鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）楊河煤業(yè)有限公司 裴溝煤礦“3·31”其他（物體打擊）事故 調(diào)查報(bào)告2021年3月31日0時(shí)20分，鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）楊河煤業(yè)有限公司裴溝煤礦（以下簡(jiǎn)稱裴溝煤礦）31151 綜采工作面發(fā)生一起其他（物體打擊）事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 92.328 萬元。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：（一）事故煤礦上級(jí)公司有關(guān)情況鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱鄭煤集團(tuán)）成立于 1958 年，為省屬骨干煤炭企業(yè)，現(xiàn)有礦井 59 處，核定生產(chǎn)能力 2221萬噸/年。鄭煤集團(tuán)下設(shè)安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部等14 個(gè)職能部門，其中安全監(jiān)察局、生產(chǎn)管理部、通防部、基建部等 4 個(gè)安全生產(chǎn)部門負(fù)責(zé)組織對(duì)所屬礦井進(jìn)行安全檢查、隱患排查和安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控等安全生產(chǎn)管理工作。裴溝煤礦位于河南省新密市來集鎮(zhèn)內(nèi)，為鄭煤集團(tuán)直管礦井， 1960 年 3 月開始建井，1966 年 3 月正式投產(chǎn)，核定生產(chǎn)能力 180 萬噸/年。屬煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型復(fù)雜，開采二 1 煤層，煤層自燃傾向性等級(jí)為Ⅲ類，煤塵具有爆炸性。2005年12月礦井改制為股份制企業(yè)，2015年9月礦井股權(quán)變更，其中鄭煤集團(tuán)持股 40%，凱迪生態(tài)環(huán)境科技股份有限公司持股60%，由鄭煤集團(tuán)負(fù)責(zé)安全管理。礦井證照齊全有效，正常生產(chǎn)礦井，法定代表人、黨委書記、總經(jīng)理馬金錄。事故發(fā)生在 31151 綜采工作面下出口向上 6m 處（第 4 架綜采過渡支架）。31151 綜采工作面位于 31 采區(qū)東翼，設(shè)計(jì)可采走向長(zhǎng)1285m，傾斜長(zhǎng) 120～145m，平均煤層厚度 6.2m，平均煤層傾角 14°。采用走向長(zhǎng)壁后退式采煤法，綜采放頂煤采煤工藝，全部垮落法管理頂板。二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及事故報(bào)告情況2021 年 3 月 30 日 17 時(shí)至 31 日 17 時(shí)，地面值班領(lǐng)導(dǎo)黨委副書記、工會(huì)主席弋紅衛(wèi)。3 月 30 日四點(diǎn)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)副總工程師兼調(diào)度室主任張保亮，3 月 31 日零點(diǎn)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副總經(jīng)理張海濤，兩人于3月30日22時(shí)32分在井下進(jìn)行了交接班。3月30日四點(diǎn)班當(dāng)班入井362人，其中31151綜采工作面15人。綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)許多兵主持當(dāng)班班前會(huì)，對(duì)當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)及安全施工進(jìn)行了安排。16 時(shí) 40 分，當(dāng)班 15 人到達(dá)工作面后開始采煤作業(yè)，23 時(shí) 30 分當(dāng)班生產(chǎn)任務(wù)結(jié)束，作業(yè)人員陸續(xù)離開工作面。23 時(shí) 40 分左右，班長(zhǎng)陳寶珠、工程驗(yàn)收員黃紅光自上而下對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收。3 月 31 日 0 時(shí) 10 分左右，發(fā)現(xiàn)第4架綜采支架（過渡支架）偏斜 180mm（大于作業(yè)規(guī)程 50mm 的要求），陳寶珠安排黃紅光一起對(duì)該綜采支架進(jìn)行調(diào)斜，2 人將 1 根單體液壓支柱（DW35-100 型，82.8Kg）柱腳放在第 2 架底座前上立柱的柱窩處（第 3 架滯后第 2 架 200mm 左右），陳寶珠操作注液槍將柱頭升緊打在第 4 架頂梁上限位箱處后，黃紅光去找防倒繩。0 時(shí) 20 分左右走到第 7 架時(shí)，發(fā)現(xiàn)有煤塵飛揚(yáng)，同時(shí)聽到“砰”的一聲，返回后看到陳寶珠坐在第 4 架行人通道上， 面朝煤墻呈蜷縮狀態(tài)，頭部左側(cè)靠近眉骨顳部（太陽穴）處有 1cm 傷口，單體液壓支柱倒在陳寶珠面前，第 4 架前移 100mm 左右。隨后陳寶珠自行通過下安全出口離開工作面，黃紅光在工作面等待交接班。0 時(shí) 30 分，從工作面下班路過的張向明發(fā)現(xiàn)陳寶珠半躺在 31151 運(yùn)輸巷第四避難硐室附近（距工作面 205 米），陳寶珠說 “我頭疼頭暈，不想走了”，張向明見此情形，便喊在轉(zhuǎn)載機(jī)下幫側(cè)清煤的張西銀過來幫忙，張西銀詢問情況后，0 時(shí) 33 分用第四避難硐室的電話向調(diào)度室調(diào)度員木振州匯報(bào)了事故情況。
2021 年 3 月 31 日 0 時(shí) 33 分，值班調(diào)度員木振州接到事故報(bào)告后，立即向調(diào)度室主任張保亮匯報(bào)，并通知本礦救護(hù)隊(duì)及醫(yī)院值班醫(yī)生下井救援。1 時(shí) 40 分左右，救護(hù)隊(duì)員和值班醫(yī)生趕到 31151 運(yùn)輸巷第四避難硐室處，立即對(duì)傷員陳寶珠進(jìn)行查體， 發(fā)現(xiàn)傷者頭部擦傷，有生命體征，呼吸正常，有脈搏跳動(dòng)，對(duì)傷員頭部采用三角巾進(jìn)行包扎，并迅速將其抬上擔(dān)架，于 2 時(shí) 37 分升井，送至鄭煤集團(tuán)總醫(yī)院救治。8 時(shí) 40 分，陳寶珠經(jīng)搶救無效死亡。 礦調(diào)度室主任張保亮接到事故報(bào)告后，于 3 月 31 日 0 時(shí) 40 分、1 時(shí) 6 分分別向值班礦領(lǐng)導(dǎo)弋紅衛(wèi)、總經(jīng)理馬金錄進(jìn)行了匯報(bào)，弋紅衛(wèi)、馬金錄要求立即組織救援，并安排送往醫(yī)院全力救治。8 時(shí) 40 分，接到陳寶珠的醫(yī)院死亡通知后，馬金錄、弋紅衛(wèi)安排調(diào)度室向上級(jí)部門報(bào)告事故，8 時(shí) 50 分、8 時(shí) 53 分礦井分別向新密應(yīng)急管理局、河南煤礦安全監(jiān)察局鄭州監(jiān)察分局進(jìn)行了事故報(bào)告。接到事故報(bào)告后，礦井負(fù)責(zé)人未在 1 小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，遲報(bào)事故。陳寶珠使用單體液壓支柱對(duì)31151綜采工作面第4架綜采支架進(jìn)行調(diào)斜時(shí)，未對(duì)單體液壓支柱采取防倒防滑措施，擅自移架過程中單體液壓支柱滑落砸中其頭部，導(dǎo)致事故發(fā)生。 1. 違章指揮、違章作業(yè)。現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未執(zhí)行《31151工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》調(diào)斜作業(yè)時(shí)不得少于 3 人，單體液壓支柱栓掛保險(xiǎn)繩、加墊木塊或皮帶防倒防滑措施，專人監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員避開因支柱滑脫造成傷害的位置等規(guī)定，違章指揮冒險(xiǎn)作業(yè)。2. 現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員使用單體液壓支柱調(diào)斜期間存在不采取防倒防滑措施等違章作業(yè)，安全管理人員未發(fā)現(xiàn)或及時(shí)制止；跟班副隊(duì)長(zhǎng)未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，在工作面工程質(zhì)量驗(yàn)收前提前升井；當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井期間未檢查巡視礦井確定的 31151 綜采工作面等重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 未做到與工人同上同下。3. 安全技術(shù)措施不完善?！?1151 工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》不具體、針對(duì)性不強(qiáng)，未明確液壓支架調(diào)斜時(shí)單體液 壓支柱與被調(diào)斜液壓支架的角度及打設(shè)位置；雖要求調(diào)架操作需由 3 人配合，但沒有明確每位操作人員的具體職責(zé);未明確處理調(diào)斜時(shí)拉架人員的位置，避開單體液壓支柱滑落可能傷人的范圍。4. 職工安全培訓(xùn)不到位。貫徹學(xué)習(xí)《31151 工作面處理工程 問題安全技術(shù)措施》流于形式，未對(duì)全員實(shí)際掌握情況進(jìn)行考核，現(xiàn)場(chǎng)人員對(duì)綜采支架調(diào)斜作業(yè)安全措施掌握不夠；安全意識(shí)淡薄，遵章守紀(jì)和自主保安意識(shí)不強(qiáng)，存在習(xí)慣性違章行為。5. 風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控和隱患排查治理不到位。沒有全面辨識(shí)出液壓支架調(diào)斜時(shí)存在的單體液壓支柱傷人風(fēng)險(xiǎn)并采取有效管控措施；安全監(jiān)督檢查不力，未能有效消除違章指揮、違章作業(yè)、安全技術(shù)措施執(zhí)行不到位等事故隱患。6. 鄭煤集團(tuán)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位。未有效督促下屬礦井深刻吸取本集團(tuán)及省內(nèi)外煤礦事故教訓(xùn)，對(duì)裴溝煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題失察、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位、生產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)監(jiān)督指導(dǎo)不力。 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，裴溝煤礦“3·31”其他（物體打擊）事故是一起責(zé)任事故。四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議 通過對(duì)事故的調(diào)查分析，依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》 《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù) 處分法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條 例》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》等規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：陳寶珠，綜采隊(duì)當(dāng)班班長(zhǎng)，負(fù)責(zé) 31151 綜采工作面當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。在對(duì)綜采支架調(diào)斜作業(yè)時(shí)，違章指揮、違章作業(yè)，違反《31151 工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》措施規(guī)定，未對(duì)單體液壓支柱采取防倒防滑措施，擅自移架導(dǎo)致事故發(fā)生，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。（二）建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)或其他處理人員（16 人）（1）黃紅光，當(dāng)班工程質(zhì)量驗(yàn)收員，負(fù)責(zé) 31151 綜采工作面當(dāng)班工程質(zhì)量驗(yàn)收工作。違反《31151 工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》措施規(guī)定，在只有 2 人的情況下，配合陳寶珠使用單體液壓支柱對(duì)工作面第 4 架綜采支架調(diào)斜，未采取單體液壓支柱防倒防滑措施，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。（2）李勇軍，當(dāng)班安全檢查員，負(fù)責(zé) 31151 綜采工作面當(dāng)班安全檢查工作。在工作面進(jìn)行調(diào)斜作業(yè)時(shí)，未履行現(xiàn)場(chǎng)安全檢查職責(zé)，提前升井，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章作業(yè)行為，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。建議給予留用察看一年處分，撤銷其安全檢查特種作業(yè)操作資格證。（3）高國(guó)中，當(dāng)班跟班副隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé) 31151 綜采工作面當(dāng)班安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格履行跟班職責(zé)，對(duì)工作面現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì) 31151 綜采工作面存在的綜采支架調(diào)斜問題，未在現(xiàn)場(chǎng)盯守處理，提前升井，對(duì)事故負(fù)有主要責(zé)任。（4）馮新楠，中共黨員，綜采隊(duì)主管技術(shù)員，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)技術(shù)管理工作。制定的《31151 工作面處理工程問題安全技術(shù)措施》不具體、針對(duì)性不強(qiáng)，未明確綜采支架調(diào)斜時(shí)單體液壓支柱架設(shè)的角度、位置及操作人員的安全位置，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。（5）許多兵，中共黨員，綜采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)安全生產(chǎn)全面工作。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)工作面綜采支架調(diào)斜時(shí)違章作業(yè)行為監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。（6）張喜礦，綜采隊(duì)黨支部書記，負(fù)責(zé)綜采隊(duì)安全宣傳教育培訓(xùn)工作。對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。（7）王紅建，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)科科長(zhǎng)，協(xié)助生產(chǎn)副總經(jīng)理做好采煤工作面安全生產(chǎn)和技術(shù)管理工作。對(duì)工作面綜采支架調(diào)斜安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)該措施的落實(shí)執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，沒有全面辨識(shí)出液壓支架調(diào)斜時(shí)存在的單體液壓支柱傷人風(fēng)險(xiǎn)并采取有效管控措施，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。（8）徐福建，中共黨員，安全質(zhì)量科科長(zhǎng)，協(xié)助安全副總經(jīng)理做好礦井安全生產(chǎn)工作。對(duì)工作面綜采支架調(diào)斜期間安全管理監(jiān)督檢查不力，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任。 （9）張保亮，中共黨員，副總工程師、調(diào)度室主任，四點(diǎn) 班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下安全生產(chǎn)工作。未嚴(yán)格履行帶班 下井工作職責(zé)，帶班下井期間未檢查巡視礦井確定的 31151 綜采 工作面等重點(diǎn)部位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，未做到與工人同上同下，對(duì)事故 負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。
建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、記大過處分。（10）張海濤，中共黨員，裴溝煤礦生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管礦井生產(chǎn)安全組織管理工作，零點(diǎn)班井下帶班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)當(dāng)班井下安全生產(chǎn)工作。對(duì)該措施的落實(shí)執(zhí)行監(jiān)督檢查不到位，沒有全面辨識(shí)出液壓支架調(diào)斜時(shí)存在的單體液壓支柱傷人風(fēng)險(xiǎn)并采取有效管控措施，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、 撤職處分。 （11）弋紅衛(wèi)，中共黨員，裴溝煤礦黨委副書記、工會(huì)主席， 事故當(dāng)班礦井值班領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理值班當(dāng)日礦井安全生產(chǎn)工 作。值班期間，井下 31151 綜采工作面發(fā)生單體液壓支柱滑落傷 人事故，未按規(guī)定向上級(jí)有關(guān)部門報(bào)告事故情況，對(duì)事故遲報(bào)負(fù) 有直接責(zé)任。（12）張朝陽，中共黨員，裴溝煤礦總工程師，分管礦井技術(shù)管理工作。對(duì)工作面綜采支架調(diào)斜安全技術(shù)措施審批把關(guān)不嚴(yán)， 未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正技術(shù)措施中存在的缺陷和漏洞，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、降級(jí)處分。（13）劉道玉，中共黨員，裴溝煤礦安全副總經(jīng)理，分管礦井安全管理工作。對(duì)煤礦職工安全培訓(xùn)教育不到位，對(duì)煤礦井下現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)等管理混亂失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（14）馬金錄，裴溝煤礦黨委書記、總經(jīng)理，負(fù)責(zé)礦井全面工作，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)管理職責(zé)履行不到位，對(duì)煤礦井下現(xiàn)場(chǎng)違章指揮、違章作業(yè)等管理混亂失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任；事故發(fā)生后遲報(bào)事故，對(duì)事故遲報(bào)負(fù)有直接責(zé)任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、撤職處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。裴溝煤礦發(fā)生一般事故，建議依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第（一） 項(xiàng)，對(duì)馬金錄處上一年年收入（173081.4 元）30%的罰款，罰款 51924.42 元；遲報(bào)事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十五條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，處上一年年收入 70%的罰 款，罰款 121156.98 元；共計(jì)罰款 173081.4 元。 （1）陳新生，中共黨員，鄭煤集團(tuán)安全監(jiān)察局二部經(jīng)理， 負(fù)責(zé)鄭煤集團(tuán)直屬礦井采煤工作面安全監(jiān)督管理工作。對(duì)裴溝煤礦采煤工作面安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位，對(duì)裴溝煤礦安全生產(chǎn)工作中存在的問題失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告 處分。（2）張遵海，中共黨員，鄭煤集團(tuán)生產(chǎn)管理部總經(jīng)理，負(fù)責(zé)鄭煤集團(tuán)所屬礦井采煤、掘進(jìn)、調(diào)度、技術(shù)管理等工作。未有效督促所屬礦井深刻吸取本集團(tuán)及省內(nèi)外煤礦事故教訓(xùn)，對(duì)裴溝煤礦生產(chǎn)技術(shù)業(yè)務(wù)監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予記過處分。1.裴溝煤礦發(fā)生一般事故，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)，建議對(duì)裴溝煤礦處 30 萬元罰款；依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第一項(xiàng)，建議對(duì)裴溝煤礦給予警告，處 10 萬元罰款；依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條第一款，建議暫扣裴溝煤礦安全生產(chǎn)許可證。 2.責(zé)成鄭煤集團(tuán)向河南煤礦安全監(jiān)察局作出深刻檢查。以上對(duì)事故單位和事故責(zé)任人的罰款由河南煤礦安全監(jiān)察 局鄭州監(jiān)察分局實(shí)施。（一）修改完善綜采支架調(diào)斜安全技術(shù)措施。（二）嚴(yán)格落實(shí)帶班跟班人員責(zé)任。（三）扎實(shí)開展專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和事故隱患排查。（五）嚴(yán)格落實(shí)集團(tuán)公司安全主體責(zé)任。鄭州煤炭工業(yè)（集團(tuán)）楊河煤業(yè)有限公司
