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神華準格爾能源有限責任公司黑岱溝露天煤礦 “5·9”瞞報臺階落石事故調查報告

2020 年 5 月 9 日凌晨 1 時左右,神華準格爾能源有限責任 公司黑岱溝露天煤礦(以下簡稱“黑岱溝煤礦”)采場 1120 平盤 (距采場北幫約 400 米處)發(fā)生一起臺階落石生產安全事故,造 成 1 人死亡,事故直接經(jīng)濟損失 243.8 萬元。 

     事故發(fā)生后,宏大項目部未按規(guī)定向黑岱溝煤礦、當?shù)厝嗣?政府相關部門及煤礦安全監(jiān)察機構報告,隱瞞了事故。2020 年 6 月 30 日,內蒙古煤礦安全監(jiān)察局鄂爾多斯監(jiān)察分局(以下簡稱 “分局”)收到關于黑岱溝煤礦的生產安全事故舉報信,舉報信 稱 2020 年 5 月 9 日凌晨黑岱溝煤礦發(fā)生一起一人死亡生產安全 事故。7 月 7 日,分局依據(jù)原國家安全監(jiān)管總局《生產經(jīng)營單位 瞞報謊報事故行為查處辦法》和內蒙古煤礦安全監(jiān)察局《煤礦生 產安全事故舉報案件核查處理辦法》有關規(guī)定,指派人員會同鄂 爾多斯市能源局、公安局開展事故核查工作。核查期間,分局在 7 月 8 日收到內蒙古煤礦安全監(jiān)察局批辦的黑岱溝煤礦生產安全 事故舉報,舉報內容同上,核查組將舉報合并核查。通過核查, 證實舉報情況屬實。7 月 13 日,分局依據(jù)《中華人民共和國安 全生產法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產安全事故報告和調查處理 條例》等規(guī)定,組織鄂爾多斯市監(jiān)察委員會、總工會,鄂爾多斯市能源局、公安局、應急管理局等部門成立事故調查組,展開事 故調查工作。 

    事故調查組調查詢問相關人員 23 人,制作調查取證筆錄 26 份,收集各種材料 95 份。通過外圍走訪、查閱資料、調查取證 和綜合分析,查明了事故發(fā)生經(jīng)過、人員傷亡、直接經(jīng)濟損失和 事故瞞報過程,認定了事故性質、類型,對事故原因、責任進行 了分析,提出了對責任單位、責任人員的處理意見,并針對事故 原因提出了防范措施和整改建議。現(xiàn)將調查結果報告如下: 

一、事故單位基本情況 (一)黑岱溝煤礦概況 

1.黑岱溝煤礦基本情況 

黑岱溝煤礦位于鄂爾多斯市準格爾旗薛家灣鎮(zhèn),隸屬于神華 準格爾能源有限責任公司,為國有重點煤礦,采用露天開采,井 田面積 50.33 平方公里,可采原煤儲量 14.13 億噸,核定生產能 力 3400 萬噸/年。煤礦采用公路運輸開拓,剝離采用單斗-卡車 間斷工藝和拋擲爆破-吊斗鏟倒堆工藝,采煤采用單斗電鏟-自卸 卡車-破碎站-膠帶輸送機半連續(xù)工藝,排土工藝為邊緣排土。井田范圍內可采煤層共 3 層,為 5#煤、6#煤及 9#煤,主采 煤層為 6#煤,開采標高 1264m 至 940m?,F(xiàn)開采 6#煤,煤層平均 厚度 30 米。事故發(fā)生前,煤礦營業(yè)執(zhí)照、采礦許可證、安全生產許可證 及主要負責人安全生產知識和管理能力考核合格證齊全有效。 

2.黑岱溝煤礦生產組織方式 

黑岱溝煤礦采用自營和外委承包兩種生產組織方式。黑岱溝 煤礦自營隊伍負責采場 1105 標高以下臺階作業(yè),配有吊斗鏟 1 臺、電鏟 16 臺、前裝機 3 臺、電動輪自卸卡車 92 臺、鉆機 12 臺、推土機 41 臺及其他工程設備和供電設備 236 臺。黑岱溝煤礦外委承包區(qū)域目前劃分為四個標段,由四家施工 隊承包,在 1105 標高以上臺階作業(yè),主要承攬土石方剝離工作。一標段為中國核工業(yè)華興建設有限公司,二標段為中國有色金屬 工業(yè)第六冶金建設有限公司,三標段為新蒲建設集團有限公司, 四標段為宏大爆破有限公司。黑岱溝煤礦將外委施工隊伍納入了 煤礦統(tǒng)一管理。 

3.黑岱溝煤礦安全管理機構情況 

黑岱溝煤礦下設 10 個職能部室,6 個基層生產科隊,現(xiàn)有 職工 1414 人。煤礦成立了安全管理機構,配有站長 1 名、副站 長 2 名、主任工程師 1 名及成員 11 名。同時設有外委剝離生產 管理作業(yè)隊,下設安全管理組、生產技術組、環(huán)保督察組及綜合 服務組。


(二)宏大爆破有限公司及宏大項目部概況 

宏大爆破有限公司是國有企業(yè)廣東宏大爆破股份有限公司 全資子公司,具備礦山總承包及爆破作業(yè)單位許可(營業(yè)性)一 級資質。2018 年 7 月 5 日與準能公司簽訂了《神華準能集團 2018-2020 年度外委剝離工程黑岱溝露天煤礦第四標段合同》, 承包黑岱溝煤礦第四標段土石方剝離工程,工程內容主要為穿 孔、爆破、挖運、排棄、運輸?shù)缆返男拗c維護、灑水降塵及其 他零星工程。宏大項目部配置了項目經(jīng)理、生產副經(jīng)理、常務副經(jīng)理(負 責安全)、總工程師,設有安全環(huán)保部、技術質量部、生產調度 室、鉆爆大隊、設備隊等職能部門,有 A 隊、B 隊、C 隊、D 隊 及 E 隊五個施工隊。項目部配有 5 名安全員,每班 1 名安全員進 行現(xiàn)場檢查巡查,共配有挖掘機 38 臺,自卸車 298 輛。 

(三)事故前煤礦生產及事故地點情況 

煤礦采場劃分為三個條區(qū),事故前在二條區(qū)生產作業(yè),工作 線平均長度 2300 米,由西北向東南方向推進。事故發(fā)生在 1120 平盤,該平盤最小工作平盤寬度 93 米。1120 剝離臺階(水平標 高為 1120 米至 1135 米)設計高度 15 米,設計坡面角 65 度,巖 石類別為砂質泥巖和粗粒砂巖,普氏硬度系數(shù)最大為 2.88,于 2020 年 5 月 3 日實施了多排深孔微差松動爆破。 

(四)事故車輛基本情況 事故自卸車型號為陜汽德龍,規(guī)格型號為 SX3255DT384,礦 內編號為 Z36-391 號,出廠日期為 2018 年 12 月 30 日,2019 年 4 月 17 日進場作業(yè)。2019 年 12 月 12 日進行了設備檢測,檢測 項目均合格。(五)事故發(fā)生前政府部門管理情況 黑岱溝煤礦安全監(jiān)管工作由鄂爾多斯市能源局承擔,鄂爾多斯市能源局下設綜合執(zhí)法局,綜合執(zhí)法局第四大隊負責黑岱溝煤 礦的安全監(jiān)管工作。 

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過 

(一)事故發(fā)生及救援經(jīng)過 

2020 年 5 月 8 日 19:30 夜班,宏大項目部 D 隊當班隊長李 鋒組織召開班前會,布置安排了當班任務。約 21:20 分受短時降 雨影響,現(xiàn)場暫停作業(yè)。約 22:00 雨停后各隊陸續(xù)恢復作業(yè),D 隊于 5 月 9 日凌晨 1 時左右恢復作業(yè)。因 1120 北部剝離臺階有 傘巖、浮石未清理干凈,在此作業(yè)的 36#挖掘機司機魯海超在挖 掘機右側(以下均指面對臺階時方向)用一鏟斗土石方做了擋墻, 欲將雙向進車裝車改為單向進車裝車。在魯海超給其他自卸車裝 車時,張三為駕駛 Z36-391 號自卸車越過擋墻進入 36#挖掘機右 側,將自卸車??吭?1120 剝離臺階坡底,車頭背離臺階偏向右 側。在等待裝車過程中,1120 剝離臺階滑落石塊砸中自卸車駕 駛室,造成自卸車駕駛室變形,導致車內張三為受傷。36#挖掘機司機魯海超發(fā)現(xiàn) Z36-391 號自卸車被砸后,通過 對講機向李鋒報告,李鋒隨即趕到事發(fā)地點進行處置救援,同時 將事故情況向 D 隊施工隊長范紅果報告。范紅果撥打了 120 急救 電話。李鋒與 D 隊陳真友、李悅忠、陳凡偉共同將張三為從自卸 車中抬出放到陳真友駕駛的皮卡車后座上并送往醫(yī)院。在途中遇 到了準格爾旗中心醫(yī)院救護車,便將張三為轉移至救護車送往醫(yī) 院救治。陳真友和李悅忠兩人一同前往醫(yī)院。5 月 9 日凌晨 2 時55 分,張三為經(jīng)搶救無效死亡。2020 年 5 月 10 日,D 隊與張三為家屬達成了一次性賠償協(xié) 議,并處理了善后事宜。 

(二)事故瞞報過程 

事故發(fā)生后,D 隊當班隊長李鋒向 D 隊施工隊長范紅果報告 了事故。范紅果在接到事故報告后于 5 月 10 日下午向宏大項目 部常務副經(jīng)理于泰鵬報告了事故于泰鵬在接到事故報告后未向 黑岱溝煤礦、地方政府有關部門及煤礦安全監(jiān)察機構報告,瞞報 了事故。

三、事故原因及性質

(一)直接原因 

事故直接原因為 Z36-391 號自卸車司機張三為在雨后進行 作業(yè)時,安全防范意識差,駕駛自卸車越過 36#挖掘機右側擋墻, 進入傘巖、浮石未清理徹底的爆堆附近,在臺階坡底等待裝車時 被 1120 臺階滑落石塊砸中自卸車并致死。 

(二)間接原因 

1.黑岱溝煤礦、宏大項目部對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育培訓不 到位,作業(yè)人員安全意識淡薄,對現(xiàn)場安全隱患認識不足,自保 互保能力差。 

2.作業(yè)現(xiàn)場隱患排查治理不徹底,在雨后恢復作業(yè)前對臺階 傘巖、浮石清理不干凈,作業(yè)區(qū)域安全擋墻設置不符合要求,未 能有效起到阻車作用。 

3.現(xiàn)場安全檢查不到位,安全管理人員對作業(yè)現(xiàn)場存在的安 全隱患排查不深入,對作業(yè)人員安全技術措施執(zhí)行監(jiān)督不到位。 

(三)事故類型、等級、性質 經(jīng)調查認定,黑岱溝煤礦“5·9”臺階落石事故是一起生產 安全責任事故,屬一般事故,且事故發(fā)生后瞞報。 

四、責任劃分和處理建議 

(一)對事故有關責任人的責任認定及處理建議 

1.張三為,群眾,Z36-391 號自卸車司機,事故當班到 1120 平盤拉運作業(yè)。安全防范意識差,駕駛自卸車越過擋墻,在臺階 坡底等待裝車時被滑落石塊砸中自卸車并致死,對事故發(fā)生負有 直接責任。因其在事故中死亡,不予追究責任。 

2.魯海超,群眾,36#挖掘機司機,事故當班在 1120 剝離臺 階作業(yè)。安全擋墻設置不符合要求,未能有效起到阻車作用,對 事故發(fā)生負有責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規(guī)定,建議處罰款人民幣伍仟元整(5000.00)。

3.李鋒,群眾,事故當班 D 隊帶班人員。在雨后恢復作業(yè)前 對臺階傘巖、浮石清理及安全擋墻設置檢查不到位,對事故發(fā)生 負有管理責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十 五條之規(guī)定,建議處罰款人民幣柒仟元整(7000.00)。 

4.范紅果,群眾,D 隊施工隊長,負責 D 隊全面工作。在實 際履行職責中,對 D 隊現(xiàn)場安全管理不力,對作業(yè)人員安全教育 培訓不到位,對事故發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元 整(9000.00)。在事故發(fā)生后,未按照規(guī)定立即向宏大項目部 及黑岱溝煤礦報告,遲報了事故。依據(jù)《生產安全事故報告和調 查處理條例》第三十五條第(二)項之規(guī)定,建議處上年年收入 80%的罰款,罰款人民幣柒萬貳仟元整(72000.00)。依據(jù)《生 產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第二十條之規(guī)定,建議合并 處罰款人民幣捌萬壹仟元整(81000.00)。

5.張國強,群眾,宏大項目部生產副經(jīng)理,負責項目部現(xiàn)場 施工管理。在實際履行職責中,對作業(yè)人員疏于安全教育,現(xiàn)場 安全管理、隱患排查治理不到位,對事故發(fā)生負有重要責任,依 據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,建議 處罰款人民幣玖仟元整(9000.00)。 

6.于泰鵬,中共黨員,時任宏大項目部常務副經(jīng)理,分管安 全工作,受項目部經(jīng)理授權委托全面管理項目部日常事務。在實 際履行職責中,對 D 隊作業(yè)人員安全教育培訓、崗位安全生產責 任制落實及隱患排查治理監(jiān)督不力,對事故發(fā)生負有領導責任, 依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,建 議處罰款人民幣玖仟元整(9000.00)。在接到事故報告后,未 向黑岱溝煤礦、地方政府有關部門及煤礦安全監(jiān)察機構報告,對 事故瞞報負直接責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》 第三十六條第(一)項之規(guī)定,建議處上年年收入 100%的罰款, 罰款人民幣壹拾玖萬捌仟肆佰零柒元整(198407.00)。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第二十條之規(guī)定,建議合并 處罰款人民幣貳拾萬零柒仟肆佰零柒元整(207407.00)。依據(jù) 《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī) 定,建議給予行政撤職處分。 

7.岳本禎,中共黨員,宏大項目部經(jīng)理,分工負責項目部安 全檢查、手續(xù)辦理、領導帶班等工作,事故當班帶班領導。在實 際履行職責中,對 D 隊安全生產、隱患排查治理、人員安全教育 培訓等管理不力,帶班時對雨后現(xiàn)場安全隱患排查治理不徹底, 對事故發(fā)生負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》 第九十二條第(一)項之規(guī)定(處上一年年收入 30%的罰款), 罰款人民幣伍萬貳仟伍佰元整(52500.00)。對事故瞞報負有責 任,依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一) 項之規(guī)定,建議處上年年收入 100%的罰款,罰款人民幣壹拾柒 萬伍仟元整(175000.00)。依據(jù)《生產安全事故罰款處罰規(guī)定 (試行)》第二十條之規(guī)定,建議合并處罰款人民幣貳拾貳萬柒 仟伍佰元整(227500.00)。

8.賈學軍,中共黨員,黑岱溝煤礦副總工程師兼安監(jiān)站站長, 負責礦級安全教育培訓、現(xiàn)場安全監(jiān)督管理及隱患排查治理等工 作。在實際履行職責中,對外委施工隊安全教育培訓、隱患排查 治理及日常安全監(jiān)管不力,對事故發(fā)生負有管理責任,依據(jù)《安 全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,建議處罰款 人民幣柒仟元整(7000.00)。

 9.蘇敬厚,中共黨員,黑岱溝煤礦副總工程師兼外委剝離生 產管理作業(yè)隊隊長,協(xié)助生產副礦長管理外委施工隊日常安全工 作,事故當班帶班領導。在實際履行職責中,對外委作業(yè)區(qū)域疏 于安全檢查巡查,對外委施工隊事故隱患排查治理監(jiān)管不力,對 事故發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》 第四十五條之規(guī)定,建議處罰款人民幣柒仟元整(7000.00)。依據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條 之規(guī)定,建議給予行政記大過處分。 

10.魯文岐,中共黨員,黑岱溝煤礦生產副礦長,分管煤礦 自營生產組織和外委施工隊日常管理。在實際履行職責中,對外 委施工隊作業(yè)現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理監(jiān)管不到位,對事故 發(fā)生負有重要責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元整(9000.00)。依 據(jù)《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之 規(guī)定,建議給予行政警告處分。

11.顏杰,中共黨員,黑岱溝煤礦安全副礦長,分管煤礦安 全工作。在實際履行職責中,對外委施工隊安全教育培訓、作業(yè) 現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理監(jiān)管不到位,對事故發(fā)生負有重要 責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī) 定,建議處罰款人民幣玖仟元整(9000.00)。依據(jù)《安全生產 領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給 予行政警告處分。

12.胡存虎,中共黨員,黑岱溝煤礦黨委書記,負責煤礦黨 建工作,按照“黨政同責、一崗雙責”要求承擔煤礦安全生產責 任。在實際履行職責中,對外委施工隊監(jiān)督管理不到位,對事故 發(fā)生負有領導責任,依據(jù)《安全生產違法行為行政處罰辦法》第 四十五條之規(guī)定,建議處罰款人民幣玖仟元整(9000.00)。

13.劉利杰,中共黨員,黑岱溝煤礦礦長、黨委副書記,負 責煤礦全面工作。在實際履行職責中,對外委施工隊安全教育培 訓、作業(yè)現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理監(jiān)管不到位,對事故發(fā)生 負有領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條 第(一)項之規(guī)定(處上一年年收入 30%的罰款),罰款人民幣 壹拾伍萬零陸佰玖拾貳元整(150692.00)。依據(jù)《安全生產領 域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定,建議給予 行政警告處分。 

(二)對事故責任單位實施行政處罰的建議 

黑岱溝煤礦作為事故責任單位,對外委施工隊安全教育培 訓、隱患排查治理、崗位安全生產責任制落實及現(xiàn)場安全管理監(jiān) 管不到位,對事故發(fā)生負有責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生 產法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定,建議對煤礦處罰款人民 幣伍拾萬元整(500000.00)。在事故發(fā)生后,瞞報了事故,依 據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十六條第(一)項 之規(guī)定,建議處罰款人民幣貳佰萬元(2000000.00)。依據(jù)《生 產安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第二十條之規(guī)定,建議合并處罰款人民幣貳佰伍拾萬元(2500000.00)。 

宏大爆破有限公司及宏大項目部作為外委施工單位,對 D 隊安全教育培訓、現(xiàn)場安全管理及隱患排查治理管理不到位,在 雨后恢復生產作業(yè)時安全檢查巡查不細致,現(xiàn)場隱患治理不徹 底,對事故發(fā)生負有責任,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》 第一百零九條第(一)項之規(guī)定,建議處罰款人民幣伍拾萬元整 (500000.00)。 

五、防范和整改措施 

(一)黑岱溝煤礦要全面落實安全生產主體責任,加強對外 委隊伍日常安全管理,加大對外委隊伍的檢查力度、頻度,嚴厲 打擊各種違法違規(guī)行為,著力降低人員、設備、機械等安全生產 風險與隱患。 

(二)黑岱溝煤礦及外委施工隊要加強安全教育培訓,加大 規(guī)章制度、規(guī)程措施、崗位安全生產責任制等貫徹力度,增強作 業(yè)人員安全防范意識,提高作業(yè)人員風險識別、安全作業(yè)及安全 自保互保能力。 

(三)黑岱溝煤礦及外委施工隊要深入開展隱患排查治理, 嚴格落實隱患排查治理制度和領導帶班管理規(guī)定,加強對外委施 工區(qū)域、雨后復工復產、深孔爆破后等重要區(qū)域、重要節(jié)點的安 全檢查巡查,及時采取有效措施消除生產安全事故隱患。 

準能公司黑岱溝露天煤礦 

“5·9”臺階落石事故調查組