國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室關(guān)于近期三起典型事故有關(guān)情況的通報(bào)

安委辦函〔2022〕14 號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)安全生產(chǎn)委員會(huì)，國(guó)務(wù)院安委會(huì)各成員單位，有關(guān)中央企業(yè)：

北京冬奧會(huì)期間，鋼鐵、電力等行業(yè)企業(yè)接連發(fā)生多起生產(chǎn)安全事故，引起社會(huì)高度關(guān)注。2月 6 日，馬鞍山鋼鐵股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“馬鋼”）煉鐵總廠球團(tuán)帶式焙燒機(jī)脫硫脫硝系統(tǒng)一灰斗因脫硫灰料位過(guò)高、重量過(guò)重，導(dǎo)致灰斗內(nèi)部橫拉桿斷開(kāi)，灰斗底部突然開(kāi)裂，脫硫灰大量涌出，造成4 人死亡，1人重傷，1 人輕傷。2 月 15 日，上海外高橋發(fā)電有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“外高橋電廠”）一鍋爐布袋除塵器鋼結(jié)構(gòu)支撐件因老化、強(qiáng)度降低，支撐件連接部位斷裂，發(fā)生坍塌，造成6 人死亡。2月 18 日，廣東省惠東縣華業(yè)鑄造廠（以下簡(jiǎn)稱“華業(yè)鑄造廠”）一電弧爐在爐內(nèi)留存鋼水的情況下更換側(cè)壁氧槍，先將未通冷卻水的氧槍插入爐內(nèi)，再接冷卻水軟管，導(dǎo)致氧槍因高溫且長(zhǎng)時(shí)間失去冷卻水保護(hù)而焊縫開(kāi)裂，在通入冷卻水后，大量冷卻水進(jìn)入鋼水中發(fā)生爆炸，造成3 人死亡，2 人重傷，13 人輕傷，且該事故存在瞞報(bào)行為。

經(jīng)初步調(diào)查，以上3 起事故均為責(zé)任事故，暴露了以下突出問(wèn)題：

一是追求高效率喪失安全底線。華業(yè)鑄造廠擅自改變電弧爐原有工藝設(shè)計(jì)，在出廠時(shí)只有一個(gè)爐門氧槍的基礎(chǔ)上，私自增設(shè)了兩個(gè)側(cè)壁氧槍，以增加供氧強(qiáng)度，縮短煉鋼時(shí)間，提高冶煉效率。而增設(shè)的氧槍未配備聯(lián)鎖、報(bào)警裝置，靠人工觀察氧槍是否漏水，大大增加了安全風(fēng)險(xiǎn)，為事故發(fā)生埋下隱患，完全喪失了安全底線，這是典型的為了發(fā)展以犧牲安全為代價(jià)、逾越紅線的行為。

二是野蠻作業(yè)帶來(lái)高風(fēng)險(xiǎn)。高溫熔融金屬遇水爆炸，是鋼鐵企業(yè)的常識(shí)性重大風(fēng)險(xiǎn)。華業(yè)鑄造廠從主要負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人到員工毫無(wú)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，為了多生產(chǎn)，事故當(dāng)天上午7 時(shí)許發(fā)現(xiàn)了 2 號(hào)氧槍漏水，仍然繼續(xù)冶煉，第二爐出鋼后，發(fā)現(xiàn)漏水變大，才決定更換氧槍，因新氧槍沒(méi)拿到現(xiàn)場(chǎng)，又繼續(xù)煉了一爐鋼，直到10 時(shí) 23 分才停下更換。為了更換氧槍后，繼續(xù)冶煉時(shí)不重新冷爐冶煉，節(jié)省時(shí)間，更快出鋼，更換氧槍時(shí)沒(méi)有清空爐內(nèi)鋼水，且先將未通冷卻水的氧槍插入電弧爐焊接，再接冷卻水軟管，發(fā)現(xiàn)軟管接頭與氧槍水管接口不匹配后又拿新的軟管，導(dǎo)致氧槍因高溫且長(zhǎng)時(shí)間失去冷卻水保護(hù)焊縫開(kāi)裂，通水后，冷卻水直接進(jìn)入高溫鋼水中發(fā)生爆炸，是典型的“要錢不要命”。

三是專業(yè)崗位人員不專業(yè)。華業(yè)鑄造廠安全主管“一問(wèn)三不知”，爐長(zhǎng)、爐前工、調(diào)度長(zhǎng)等關(guān)鍵崗位員工無(wú)專業(yè)背景，操作員工流動(dòng)性大，企業(yè)上下都是為了加快煉鋼、加快出鋼，安全職責(zé)和培訓(xùn)教育完全沒(méi)有落實(shí)；臨時(shí)聘用的技術(shù)負(fù)責(zé)人同時(shí)負(fù)責(zé)多家鋼鐵企業(yè)的技術(shù)管理，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)或不愿提出改變電弧爐工藝設(shè)計(jì)、增設(shè)側(cè)壁氧槍帶來(lái)的安全風(fēng)險(xiǎn)，形同虛設(shè)。馬鋼和外高橋電廠均將涉事項(xiàng)目承包給專業(yè)公司，但實(shí)際現(xiàn)場(chǎng)操作人員同為勞務(wù)派遣工，部分勞務(wù)派遣工未從事過(guò)相關(guān)工作，安全技能與崗位要求不相匹配。

四是管理能力低不適應(yīng)安全生產(chǎn)需要。華業(yè)鑄造廠采用康斯迪爐，連續(xù)加料連續(xù)煉鋼，冶煉效率高，但企業(yè)管理缺失，把多生產(chǎn)、高效益當(dāng)作頭等大事，員工沒(méi)有經(jīng)過(guò)安全教育培訓(xùn)；企業(yè)沒(méi)有人文關(guān)懷，每天兩班倒，每班作業(yè)12 小時(shí)，長(zhǎng)年累月連續(xù)干，把員工當(dāng)機(jī)器、把安全當(dāng)口號(hào)、把法律當(dāng)擺設(shè)。部分企業(yè)因環(huán)保要求提高，增設(shè)或改造環(huán)保設(shè)施，但對(duì)環(huán)保設(shè)施建設(shè)、運(yùn)行的管理缺失，安全風(fēng)險(xiǎn)未能得到有效管控。馬鋼脫硫脫硝系統(tǒng)為技改項(xiàng)目，運(yùn)營(yíng)托管給中冶寶鋼技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中冶寶鋼”），事發(fā)當(dāng)天系統(tǒng)中控操作人員發(fā)現(xiàn)脫硫塔床層壓差下降后，未研究分析原因，錯(cuò)誤采取持續(xù)增大各灰斗脫硫灰返料量和加入消石灰等常規(guī)措施，導(dǎo)致返料口堵塞的灰斗中脫硫灰總量持續(xù)增加，重量過(guò)大。

五是檢查不認(rèn)真查不出關(guān)鍵問(wèn)題。應(yīng)急管理部組織開(kāi)展的鋼鐵企業(yè)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)“鋼八條”中的第五條對(duì)煉鋼設(shè)備水冷件要求必須有進(jìn)出水流量、溫差報(bào)警聯(lián)鎖裝置，要求企業(yè)自查自改，監(jiān)管部門逐企逐項(xiàng)逐設(shè)備進(jìn)行執(zhí)法檢查，惠州市和惠東縣應(yīng)急管理局去年對(duì)該企業(yè)均進(jìn)行了執(zhí)法檢查，企業(yè)屬蓄意行為，應(yīng)急部門沒(méi)有查出問(wèn)題。今年2 月 12 日，惠州市惠東縣應(yīng)急管理局在對(duì)華業(yè)鑄造廠進(jìn)行復(fù)產(chǎn)復(fù)工安全檢查，仍未查出企業(yè)擅自改裝等問(wèn)題，安全檢查的不精準(zhǔn)、不嚴(yán)格、不規(guī)范助長(zhǎng)了企業(yè)違法違規(guī)行為甚至蓄意瞞報(bào)。外高橋電廠雖開(kāi)展了布袋除塵器的安全檢查，但僅限于除塵器設(shè)備本體，未對(duì)連續(xù)使用26 年的鋼結(jié)構(gòu)支撐件的強(qiáng)度、承載能力進(jìn)行檢測(cè)和鑒定。

六是委托方和承包方安全履責(zé)不到位。馬鋼在履行委托方安全責(zé)任中，存在未發(fā)現(xiàn)中冶寶鋼現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)方案、安全技術(shù)措施和安全操作規(guī)程與實(shí)際安全風(fēng)險(xiǎn)不符等問(wèn)題，且對(duì)承包單位的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查針對(duì)性不強(qiáng)；外高橋電廠作為委托方，對(duì)除塵器檢修作業(yè)“以包代管、一包了之”，既未審查作業(yè)方案，也未安排專人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。

 (思考：典型的外行指揮內(nèi)行，無(wú)專業(yè)背景怎么會(huì)干好管理，這是對(duì)生命的不尊重和踐踏。啥也不是……)

七是中央企業(yè)安全管理機(jī)制不健全。涉事的企業(yè)中馬鋼隸屬于的中國(guó)寶武鋼鐵集團(tuán)有限公司、中冶寶鋼隸屬于的中國(guó)五礦集團(tuán)有限公司、外高橋電廠隸屬于的國(guó)家電力投資集團(tuán)有限公司，

均為中央企業(yè)。暴露了部分中央企業(yè)總部對(duì)下屬企業(yè)安全管理機(jī)制不健全，造成安全管理層層衰減和安全管理水平“洼地”。

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)當(dāng)前事故多發(fā)勢(shì)頭，現(xiàn)提出以下工作要求：

一、吸取教訓(xùn)，舉一反三，切實(shí)防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)。各有關(guān)單位要以通報(bào)的三起事故暴露出的問(wèn)題對(duì)照檢查，吸取教訓(xùn)。舉一反三，認(rèn)真分析查找本單位存在的問(wèn)題，把防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)擺在更加突出位置。要正確認(rèn)識(shí)和處理好發(fā)展與安全的關(guān)系，處理好才能帶來(lái)增長(zhǎng)和發(fā)展，處理不好就是“吃人的老虎”。要始終堅(jiān)持“人民至上、生命至上”的理念，企業(yè)要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好自律；監(jiān)管部門要理直氣壯，敢于動(dòng)真碰硬，做好他律，把自律與他律相結(jié)合，有效防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)，遏制重特大事故發(fā)生。

二、切實(shí)落實(shí)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)攻堅(jiān)任務(wù)。各級(jí)負(fù)有安全監(jiān)管職責(zé)的部門要圍繞全國(guó)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)攻堅(jiān)年目標(biāo)任務(wù)，有效運(yùn)用關(guān)閉整頓、失信聯(lián)合懲戒、約談曝光等手段，緊緊抓住企業(yè)主要負(fù)責(zé)人這個(gè)“關(guān)鍵少數(shù)”履行安全生產(chǎn)法定職責(zé)情況，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)工作取得實(shí)效。要落實(shí)逐企逐項(xiàng)逐設(shè)備對(duì)鋼鐵企業(yè)“鋼八條”情況的執(zhí)法檢查，全面完成整治“清零”任務(wù)。要摸底排查短流程鋼鐵企業(yè)，嚴(yán)厲打擊違規(guī)改裝、擅自取消報(bào)警聯(lián)鎖裝置等違法行為。要將工貿(mào)企業(yè)脫硫脫硝系統(tǒng)、污水處理池等環(huán)保設(shè)施的安全性能納入執(zhí)法檢查范圍，防止因提高環(huán)保要求增大安全風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)下達(dá)重大隱患拒不整改和關(guān)閉、破壞安全監(jiān)控報(bào)警等設(shè)備設(shè)施的企業(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人，要按照《刑法修正案（十一）》，進(jìn)行行刑銜接，提請(qǐng)司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

三、切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)安全管控措施。各企業(yè)要按規(guī)定設(shè)置安全聯(lián)鎖、報(bào)警裝置，并設(shè)置有效的報(bào)警值，不得人為取消聯(lián)鎖報(bào)警裝置、調(diào)整報(bào)警值。要加強(qiáng)企業(yè)安全文化建設(shè)，重視員工隊(duì)伍建設(shè)，制定關(guān)鍵崗位人員用工準(zhǔn)入制度，經(jīng)安全教育培訓(xùn)考核合格后方可上崗，嚴(yán)格執(zhí)行《勞動(dòng)法》，嚴(yán)禁安排員工疲勞作業(yè)。嚴(yán)格執(zhí)行《勞動(dòng)合同法》，嚴(yán)禁安排勞務(wù)派遣工在非“臨時(shí)性、輔助性、替代性”工作崗位上崗。要加強(qiáng)對(duì)企業(yè)聘請(qǐng)的技術(shù)負(fù)責(zé)人法律教育和職業(yè)道德教育，嚴(yán)禁成為違法企業(yè)的“技術(shù)幫兇”。加大對(duì)除塵器、脫硫脫硝等環(huán)保設(shè)施的隱患排查治理，強(qiáng)化檢維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和外委外包作業(yè)安全管理，全面辨識(shí)各環(huán)節(jié)主要安全風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)、合理地制定檢維修作業(yè)安全操作規(guī)程。按照《安全生產(chǎn)法》第四十九條規(guī)定履行法定職責(zé)，明確與承包方或者承租方各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，嚴(yán)禁以包代管、違法分包轉(zhuǎn)包。加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)護(hù)，嚴(yán)格作業(yè)審批制度，安排專人實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全狀況，對(duì)資質(zhì)條件不符合或安全技能水平不足的單位和個(gè)人，要堅(jiān)決清退出場(chǎng)。

四、切實(shí)樹(shù)立中央企業(yè)形象。中央企業(yè)抓安全生產(chǎn)要按照“理直氣壯、標(biāo)本兼治、從嚴(yán)從實(shí)、責(zé)任到人、守住底線”的要求，把安全生產(chǎn)工作作為重大政治任務(wù)納入黨委會(huì)“第一議題”，以高水平安全服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。健全安全管理機(jī)制，充分發(fā)揮特有的制度優(yōu)勢(shì)，建立從央企總部到子（分）公司安全生產(chǎn)責(zé)任全鏈條；落實(shí)各級(jí)企業(yè)“關(guān)鍵少數(shù)”安全職責(zé)，樹(shù)牢安全發(fā)展理念，提升履職能力，支持分管安全負(fù)責(zé)人全力做好本企業(yè)安全生產(chǎn)工作；分管安全負(fù)責(zé)人和安全部門負(fù)責(zé)人切實(shí)做好主要負(fù)責(zé)人的參謀助手，嚴(yán)把安全關(guān)口，全力防范各類安全風(fēng)險(xiǎn)。

國(guó)務(wù)院安委會(huì)辦公室

2022 年 3 月 4 日