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山西臨汾染化(集團(tuán))有限責(zé)任公司“12·28”較大爆炸事故

轉(zhuǎn)載。

2021年12月28日9時(shí)15分,山西臨汾染化(集團(tuán))有限責(zé)任公司組織維修人員在二硝車間一工段對(duì)酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套接合處漏點(diǎn)進(jìn)行電焊時(shí),發(fā)生爆炸事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失831萬余元。


事故有關(guān)情況
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9時(shí)04分,二硝車間安全員付吉平持《動(dòng)火安全作業(yè)證》到動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)找潘佳豪(票證批準(zhǔn)動(dòng)火人)和李遠(yuǎn)(票證批準(zhǔn)監(jiān)火人),但未找到人,9時(shí)09分到一層繼續(xù)找人,尋找過程中發(fā)現(xiàn)了另一處隱患,隨手拍照并通過微信報(bào)告。當(dāng)時(shí),水洗巡檢工楊文斌正在二層水洗鍋現(xiàn)場(chǎng)操作,9時(shí)13分公司技術(shù)員郭冬冬到水洗崗位現(xiàn)場(chǎng)巡檢,9時(shí)14分潘佳豪右手持工字鋸,左手持防護(hù)面罩及焊條桶和雙手各持一扳手的李遠(yuǎn)先后進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng),9時(shí)15分李遠(yuǎn)左手拿起電焊防護(hù)面罩,右手拿起焊鉗并夾住一根焊條,開始對(duì)酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋放料管道蒸汽夾套結(jié)合處漏點(diǎn)采用斷弧法實(shí)施焊接,當(dāng)時(shí)潘佳豪在李遠(yuǎn)右側(cè)站立,在動(dòng)火作業(yè)35秒后發(fā)生爆炸。圖片

受事故爆炸沖擊波、金屬碎片擊打、撞擊等多種因素作用造成現(xiàn)場(chǎng)4人遇難,經(jīng)臨汾市公安司法鑒定中心鑒定:潘佳豪因胸腹腔重要臟器損傷死亡、李遠(yuǎn)因重度顱腦損傷死亡、楊文斌因胸腔重要臟器損傷死亡、郭冬冬因腹腔重要臟器損傷死亡。


事故原因分析
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(一)直接原因

企業(yè)在補(bǔ)焊二硝車間酸性2,4-二硝基氯苯分離器至水洗鍋間的放料管道蒸汽夾套與物料管線結(jié)合處的蒸汽漏點(diǎn)時(shí),動(dòng)火作業(yè)人員在未取得焊工操作資格證和未采取斷開管線、清洗、置換等安全措施的情況下,違規(guī)W電焊作業(yè),導(dǎo)致管道內(nèi)的酸性2,4-二硝基氯苯受強(qiáng)熱分解爆炸。

(二)間接原因

1.臨汾染化公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。

臨汾染化公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,監(jiān)督考核全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況不嚴(yán)不實(shí),事故隱患排查治理情況未如實(shí)記錄。動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂,動(dòng)火作業(yè)人員李遠(yuǎn)未取得《焊接與熱切割作業(yè)資格證》上崗作業(yè);動(dòng)火作業(yè)和臨時(shí)用電作業(yè)管理審批違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)第4.6條第一款的規(guī)定;位于防爆區(qū)的臨時(shí)用電電源長期處于失爆狀態(tài),電氣設(shè)備安全管理存在缺位和盲點(diǎn),對(duì)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng),相關(guān)人員對(duì)危險(xiǎn)特性認(rèn)識(shí)不足,安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位R;安全警示標(biāo)識(shí)未按照要求規(guī)范設(shè)置。以上違法違規(guī)行為,導(dǎo)致發(fā)生事故。

2.有關(guān)部門未依法履行部門監(jiān)管職責(zé)。

(1)臨汾市堯都區(qū)應(yīng)急管理局作為危險(xiǎn)化學(xué)品屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管部門,未能發(fā)現(xiàn)臨汾染化公司動(dòng)火作業(yè)、臨時(shí)用電作業(yè)票證審批制度落實(shí)不嚴(yán)格、不規(guī)范的問題。未有效督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)操作規(guī)程及特殊作業(yè)的管控要求。

(2)臨汾市應(yīng)急管理局作為危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)管部門,未認(rèn)真履行監(jiān)督管理職責(zé),安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)集中攻堅(jiān)年工作開展不扎實(shí);未有效督促企業(yè)嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;未組織對(duì)臨汾市危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)開展分類分級(jí)工作,造成市、區(qū)應(yīng)急管理部門對(duì)該企業(yè)監(jiān)管職責(zé)不清。

(3)臨汾市工業(yè)和信息化局(國資委)作為行業(yè)管理部門,未按照“三管三必須”原則認(rèn)真履行行業(yè)安全管理工作;未認(rèn)真履行國有資產(chǎn)出資人的職責(zé)督促檢查臨汾染化公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;未與臨汾染化公司簽訂安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書;未建立安全管理臺(tái)賬及安全考核記分制度;未按要求組織企業(yè)召開安全生產(chǎn)例會(huì);掛牌安全責(zé)任科室指導(dǎo)臨汾染化公司安全生產(chǎn)工作不力。

3.屬地黨委政府未依法履行屬地監(jiān)管職責(zé)。

(1)堯廟鎮(zhèn)黨委政府督促臨汾染化公司落實(shí)主體責(zé)任不到位;對(duì)該企業(yè)安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查R不嚴(yán)不細(xì);未全面落實(shí)堯都區(qū)2021年12月18日區(qū)委常委(擴(kuò)大)會(huì)議暨全區(qū)安全生產(chǎn)工作調(diào)度會(huì)上安排部署的隱患排查工作任務(wù);堯廟鎮(zhèn)人民政府跟蹤督導(dǎo)臨汾染化公司落實(shí)《安全消防目標(biāo)責(zé)任書》的要求不到位。

(2)堯都區(qū)黨委政府在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八條第三款規(guī)定中,完善安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制和實(shí)施重大安全風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)防聯(lián)控工作不到位;在履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九條第一款規(guī)定中,對(duì)臨汾染化公司存在市區(qū)兩級(jí)安全監(jiān)管職能交叉的問題沒有及時(shí)協(xié)調(diào)解決,未能壓實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任;組織指導(dǎo)危險(xiǎn)化學(xué)品安全專項(xiàng)整治三年行動(dòng)重點(diǎn)攻堅(jiān)年工作不扎實(shí)。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定:山西臨汾染化(集團(tuán))有限責(zé)任公司“12·28”事故是一起因員工違規(guī)作業(yè)造成的較大爆炸生產(chǎn)安全責(zé)任事故。


事故防范措施建議

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(一)強(qiáng)化紅線意識(shí),壓實(shí)安全責(zé)任

各級(jí)黨委政府、有關(guān)部門和企業(yè),要堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)一系列重要指示精神,牢固樹立“人民至上,生命至上,安全第一”理念,強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維。按照“三管三必須”要求,企業(yè)要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,切實(shí)做到安全責(zé)任到位、安全投入到位、安全培訓(xùn)到位、安全管理到位、應(yīng)急救援到位。行業(yè)管理部門要加強(qiáng)對(duì)本行業(yè)的安全管理,細(xì)化安全責(zé)任,強(qiáng)化出資人對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的落實(shí)。行業(yè)監(jiān)管部門要落實(shí)分類分級(jí)管控,厘清安全監(jiān)管責(zé)任,提升行業(yè)綜合監(jiān)管業(yè)務(wù)水平。黨委政府要把統(tǒng)籌發(fā)展和安全落實(shí)到各領(lǐng)域各環(huán)節(jié),不斷提升防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)能力,壓緊壓實(shí)各方面責(zé)任,進(jìn)一步抓好安全生產(chǎn)基礎(chǔ)性工作,真正把安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)落細(xì)落到人,打通落實(shí)安全責(zé)任“最后一公里”。深刻汲取山西臨汾染化(集團(tuán))有限責(zé)任公司“12·28”較大爆炸事故教訓(xùn),舉反三,杜絕同類事故的發(fā)生。

(二)開展專項(xiàng)整治,夯實(shí)安全基礎(chǔ)

各級(jí)政府、部門和企業(yè)要開展反“三違”專項(xiàng)整治,進(jìn)一步強(qiáng)化打擊“三違”行為的力度,重點(diǎn)開展打擊違反《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)的行為,特別是加大對(duì)特種作業(yè)人員無證上崗違規(guī)行為的打擊力度,規(guī)范作業(yè)票審批流程,把好每一道審批關(guān)口,狠抓審批責(zé)任落實(shí),確實(shí)履行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管職責(zé),防止出現(xiàn)監(jiān)管缺位,做到“誰審批、誰監(jiān)管,誰主管、誰監(jiān)管”,加強(qiáng)特殊作業(yè)日常監(jiān)管,強(qiáng)化特殊作業(yè)動(dòng)態(tài)考核,對(duì)“三違”行為一律嚴(yán)查重處,使從業(yè)人員做到“不敢違、不能違、不想違”,促進(jìn)反“三違”工作常抓不懈,在強(qiáng)基礎(chǔ)、建機(jī)制、控風(fēng)險(xiǎn)、除隱患、遏事故上下功夫。

(三)建強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍,構(gòu)筑管控體系

各級(jí)黨委政府、部門要加強(qiáng)安全監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè),明確責(zé)任部門和責(zé)任人,加大監(jiān)管執(zhí)法力度,做到有人管、有得力的人管,真正把違法違規(guī)行為管住。完善安全風(fēng)險(xiǎn)管控體系,指導(dǎo)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估,形成安全風(fēng)險(xiǎn)清單,嚴(yán)密管控安全風(fēng)險(xiǎn)。各級(jí)監(jiān)管執(zhí)法部門要進(jìn)-一步,結(jié)合山西省委省政府《山西省全面加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)工作實(shí)施方案》和山西省人民政府辦公廳《山西省安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》及山西省安委會(huì)《全省安全生產(chǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)隱患大排查大整治“百日攻堅(jiān)”集中行動(dòng)實(shí)施方案》等文件要求,構(gòu)建?;烦B(tài)化安全管控機(jī)制,推動(dòng)提升安全生產(chǎn)整體水平。

(四)增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),推動(dòng)科技興安

各危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)要針對(duì)易燃易爆危險(xiǎn)源、工藝環(huán)節(jié)和隱患排查治理進(jìn)-一步增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí),分析研判存在的風(fēng)險(xiǎn),加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控,隱患整改要做到“定整改時(shí)間、定整改措施、定落實(shí)責(zé)任人、定整改情況驗(yàn)收”。建立“雙預(yù)控”信息化系統(tǒng),利用信息化手段全面提升企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控和隱患排查能力;要在易燃易爆重點(diǎn)部位及崗位根據(jù)實(shí)際情況加大“機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人、智能化無人”工作;完善DCS控制功能,具備自動(dòng)化操作實(shí)時(shí)記錄和可追溯功能;積極推動(dòng)危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)科技興安。

(五)加強(qiáng)安全培訓(xùn),提高防范能力

企業(yè)要強(qiáng)化“三級(jí)”培訓(xùn)教育,使從業(yè)人員熟知崗位存在的危險(xiǎn)危害因素及防范措施,特別是對(duì)特種作業(yè)人員要按時(shí)按期進(jìn)行培訓(xùn)復(fù)訓(xùn),對(duì)審核不通過的特種作業(yè)人員堅(jiān)決禁止作業(yè)。加強(qiáng)對(duì)特殊作業(yè)的安全繼續(xù)教育,牢固樹立按章辦事按規(guī)操作;加強(qiáng)培訓(xùn)教育,制定有針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容,結(jié)合事故警示案例,特別是加強(qiáng)對(duì)“新工藝、新技術(shù)、新材料、新設(shè)備”的培訓(xùn),使從業(yè)人員能夠了解、掌握其安全技術(shù)特性,采取有效的安全防護(hù)措施,使從業(yè)人員的安全意識(shí)和防范能力明顯提升,真正做到“四不傷害”。