PT、CT連接片。

圖1：盤柜位置示意圖

5月20日9時07分36秒，監(jiān)控系統(tǒng)上位機(jī)報“1號主變保護(hù)IIPT、CT異常動作”信號。

9時09分06秒，監(jiān)控系統(tǒng)上位機(jī)報“1號機(jī)組主變保護(hù)II保護(hù)動作”信號，1號主變保護(hù)II柜 “差動保護(hù)動作”指示燈亮，保護(hù)動作跳1號主變變高2201開關(guān)、1號機(jī)組出口801開關(guān)、1號廠變811開關(guān)、1號地區(qū)變813開關(guān)。

二、事件原因分析

（一）直接原因

黃XX走錯盤柜位置，誤解1號主變保護(hù)II柜PT、CT連接片，導(dǎo)致1號主變差動保護(hù)動作跳閘，是造成本次事件的直接原因。

（二）間接原因

1.工作負(fù)責(zé)人違章指揮，工作班成員違章作業(yè)。工作負(fù)責(zé)人指揮工作人員先行進(jìn)入現(xiàn)場工作，違反公司《工作票管理標(biāo)準(zhǔn)》中5.8.7“檢修自理安全措施工作前由工作負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)布置、執(zhí)行”規(guī)定，屬于《安全生產(chǎn)反違章管理標(biāo)準(zhǔn)》違章行為附錄第一款16條“操作時監(jiān)護(hù)人不監(jiān)護(hù)，或與操作人一起操作，或脫離崗位去從事其他活動；”和第20條“工作負(fù)責(zé)人不到作業(yè)現(xiàn)場，或未組織開展‘三講一落實’”。工作成員在解線時，沒有認(rèn)真核對安全措施票電纜編號，且在沒有工作負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)和監(jiān)護(hù)的情況下工作，屬于《安全生產(chǎn)反違章管理標(biāo)準(zhǔn)》違章行為附錄第一款21條“檢修、試驗、調(diào)試前，不核對設(shè)備名稱、盤柜名稱、線路名稱與編號就盲目工作?！?/span>

2.運(yùn)行人員對工作票中運(yùn)行采取的安全措施執(zhí)行不到位、不規(guī)范。工作票上運(yùn)行采取的安全措施第15項為“在1號設(shè)備室2號主變保護(hù)I、II柜掛‘在此工作’標(biāo)示牌”，但現(xiàn)場僅在2號主變保護(hù)II柜側(cè)面掛“在此工作”和“設(shè)備檢修”標(biāo)示牌。

3.檢修設(shè)備與運(yùn)行設(shè)備未有效隔離和標(biāo)識。隔離和標(biāo)識沒有執(zhí)行公司《工作票管理標(biāo)準(zhǔn)》中5.16.5.5規(guī)定：在繼保間、自動裝置等二次設(shè)備盤柜上工作，應(yīng)在盤前、盤后工作地點(diǎn)兩側(cè)間隔設(shè)置安全圍欄，圍欄上懸掛“注意，設(shè)備運(yùn)行中！”標(biāo)示牌。

4.保護(hù)盤柜內(nèi)端子排牌號沒有使用雙編號，且并排的幾個保護(hù)柜端子排牌號一樣。

三、暴露問題

1.作業(yè)人員安全意識淡薄，出現(xiàn)嚴(yán)重違章行為。未認(rèn)真執(zhí)行發(fā)電公司《工作票管理標(biāo)準(zhǔn)》、《安全生產(chǎn)反違章管理標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定。

2.運(yùn)行人員防范風(fēng)險意識不強(qiáng)，規(guī)范操作意識較差。工作票要求在1號設(shè)備室2號主變保護(hù)I、II柜掛“在此工作”標(biāo)示牌，現(xiàn)場僅在2號主變保護(hù)II柜側(cè)面掛“在此工作”、“設(shè)備檢修”，沒有在2號主變保護(hù)I、II柜前后掛“在此工作”、“設(shè)備檢修”標(biāo)示牌。在“安全風(fēng)險交底”欄上沒有對鄰近帶電運(yùn)行設(shè)備進(jìn)行交底。

3.生產(chǎn)人員對不安全事件教訓(xùn)學(xué)習(xí)走過場，沒有深刻分析吸取近期發(fā)生的4號機(jī)組檢修后并網(wǎng)試驗時保護(hù)CT回路不完善跳機(jī)組開關(guān)的教訓(xùn)，沒有從根本上分析原因和采取杜絕類似事件的措施。

4.對中調(diào)繼保部組織開展的繼電保護(hù)精益化管理檢查整改要求重視不足。對所提出的“屏柜、箱體無雙重編號”、“電壓、電流端子排未標(biāo)示粘貼電流走向圖”沒有及時舉一反三進(jìn)行排查和落實整改。

四、防范措施

1.立即開展反違章專項整治工作，深入排查行為違章、裝置違章和管理違章，并加大對違章行為的監(jiān)督和考核。通過生產(chǎn)現(xiàn)場視頻監(jiān)控系統(tǒng)回放檢查工作人員現(xiàn)場違章情況，嚴(yán)肅查處違章行為。

2.立即對其他檢修工作中組織措施和技術(shù)措施的落實、設(shè)備雙編號進(jìn)行排查。完善盤柜內(nèi)設(shè)備、端子排雙編號；規(guī)范掛牌和隔離，在檢修盤柜前后掛牌，用明顯標(biāo)識和遮欄有效隔離工作區(qū)域與運(yùn)行設(shè)備，在工作地點(diǎn)附近正常運(yùn)行的盤柜前后懸掛“注意，設(shè)備運(yùn)行中！”標(biāo)示牌。

3.開展安全教育培訓(xùn)，提升作業(yè)人員素質(zhì)。開展“兩票”管理制度、安全規(guī)程和《防止人身傷亡事故十項重點(diǎn)要求》、反違章等專項培訓(xùn)、考試。

4.全面梳理《廣東電網(wǎng)直調(diào)電廠保護(hù)類現(xiàn)場作業(yè)安全管理要求》、《防止直調(diào)電廠繼電保護(hù)不正確動作的若干反事故措施（2013版）》等要求，對照排查并完善《繼電保護(hù)及安全自動裝置管理標(biāo)準(zhǔn)》，開展渉網(wǎng)安全專項培訓(xùn)，并將涉網(wǎng)安全檢查發(fā)現(xiàn)問題的整改納入安全生產(chǎn)管理系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤，實時檢查考核。