2022年2月14日，廣東某電廠4號(hào)機(jī)組C級(jí)檢修過(guò)程中，4號(hào)發(fā)電機(jī)發(fā)生氫氣外泄爆燃，造成2名工作人員輕微灼傷。現(xiàn)將事件通報(bào)如下：

一、事件經(jīng)過(guò)

2022年2月14日，廣東某電廠4號(hào)機(jī)組C級(jí)檢修第38天（期間發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子返廠處理繞組短路故障,經(jīng)調(diào)度批準(zhǔn)并向集團(tuán)報(bào)備,工期延期18天），4號(hào)發(fā)電機(jī)氣密性試驗(yàn)合格后，進(jìn)行氫氣置換二氧化碳操作過(guò)程中，外委單位工作人員在進(jìn)行發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子與勵(lì)磁機(jī)轉(zhuǎn)子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時(shí)，擅自擴(kuò)大工作范圍，違章使用普通工具打開(kāi)發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)手孔端蓋螺栓，導(dǎo)致手孔端蓋處氫氣瞬時(shí)噴出，引發(fā)氫氣爆燃，造成2名人員輕微灼傷。

二、原因及責(zé)任分析

1.工作人員在進(jìn)行4號(hào)發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子與勵(lì)磁機(jī)轉(zhuǎn)子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時(shí)，擅自擴(kuò)大工作范圍，違章使用普通工具打開(kāi)發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)手孔端蓋螺栓，導(dǎo)致手孔端蓋處氫氣瞬時(shí)噴出，噴出的氫氣與手孔內(nèi)壁發(fā)生摩擦碰撞產(chǎn)生靜電，或普通工具操作過(guò)程中產(chǎn)生火花，引發(fā)氫氣瞬時(shí)爆燃。

2.廣東某電廠對(duì)4號(hào)機(jī)組C級(jí)檢修的組織管理存在漏洞，對(duì)發(fā)電機(jī)氣體置換作業(yè)的同時(shí)開(kāi)展發(fā)電機(jī)#10瓦中間環(huán)絕緣低檢查處理的消缺工藝過(guò)程把關(guān)不嚴(yán)、現(xiàn)場(chǎng)交底指導(dǎo)不細(xì)、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，交叉作業(yè)管控不到位，措施落實(shí)不到位，組織協(xié)調(diào)不到位，現(xiàn)場(chǎng)管控不到位，安全監(jiān)管不到位。

（思考2：所有惡性事件，起因都非常簡(jiǎn)單！ 交叉作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大！

從通報(bào)看：“發(fā)現(xiàn)4號(hào)發(fā)電機(jī)進(jìn)行氣體置換前軸系絕緣存在不合格現(xiàn)象”、“開(kāi)展發(fā)電機(jī)#10瓦中間環(huán)絕緣低檢查處理的消缺”、“打開(kāi)發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)手孔端蓋”等語(yǔ)句是相關(guān)聯(lián)的。 

推測(cè)：“打開(kāi)發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)手孔端蓋”，是想檢查端蓋氫側(cè)油封間隙，但不知道發(fā)電機(jī)已充氫，造成漏氫、爆燃、傷人。 

原因：由于發(fā)現(xiàn)軸系絕緣低，處理中間環(huán)絕緣低，但不知道發(fā)電機(jī)密封瓦一裝入密封瓦座，中間環(huán)對(duì)地就沒(méi)有絕緣了！

一系列操作，就發(fā)生了。 

這個(gè)結(jié)構(gòu)非常簡(jiǎn)單，如果知道，就不會(huì)一系列的行為與后果了。）

（思考3：在氣體置換未結(jié)束化學(xué)未化驗(yàn)結(jié)果合格前擅自打開(kāi)發(fā)電機(jī)端蓋，本身就存氫氣外泄風(fēng)險(xiǎn)，加上作業(yè)人員未使用銅制工具，致使拆卸過(guò)程產(chǎn)生摩擦產(chǎn)生的火花與外泄氫氣發(fā)生爆燃，造成作業(yè)人員傷害，這是爆燃的直接原因?。?/span>

三、暴露的問(wèn)題

此次事件的發(fā)生暴露出安全思想意識(shí)淡薄、制度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)、能力作風(fēng)建設(shè)不足、運(yùn)行檢修組織管理不實(shí)等多方面問(wèn)題。

1.思想政治站位不高，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。正值冬奧會(huì)保電期，廣東某電廠未能?chē)?yán)格落實(shí)集團(tuán)、公司北京冬奧會(huì)保電的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)工作抓的不嚴(yán)不實(shí)，安全風(fēng)險(xiǎn)及隱患防控不力，未將“安全第一、生命至上”和“三管三必須”等管理要求落實(shí)到位具體崗位和每項(xiàng)工作中。未能有效統(tǒng)籌安全與質(zhì)量、進(jìn)度的關(guān)系，在檢修后期存在趕工期思想。

2.安全生產(chǎn)管理基礎(chǔ)不牢，“兩票三制”管理不嚴(yán)肅。4號(hào)發(fā)電機(jī)充氫前，未嚴(yán)格對(duì)發(fā)電機(jī)檢修期間相關(guān)的工作票進(jìn)行押票，押票不堅(jiān)決，運(yùn)行管理不規(guī)范。對(duì)4號(hào)發(fā)電機(jī)充氫操作的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估不準(zhǔn)確，對(duì)危害后果的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致發(fā)電機(jī)充氫操作被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn)操作，操作管理不規(guī)范。運(yùn)行人員對(duì)發(fā)電機(jī)充氫后的現(xiàn)場(chǎng)巡檢不到位，檢修人員對(duì)發(fā)電機(jī)現(xiàn)場(chǎng)檢修、消缺作業(yè)巡查不到位，均未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止擅自擴(kuò)大工作范圍的違章現(xiàn)象。

3.人員安全意識(shí)薄弱，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位，重要安全生產(chǎn)信息傳遞不到位。工作人員在進(jìn)行4號(hào)發(fā)電機(jī)轉(zhuǎn)子與勵(lì)磁機(jī)轉(zhuǎn)子母排連接螺栓緊固和絕緣檢查工作時(shí)，對(duì)存在的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，擅自擴(kuò)大工作范圍，出現(xiàn)違章作業(yè)；對(duì)打開(kāi)發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)手孔端蓋螺栓帶來(lái)的后果風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng)估不足，引發(fā)4號(hào)發(fā)電機(jī)勵(lì)側(cè)手孔端蓋氫氣外泄爆燃。廣東某電廠汽機(jī)、電氣、運(yùn)行等專(zhuān)業(yè)人員對(duì)發(fā)電機(jī)氣體置換后的存在安全隱患缺乏敏感性，對(duì)在運(yùn)行設(shè)備上開(kāi)展的消缺工作缺少安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，專(zhuān)業(yè)人員現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位?！鞍l(fā)電機(jī)已經(jīng)開(kāi)始充氫”的重要生產(chǎn)信息未對(duì)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行知會(huì),安全生產(chǎn)信息知會(huì)和風(fēng)險(xiǎn)告知不到位。

4.承包商自主管理存在漏洞，對(duì)承包商監(jiān)管不嚴(yán)格，“三違”管理不到位。外委隊(duì)伍對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)自主管理存在漏洞，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)；外委隊(duì)伍安全員、項(xiàng)目經(jīng)理等未能有效深入現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)。廣東某電廠對(duì)外委隊(duì)伍安全管理不嚴(yán)格，“十必須”執(zhí)行不到位，專(zhuān)業(yè)人員對(duì)4號(hào)發(fā)電機(jī)充氫后現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)檢查糾偏不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)電機(jī)充氫后的風(fēng)險(xiǎn)隱患，未能及時(shí)制止違章作業(yè)；廣東某電廠“三級(jí)”安全管理失效，相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員安排工作后現(xiàn)場(chǎng)未及時(shí)檢查外委單位是否編制消缺工序步驟、消缺工藝文件是否審批、消缺是否開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、是否有工作票等，相關(guān)專(zhuān)業(yè)管理人員和安全監(jiān)管人員未有效開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查工作。

5.檢修質(zhì)量管理不到位，消缺管理不規(guī)范，交叉作業(yè)組織協(xié)調(diào)不到位。廣東某電廠檢修質(zhì)量管控不到位，發(fā)電機(jī)回裝后軸系存在絕緣間斷性不合格現(xiàn)象，在發(fā)電機(jī)氣密性試驗(yàn)前未能有效徹底解決。消缺組織管理不到位，4號(hào)發(fā)電機(jī)進(jìn)行氣體置換前軸系絕緣存在不合格現(xiàn)象，檢查消除該缺陷時(shí)未對(duì)作業(yè)步驟進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等情況；在4號(hào)發(fā)電機(jī)絕緣檢查工作時(shí)，廣東某電廠汽機(jī)、電氣、運(yùn)行等專(zhuān)業(yè)之間的配合及協(xié)調(diào)不到位，專(zhuān)業(yè)間的交叉作業(yè)管理不到位，現(xiàn)場(chǎng)安全管控存在盲區(qū)死角。對(duì)4號(hào)機(jī)組C級(jí)檢修過(guò)程中檢修人員和運(yùn)行人員協(xié)同工作的組織管理不到位；相關(guān)管理人員對(duì)同時(shí)涉及檢修、運(yùn)行相關(guān)工作的組織和監(jiān)管不到位，未能深刻認(rèn)識(shí)到組織管理不到位存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。

6.安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)不細(xì)不實(shí)，考試試題針對(duì)性不強(qiáng)。廣東某電廠“三級(jí)”安全考試試題的針對(duì)性不強(qiáng)，廠級(jí)、部門(mén)級(jí)、班組級(jí)試題與實(shí)際工作符合性較差。工作負(fù)責(zé)人資格考試試卷的專(zhuān)業(yè)深度不夠，未將《安規(guī)》規(guī)定的工作負(fù)責(zé)人職責(zé)作為必答題，未結(jié)合所從事的具體工作進(jìn)行安全管理能力考核。安全考試試卷存在字跡潦草，答卷人姓名寫(xiě)錯(cuò)位置等簡(jiǎn)單低級(jí)錯(cuò)誤，安全考試試卷沒(méi)有考試時(shí)間、閱卷人等基本信息，安全考試組織不嚴(yán)格。

四、責(zé)任追究

此事件發(fā)生在主設(shè)備發(fā)電機(jī)本體和氫氣系統(tǒng)上，發(fā)生在發(fā)電機(jī)檢修后氣體置換重要操作過(guò)程中，發(fā)生在北京冬奧會(huì)保電期，且由于現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員擅自擴(kuò)大工作范圍造成氫氣外泄爆燃，事件發(fā)生實(shí)屬不該、性質(zhì)惡劣、教訓(xùn)深刻。參照《公司安全生產(chǎn)環(huán)保獎(jiǎng)勵(lì)與考核辦法》，經(jīng)公司研究決定對(duì)相關(guān)責(zé)任人從重考核，通報(bào)如下：

1.事件暴露出廣東某電廠領(lǐng)導(dǎo)班子抓安全生產(chǎn)不牢不實(shí)，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，“三管三必須”落實(shí)不到位，全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)組織協(xié)調(diào)不到位等問(wèn)題，給予廣東某電廠在公司范圍內(nèi)通報(bào)批評(píng)。

2.事件暴露出廣東某電廠安全生產(chǎn)管理存在漏洞,存在運(yùn)行管理不到位、檢修消缺組織不到位、承包商安全管控不到位、風(fēng)險(xiǎn)管理不到位、“兩票三制”管理不到位、反“三違”管理不到位、

安全教育培訓(xùn)不認(rèn)真、安全監(jiān)管不深入等問(wèn)題?？己藦V東某電廠主要負(fù)責(zé)人，分管安全生產(chǎn)副總經(jīng)理,等四人各10000元。

3.事件暴露出廣東公司生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部對(duì)廣東某電廠運(yùn)行管理、檢修管理和專(zhuān)業(yè)管理不深入，“三管三必須”執(zhí)行不嚴(yán)格；廣東公司安全環(huán)保部對(duì)廣東某電廠安全監(jiān)管不深入，風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管不到位?？己斯旧a(chǎn)運(yùn)營(yíng)部主任趙某某和安全環(huán)保部主任王某某各2000元，考核生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部副主任何某某1500元，考核生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)部高級(jí)主管岑某某和安全環(huán)保部高級(jí)主管解某某各500元。

4.責(zé)成廣東某電廠認(rèn)真開(kāi)展事件調(diào)查，按照“四不放過(guò)”原則對(duì)事件責(zé)任人和責(zé)任單位進(jìn)行責(zé)任追究，采取有力有效措施迅速扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)被動(dòng)局面。

五、管理要求

此次事件反應(yīng)出公司安全生產(chǎn)基礎(chǔ)還不牢固，安全管理水平有待提高。為深刻吸取事件教訓(xùn)，有效防范同類(lèi)事件再次發(fā)生，對(duì)公司安全生產(chǎn)各單位和各部門(mén)提出以下管理要求。

1.堅(jiān)決貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制。堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平生態(tài)文明思想和有關(guān)安全生產(chǎn)重要論述及重要指示批示精神，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”，堅(jiān)持“三管三必須”。各單位主要負(fù)責(zé)人要親自部署落實(shí)，建立健全包括本單位人員和長(zhǎng)期外委隊(duì)伍在內(nèi)的全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位。

2.深入貫徹落實(shí)集團(tuán)《風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控指導(dǎo)意見(jiàn)》，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理。以集團(tuán)《發(fā)電企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控工作指導(dǎo)意見(jiàn)》為指導(dǎo)，建立本單位安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系，做好本單位風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)管理和持續(xù)動(dòng)態(tài)更新工作，建立完善本單位安全風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。深化檢修、消缺、操作等作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估組織管理，強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程的安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理，不斷完善本單位作業(yè)類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和管控措施。持續(xù)規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)、高風(fēng)險(xiǎn)操作以及人身風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控管理，加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)視頻監(jiān)控和移動(dòng)電力監(jiān)控設(shè)備的使用，強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)監(jiān)管。開(kāi)展安全風(fēng)險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，提升全員安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力和執(zhí)行能力。

3.持續(xù)推行公司《安全生產(chǎn)管控體系》，強(qiáng)化“二票三制”管理。要以公司《安全生產(chǎn)管控體系》為中心，深入推進(jìn)安全生產(chǎn)管控制度落地，加強(qiáng)制度執(zhí)行過(guò)程管控和閉環(huán)管理，提升安全生產(chǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)化水平。強(qiáng)化以“兩票三制”為核心的現(xiàn)場(chǎng)檢修和運(yùn)行管控，加強(qiáng)“三種人”能力建設(shè)和執(zhí)行過(guò)程監(jiān)督管控，提升“兩票三制”執(zhí)行效果和制度執(zhí)行剛性。充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)監(jiān)督作用，強(qiáng)化“兩票三制”執(zhí)行過(guò)程的專(zhuān)業(yè)化監(jiān)管，消除執(zhí)行過(guò)程中的技術(shù)盲點(diǎn)，提升工作票、操作票，以及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控票的質(zhì)量。

4.持續(xù)開(kāi)展承包商自主管理能力提升，加強(qiáng)承包商作業(yè)安全監(jiān)管。以制度落地執(zhí)行和人員能力提升為核心，開(kāi)展承包商自主管理能力提升工作，增強(qiáng)承包商落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的履職能力。以合同和國(guó)家法律法規(guī)為基礎(chǔ)，深入開(kāi)展承包商自主管理評(píng)價(jià)，堅(jiān)決將不滿足合同要求的單位或人員清退出廠。充分發(fā)揮安全“三級(jí)網(wǎng)”作用，以“包卡票單”和“人員行為”為核心強(qiáng)化作業(yè)過(guò)程監(jiān)管。強(qiáng)化安全監(jiān)督考核，持續(xù)推行安全積分制，落實(shí)對(duì)扣分人員的批評(píng)、再教育、考核等管控措施，堅(jiān)持“四鐵”精神，對(duì)嚴(yán)重違章人員或不滿足現(xiàn)場(chǎng)安全管理要求人員要堅(jiān)決予以清退。

5.強(qiáng)化專(zhuān)業(yè)組管理和技術(shù)保安能力建設(shè)，提升專(zhuān)業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和預(yù)控能力。要不斷健全專(zhuān)業(yè)組管理，完善專(zhuān)業(yè)組組織機(jī)構(gòu)，定期開(kāi)展專(zhuān)業(yè)組技術(shù)活動(dòng)，提升專(zhuān)業(yè)的技術(shù)保安能力。深入開(kāi)展檢修、消缺、運(yùn)行操作等工藝過(guò)程的危險(xiǎn)源辨識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作，將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控措施嵌入到每項(xiàng)檢修、消缺、運(yùn)行操作的工序中。持續(xù)規(guī)范專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員參加安全風(fēng)險(xiǎn)分析和預(yù)控管理，全面梳理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控票風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的合理性和管控措施的有效性，提升風(fēng)險(xiǎn)預(yù)控票質(zhì)量。

6.深入開(kāi)展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)活動(dòng)，強(qiáng)化安全保障能力建設(shè)。要深入開(kāi)展安全生產(chǎn)“走過(guò)場(chǎng)”專(zhuān)項(xiàng)整治中，強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃管理和培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)，進(jìn)一步夯實(shí)提升業(yè)務(wù)保安、技術(shù)保安能力。深入開(kāi)展工作票負(fù)責(zé)人、工作票簽發(fā)人，以及操作票監(jiān)護(hù)人、許可人等的履職能力評(píng)價(jià)和專(zhuān)業(yè)技能評(píng)價(jià)，不滿足要求的要堅(jiān)決取消資格。持續(xù)開(kāi)展持證上崗工作，逐一核查特種作業(yè)人員資質(zhì)證件，未取得相應(yīng)資質(zhì)人員堅(jiān)決不允許開(kāi)展相關(guān)工作，提供假證的一律嚴(yán)肅考核。深入開(kāi)展“三級(jí)”安全教育考試和“三種人”資格授權(quán)考試的自查整改工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立刻整改，提升安全教育考試的工作質(zhì)量和效果。

7.深入開(kāi)展安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提升機(jī)組檢修安全管控能能力。要以集團(tuán)《關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《電力產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理規(guī)范系列文件》等文件，以及《公司安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系建設(shè)實(shí)施方案》為指導(dǎo)，扎實(shí)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)工作，強(qiáng)化設(shè)備檢修管理、運(yùn)行管理、外包服務(wù)管理等標(biāo)準(zhǔn)化工作。進(jìn)一步細(xì)化機(jī)組檢修和綜合性試驗(yàn)項(xiàng)目作業(yè)文件，逐步、逐項(xiàng)開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，完善管控措施；進(jìn)一步規(guī)范運(yùn)行操作、檢修作業(yè)等過(guò)程中相關(guān)部門(mén)和專(zhuān)業(yè)的責(zé)任，建立分級(jí)管控和協(xié)調(diào)機(jī)制；進(jìn)一步規(guī)范試驗(yàn)、試運(yùn)、押票、許可等工作步驟，明確實(shí)施過(guò)程的檢修和運(yùn)行責(zé)任，有針對(duì)性的開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和現(xiàn)場(chǎng)管控。