20xx年x月23日，黑龍江某發(fā)電廠（以下簡稱該發(fā)電廠）#5機(jī)組在鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)過程中，布袋除塵器區(qū)域積的煤粉自燃，造成大量布袋燒損。此次事件暴露出企業(yè)安全責(zé)任不落實(shí)、專業(yè)管理滑坡、運(yùn)行管理弱化等一系列問題，性質(zhì)嚴(yán)重?，F(xiàn)將調(diào)查處理情況通報(bào)如下：

一、基本情況

該發(fā)電廠#5機(jī)組（200MW)鍋爐為超高壓一次中間再熱自循環(huán)汽包鍋爐，型號(hào)為HG-670/140-HM12型。鍋爐配有六套直吹式制粉系統(tǒng)分別對(duì)應(yīng)爐瞠一角，六角布置切圓燃燒，毎角有3層煤粉燃燒器，在#2、#5角各安裝1套微油點(diǎn)火裝置，其中3套安裝在煤粉燃燒器中，1套安裝在高溫爐煙管道中。下層與中層煤粉燃燒器之間，安裝一層大油槍共6 只，編號(hào)為#1至#6。

鍋爐除塵器原設(shè)計(jì)為靜電除塵器，由四個(gè)電場(chǎng)組成。2016年隨#5爐脫硝改造，將靜電除塵器改為電袋復(fù)合式除塵器，保留三個(gè)電場(chǎng)，將第四電場(chǎng)改為布袋除塵器，型號(hào)為 RDW/KFH/FLRJ238-1b型，布袋為外濾式、煙氣水平進(jìn)出、臥式布置。布袋區(qū)域分為甲一、甲二、乙一、乙二4個(gè)煙氣通道， 毎個(gè)煙氣通道有4個(gè)布袋倉室，共有12200個(gè)布袋。布袋工作溫度≤260°C,瞬間允許溫度280°C。

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7月23日，#5機(jī)組按調(diào)令啟動(dòng)，機(jī)組并網(wǎng)前，進(jìn)行鍋爐主汽和再熱汽安全門定砣試驗(yàn)。

當(dāng)班（前夜班）集控運(yùn)行為發(fā)電運(yùn)行一值，電除塵器運(yùn)行為除灰車間運(yùn)行一班。

鍋爐尾部煙道熱力系統(tǒng)連接示意圖見圖一，布袋燒損情況代表性圖片見圖二、圖三、圖四。

圖一 #5煙道鍋爐尾部煙道熱力系統(tǒng)連接示意圖 

圖二 布袋燒損情況：甲一通道

圖三 布袋燒損情況：乙一通道

圖四 布袋燒損情況：已拆除燒損的布袋

二、事件經(jīng)過

7月23日7時(shí)35分，#5機(jī)組按調(diào)令啟動(dòng)，投入#6大油槍鍋爐點(diǎn)火（#2至#5大油槍均因故障不能投入），11時(shí)30分，投入#1大油槍。11時(shí)48分，投入#2微油裝置及#2制粉系統(tǒng)，13 時(shí)14分，投入#5微油裝置及#5制粉系統(tǒng)，由于鍋爐燃燒良好，于14時(shí)38分、57分，相繼停止#1、#6大油槍運(yùn)行，鍋爐繼升溫升壓。

15時(shí)55分，開始進(jìn)行鍋爐主汽和再熱汽安全門定砣試驗(yàn)， 至17時(shí)45分，完成了四個(gè)再熱汽安全門和#1主汽安全門的定砣試驗(yàn)（還有3個(gè)主汽安全門定砣試驗(yàn)未進(jìn)行）。之后，由于發(fā)現(xiàn)飛灰可燃質(zhì)增多，運(yùn)行人員進(jìn)行燃燒調(diào)整，終止了安全門定砣試驗(yàn)。因飛灰可燃質(zhì)增多，分別于15時(shí)22分、19時(shí)21分，相繼投入#1、#6大油槍運(yùn)行。

20時(shí)04分，電除塵器運(yùn)行值班員郝某某就地巡檢（7月15日至當(dāng)日，除塵器控制室#5爐電袋除塵器監(jiān)控電腦損壞，不能實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)方監(jiān)控，值班人員毎小時(shí)就地巡檢一次），發(fā)現(xiàn)#5布袋塵器控制屏顯示的布袋除塵器出口甲側(cè)第二通道煙氣溫度為 299°C,立即向本班班長紀(jì)某匯報(bào)，紀(jì)某隨即帶領(lǐng)值班員打開布袋除塵器人孔門進(jìn)行降溫。20時(shí)20分，紀(jì)某將布袋除塵器出口煙氣溫度高情況向除灰車間副主任張某某 (當(dāng)晚值班）匯報(bào)，20時(shí) 55分，張某某向當(dāng)班值長孫某某匯報(bào)。此時(shí)工況，#2微油裝置及制粉系統(tǒng)運(yùn)行，未加煤粉，#1、#6大油槍運(yùn)行，甲、乙送風(fēng)機(jī) 和甲、乙引風(fēng)機(jī)運(yùn)行，主汽壓力9.54MPa,甲側(cè)主汽溫度315℃?zhèn)戎髌麥囟?18°C,甲側(cè)排煙溫度151°C,乙側(cè)排煙溫度 115°C。

當(dāng)班值長孫某某接到除塵車間副主任張某某關(guān)于布袋除塵器出口煙氣溫度高的情況匯報(bào)，立即安排#5機(jī)組集控運(yùn)行鍋爐主操作員查看電除塵器及低溫省煤器各點(diǎn)煙氣溫度（從趦勢(shì)記錄看， 20時(shí)00分到20時(shí)23分，低溫省煤器出口溫度由144. 28°C升至287. 99°C),集控運(yùn)行人員隨即進(jìn)行檢查處置，至21時(shí)46 分，鍋爐熄火。

經(jīng)檢查，甲一、甲二、乙一、乙二4個(gè)煙氣通道布袋倉室均有布袋損壞。其中，甲一通道1000條布袋塌陷、變形，甲二通道600條布袋塌陷、變形，乙一通道600條布袋變形，乙二通道200條布袋變形，共計(jì)損壞布袋2400條，直接經(jīng)濟(jì)損失約92. 4萬元。除布袋外，鍋爐尾部煙道其他設(shè)備未見損壞。

目前，#5爐布袋除塵器正在檢修恢復(fù)之中，預(yù)計(jì)至8月30日修復(fù)完畢。

三、事件原因

(一）直接原因

1. 鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)及低負(fù)荷運(yùn)行時(shí)段，投入微油裝置，長期以來，微油裝置運(yùn)行時(shí)，均存在煤粉燃盡不充分情況。此次鍋爐點(diǎn)火啟動(dòng)及安全門定砣期間，鍋爐低負(fù)荷運(yùn)行，依然存在煤粉未充分燃盡問題，隨著鍋爐長時(shí)間（近13個(gè)小時(shí)）低負(fù)荷運(yùn)行，大量未燃盡的煤粉由鍋爐煙風(fēng)系統(tǒng)吹至布袋除塵器，導(dǎo)致煤粉自燃布袋燒損。

2. 運(yùn)行監(jiān)調(diào)處置不當(dāng)。一是除塵器控制室#5爐除塵器監(jiān)控電腦損壞，值班人員不能實(shí)時(shí)監(jiān)控除塵器布袋區(qū)域溫度變化情況。二是運(yùn)行人員未認(rèn)識(shí)到鍋爐尾部再燃燒的風(fēng)險(xiǎn)。鍋爐低負(fù)荷運(yùn)行微油裝置投入時(shí)，已發(fā)現(xiàn)存在煤粉未充分燃盡問題，但對(duì)鍋爐尾部沿程設(shè)備運(yùn)行情況監(jiān)視不夠，集控運(yùn)行人員長時(shí)間未查看電除塵器后煙氣溫度變化情況，值長不掌握鍋爐尾部沿程設(shè)備運(yùn)行狀況。三是外圍值班員信息匯報(bào)不及時(shí)，20時(shí)04 分，除塵器運(yùn)行值班員發(fā)現(xiàn)布袋除塵器出口煙氣溫度異常升高，直至20時(shí)55分，間隔51分鐘才逷級(jí)匯報(bào)到當(dāng)班值長。

(二）管理原因

1. 運(yùn)行管理體系存在漏洞。一是當(dāng)班值長不能全面掌控外圍設(shè)備及運(yùn)行人員情況，當(dāng)班期間，只負(fù)責(zé)運(yùn)行集控人員的指揮與調(diào)度，不利于對(duì)機(jī)組運(yùn)行的統(tǒng)一決策指揮。二是外圍設(shè)備運(yùn)行未納入集控運(yùn)行統(tǒng)一管理。電除塵運(yùn)行值班人員隸屬于除塵車間，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，逐級(jí)通過除塵車間負(fù)責(zé)人向集控運(yùn)行值長進(jìn)行匯報(bào)，影響安全生產(chǎn)信息傳遞，不利于集控運(yùn)行人員對(duì)機(jī)組安全運(yùn)行的統(tǒng)一掌控。

2. 專業(yè)管理不到位，對(duì)運(yùn)行設(shè)備存在的問題不重視，不能及時(shí)研究與整改。一是專業(yè)人員不掌握微油裝置可點(diǎn)燃煤粉量。存在微油裝置超出力運(yùn)行現(xiàn)象，導(dǎo)致微油裝置投入時(shí)，長期存在煤粉不能充分燃盡問題，此問題未受到專業(yè)人員重視，并認(rèn)真研究整改措施。二是廠級(jí)專業(yè)管理人員對(duì)設(shè)備缺陷不重視。

自7月15日起至布袋燒損當(dāng)日，除塵器控制室#5爐除塵器運(yùn)行監(jiān)控電腦損壞，長達(dá)8天時(shí)間，廠級(jí)專業(yè)管理人員均不知曉，此缺陷未得到消除，影響鍋爐啟動(dòng)過程中對(duì)除塵器的實(shí)時(shí)監(jiān)控。三是7月23日，鍋爐點(diǎn)火時(shí)，6只大油槍中，有4只因故障不能投入，影響鍋爐燃燒調(diào)整。

3.有關(guān)反事故措施和規(guī)程要求不落實(shí)。鍋爐低負(fù)荷運(yùn)行期間，未按反措要求注意檢查分析鍋爐燃燒情況和鍋爐沿程煙氣溫度、阻力變化情況；未進(jìn)行煤粉取樣，并化驗(yàn)煤粉細(xì)度R90和煤粉顆粒均勻程度指標(biāo)，以保證入爐煤質(zhì)；未按運(yùn)行規(guī)程要求在此次鍋爐啟動(dòng)前進(jìn)行布袋除塵器濾袋的預(yù)噴涂工作。

四、暴露問題

(一）安全履職不到位。生產(chǎn)系統(tǒng)有關(guān)負(fù)責(zé)人及管理沒有認(rèn)真履行對(duì)安全工作的督促檢查職責(zé)。鍋爐微油點(diǎn)火啟動(dòng)方案不完善，缺少組織措施和有關(guān)安全防范措施，方案的編寫、審批人員均未認(rèn)真把關(guān)。從生產(chǎn)副總到生技部門主任、專業(yè)，直至發(fā)電運(yùn)行車間主任、當(dāng)班值長、專業(yè)專工，均未按規(guī)定督促檢查反措落實(shí)、規(guī)程執(zhí)行等工作。尤其當(dāng)班值長、發(fā)電運(yùn)行車間主任、當(dāng)班單元長等，均未按規(guī)定巡視檢查設(shè)備，不掌握機(jī)組整體安全運(yùn)行情況。存在明顯的到崗不到位問題。

(二） “零非停”工作落實(shí)有差距。企業(yè)對(duì)“零非停”認(rèn)識(shí)不高，沒有將公司“零非停”方案落實(shí)到行動(dòng)上，在運(yùn)行管理、反措落實(shí)、缺陷管理、隱患排查等方面安全責(zé)任與專業(yè)管理責(zé)任不落實(shí)，許多工作失去監(jiān)管，存在隨意性。有關(guān)負(fù)責(zé)人和專業(yè)管理人員不能認(rèn)真對(duì)待和有效解決影響機(jī)組安全穩(wěn)定運(yùn)行問題。

(三）專業(yè)管理滑坡。反措落實(shí)工作未引起足夠重關(guān)負(fù)責(zé)人及專業(yè)管理人員均不掌握上級(jí)反措要求。生技部門針對(duì)鍋爐脫硫脫硝、超低排放改造后，鍋爐尾部煙道沿程設(shè)變化情況，認(rèn)真組織修訂運(yùn)行操作規(guī)程和有關(guān)反事故措施，前在用的2017版運(yùn)行規(guī)程，存在許多工藝設(shè)備投入條件和運(yùn)操作指導(dǎo)不足等方面的問題。設(shè)備缺陷管理弱化，各級(jí)不能真分析整改設(shè)備缺陷與問題，缺陷閉環(huán)管理責(zé)任不落實(shí)。

(四）運(yùn)行管理弱化。總工、運(yùn)總和生技部門疏于車間的專業(yè)管理，當(dāng)班值長不掌控外圍設(shè)備及運(yùn)行人員情況鍋爐點(diǎn)火前不重視大油槍和微油裝置的檢查試驗(yàn)工作，集控行人員不認(rèn)真監(jiān)視與掌握外圍設(shè)備安全運(yùn)行狀況與參數(shù)，以外圍系統(tǒng)值班員發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，在運(yùn)行體系內(nèi)溝通不暢等，表企業(yè)運(yùn)行體系存在突出的管理問題。

(五）未認(rèn)真吸類似事件教訓(xùn)。2016年3月25日，#4在點(diǎn)火啟動(dòng)過程中，發(fā)生布袋除塵器燒損；7月13日，#5機(jī)組在點(diǎn)火啟動(dòng)過程中發(fā)生鍋爐爆燃，7月23日，該機(jī)組在點(diǎn)火啟 動(dòng)過程中又發(fā)生尾部設(shè)備燒損，這是同類性質(zhì)不同部位的事以上情況表明，企業(yè)未認(rèn)真吸取同類事件教訓(xùn)，未認(rèn)真分析件原因，尤其沒有深入分析管理原因，并切實(shí)落實(shí)防范措施。

五、處罰決定

(一）事件定性

根據(jù)集團(tuán)《集團(tuán)公司電力生產(chǎn)事故調(diào)查規(guī)程（年版）》，該發(fā)電廠此次布袋除塵器燒損構(gòu)成內(nèi)部統(tǒng)計(jì)事故。

 (二）對(duì)企業(yè)處罰

鑒于#5機(jī)組鍋爐爆燃與布袋除塵器燒損相繼發(fā)生，性質(zhì)嚴(yán)從嚴(yán)處罰如下：

1. 中斷該發(fā)電廠安全生產(chǎn)記錄。

2. 對(duì)該發(fā)電廠處罰20萬元（不含領(lǐng)導(dǎo)人員薪酬）。

(三）對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處罰

1. 孫某某，當(dāng)班值長，忽視本崗位安全職責(zé)，運(yùn)行指位，對(duì)機(jī)組整體安全運(yùn)行情況預(yù)判不足，處置不當(dāng)。負(fù)直接領(lǐng)責(zé)任，給予記過處分，扣罰6個(gè)月獎(jiǎng)金。

2. 趙某某，發(fā)電分廠鍋爐專工，安全履職不力，技術(shù)位，負(fù)主要管理責(zé)任，給予記過處分，扣罰6個(gè)月獎(jiǎng)金

3. 牛某某，發(fā)電分廠副廠長，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，查安全工作不到位，負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè) 月獎(jiǎng)金。

4.連某某，發(fā)電分廠廠長，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督促檢安全工作不到位，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

5. 趙某某，發(fā)電分廠書記，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督安全工作不到位，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)，扣罰1個(gè)月獎(jiǎng)金

6. 李某某，除灰車間主任，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督安全工作不到位，對(duì)管轄范圍內(nèi)的運(yùn)行管理、缺陷管理等工作察失管，負(fù)有管理責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

7. 劉某某，鍋爐車間副主任，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督查安全工作不到位，組織消缺工作不及時(shí)，負(fù)有管理責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)，扣罰1個(gè)月獎(jiǎng)金。

8. 榮某，熱工車間副主任，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督促查安全工作不到位，組織消缺工作不及時(shí)，負(fù)有管理責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)，扣罰1個(gè)月獎(jiǎng)金。

9. 張某某，生產(chǎn)技術(shù)部鍋爐專工，未認(rèn)真履行安全職責(zé)業(yè)管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任，給予記過處分，扣罰6個(gè)月獎(jiǎng)金。

10. 魏某，生產(chǎn)技術(shù)部副主任，主管運(yùn)行工作，未認(rèn)真行安全職責(zé)，運(yùn)行管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

11. 尹某某，生產(chǎn)技術(shù)部副主任，主管檢修工作，未認(rèn)行安全職責(zé)，檢修管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

12. 苗某某，生產(chǎn)技術(shù)部主任，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

13. 梁某某，安全環(huán)保部主任，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，監(jiān)督不到位，負(fù)有管理責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

11.譚某，檢修副總，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，檢修管理不到位，負(fù)有管理責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

15.竇某某，運(yùn)行副總，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，運(yùn)行管理不 到位，負(fù)有管理責(zé)任，給予警告處分，扣罰3個(gè)月獎(jiǎng)金。

16. 邵某某，副廠長，主抓生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行安負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予記過處分。

17. 劉某某，廠長，為企業(yè)安全生產(chǎn)第一人責(zé)任，安不到位，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予警告處分。

18. 畢某某，黨委書記，安全履職不到位，按照黨政負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予通報(bào)批評(píng)。

對(duì)該發(fā)電廠廠長、黨委書記、生產(chǎn)廠長進(jìn)行行政處分的同按規(guī)定給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，在年終考核時(shí)予以兌現(xiàn)。

(四）責(zé)令該發(fā)電廠從嚴(yán)進(jìn)行內(nèi)部調(diào)查分析，對(duì)本通報(bào)未罰到的其他責(zé)任人員，按照有關(guān)規(guī)定從嚴(yán)處罰。處罰結(jié)果報(bào)公安全環(huán)保部備案。

六、有關(guān)要求

(一）認(rèn)真落實(shí)“零非?！惫ぷ饕?。截止7月份，公司系統(tǒng)發(fā)生4起內(nèi)部統(tǒng)計(jì)事故和11臺(tái)次機(jī)組非停，均存在管理責(zé)任，有的管理責(zé)任非常突出，應(yīng)引起高度重視。企業(yè)要強(qiáng)化生產(chǎn)指揮系統(tǒng)能力建設(shè)，建立學(xué)習(xí)機(jī)制，深入學(xué)習(xí)掌握有關(guān)管理與專業(yè)技術(shù)。牢固樹立“零非?！崩砟?，堅(jiān)持問題導(dǎo)向，完善降非停工作機(jī)制，有關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)重要的安全生產(chǎn)工作方案或措施要親自組織討論、制定，認(rèn)真把關(guān)審批，嚴(yán)格督促實(shí)施。狠抓管理責(zé)任落實(shí)，突出整改專業(yè)管理和運(yùn)行管理問題，切實(shí)把降非停各項(xiàng)工作落到實(shí)處，著力提升機(jī)組安全穩(wěn)定運(yùn)行能力。(二）深入落實(shí)各項(xiàng)反事故措施。各級(jí)專業(yè)技術(shù)人員要切實(shí)履行職責(zé)，以落實(shí)“二十五項(xiàng)反措”為抓手，全面抓好上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)反事故措施落實(shí)工作。安監(jiān)部門加強(qiáng)對(duì)反措落實(shí)工作的監(jiān)督，嚴(yán)格考核反措落實(shí)工作中履職不力的管理人員，切實(shí)把各項(xiàng)反措落實(shí)到崗位，落實(shí)到日常管理、定期工作和專項(xiàng)工作之中，提升反措落實(shí)工作水平。

 (三）強(qiáng)化到位工作機(jī)制。企業(yè)要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，進(jìn)一步細(xì)化完善到位工作機(jī)制，突出整治履職盡責(zé)不力問題。有關(guān)負(fù)責(zé)人及管理人員要嚴(yán)格按照重大作業(yè)重點(diǎn)部位到位要求，到崗到位、履職盡責(zé)，按照管轄分工和業(yè)務(wù)范圍，認(rèn)真履行對(duì)安全工作的督促檢查職責(zé)，切實(shí)發(fā)揮好到位作用。

(四）加強(qiáng)專業(yè)管理和運(yùn)行管理。認(rèn)真落實(shí)生技部門對(duì)運(yùn)行車間的專業(yè)管理責(zé)任，尤其要加強(qiáng)運(yùn)行規(guī)程、運(yùn)行三制等專業(yè)管理工作。生技部門認(rèn)真梳理近年來機(jī)組設(shè)備系統(tǒng)的變化、異動(dòng)情況和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、上級(jí)要求的變化情況，有針對(duì)性組織修訂完善各類運(yùn)行規(guī)程，并嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行。嚴(yán)格設(shè)備缺陷管理，認(rèn)真將外圍設(shè)備缺陷納入缺陷管理系統(tǒng)，落實(shí)缺陷閉環(huán)管理責(zé)任，突出做好缺陷分析工作，及時(shí)整改消除影響主輔設(shè)備安全運(yùn)行的缺陷。

(五）嚴(yán)格落實(shí)“四不放過”原則。按照“四不放過”原 則，認(rèn)真調(diào)查處理毎一起不安全事件，突出查找分析管理原因， 深入整改管理問題。深刻吸取事件教訓(xùn)，制定出切實(shí)可行的防范措施，并落實(shí)到位，切實(shí)做到防范措施未落實(shí)不放過，杜絕同類性質(zhì)的不安全事件重復(fù)發(fā)生。企業(yè)要高度重視安全信息報(bào)送工作，有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)真把關(guān)，切實(shí)提高信息報(bào)送質(zhì)。