深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查報告

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時間 2020-12-02 08:59:28

　　2018年5月13日，深圳市羅湖區(qū)東曉街道布吉路1021號天樂大廈負一樓污水泵房的污水池內(nèi)發(fā)生一起有限空間作業(yè)事故，事故造成3人死亡，1人受傷。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，偉中書記、如桂市長和慶生、文海等市領導作出重要批示指示：一是全力搶救傷員，采取有力措施，嚴防類似事故發(fā)生，保障城市及人民群眾生命財產(chǎn)安全。二是盡快查明事故原因，開展事故調(diào)查和責任倒查，嚴肅追究責任。三是舉一反三，認真排查各類安全操作規(guī)章缺失情況，盡快補齊短板，做到各項維修工程有章可循，加強作業(yè)人員安全教育培訓，提升應急救援處置能力，為安全生產(chǎn)提供基礎支撐。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)市領導批示及《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的有關規(guī)定，市政府成立了由市安委辦主任姚亮任組長，市紀委常委宋偉藝、市安委辦副主任董吉孝、市住房建設局副巡視員王曙彩任副組長，市安委辦、公安局、住房建設局、城管局、法制辦、羅湖區(qū)政府及市總工會為成員單位的事故調(diào)查組對事故進行調(diào)查，并邀請市紀委監(jiān)委參加事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議。

　　調(diào)查認定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過、應急救援及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　1．事發(fā)前相關情況

　　2018年4月至5月期間，天樂大廈負一樓污水泵房污水池中間的大污水泵、右側(cè)的小污水泵先后損壞，其對應的手動葫蘆鏈條亦先后斷裂。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部相繼在網(wǎng)上購買了大、小污水泵和對應的手動葫蘆。

　　5月上旬，新購買的大污水泵和手動葫蘆先期到貨。5月9日和11日，小污水泵和手動葫蘆相繼分別到貨。自污水池大、小污水泵出現(xiàn)嚴重故障后，所有污水都是通過污水泵房外的污水井蓋溢出流走。

　　5月11日，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長黃明計劃更換大、小污水泵。由于污水池原有2臺污水泵的手動葫蘆鏈條都已斷裂，為了能夠?qū)⑴f泵拉出水池，需要人下到污水池底部將新的手動葫蘆掛鉤掛到舊污水泵上。黃明提前與杰盛宇清潔公司保潔員辛克銀個人協(xié)商，愿支付一定酬勞請其下至污水池內(nèi)幫助完成掛鉤程序。辛克銀答應幫忙。5月11日當天，由于使用的備用抽水泵抽水能力不足，沒能將污水池內(nèi)的污水抽至可以作業(yè)的高度，因此，黃明計劃5月13日再重新抽水并更換大、小污水泵。

　　2．事故發(fā)生經(jīng)過

　　2018年5月13日早上8時30分許，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長黃明召集電工黎前豪、安保員雷周全、程海波和客服余強召開晨會，安排當天污水池抽水和更換大、小污水泵等工作。

　　9時47分許，黃明、黎前豪和雷周全來到污水泵房，將新購置的大污水泵和抽水管連接好開始抽水。11時27分許，當污水池中的水位下降了大約1.5m左右時，雷周全離開了現(xiàn)場。11時45分許，辛克銀應黃明之邀進入污水泵房。辛克銀穿好現(xiàn)場備好的雨褲后，在黃明和黎前豪的協(xié)助下，沿污水池左側(cè)放好的鐵梯子下到污水池中，當時污水池水位大約距污水池底0.5m。辛克銀下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池內(nèi)仍有新的污水不斷注入。辛克銀把新污水泵上的掛鉤取下掛在舊污水泵上，黃明和黎前豪在污水池上面用手動葫蘆拉舊污水泵。由于導軌銹蝕嚴重，舊污水泵上升得很慢。黃明問辛克銀能否叫他兒子辛大友過來幫忙，并在污水泵房門口喊辛大友。期間，污水池的水位逐漸上升至接近辛克銀胸口部位。此時辛克銀感到不適，在試圖走到池邊的過程中，突然失去意識。

　　辛克銀發(fā)生異常后，黎前豪最先下污水池救人并發(fā)生意外。這時黃明跑到污水泵房外喊救命并關掉了污水泵房門口的電箱電源開關。

　　11時58分許，正在污水泵房附近的杰盛宇清潔公司保潔員劉長建、裝修工人陳曉榮和劉國珍聽到呼救后先后趕到了污水泵房。11時59分13秒，陳曉榮撥打了110報警電話。

　　在陳曉榮撥打電話報警期間，黃明準備下污水池救人。劉長建進行勸阻但未果。黃明將一把木制人字梯從污水池左側(cè)池邊放入，向下走了兩三步后，身體突然后仰落入污水池水中。劉長建見狀跑出污水泵房喊救人，并讓辛克銀的妻子、杰盛宇清潔公司保潔員謝小麗向杰盛宇清潔公司保潔員方呂法電話求救。謝小麗便立刻先后給方呂法、杰盛宇清潔公司員工楊治明打了求救電話。

　　12時00分許，辛克銀兒子（生前在布吉海鮮批發(fā)市場工作）辛大友來到污水泵房并準備下污水池救人。陳曉榮對辛大友進行了阻攔，并勸其系好安全繩，但辛大友沒有聽從勸阻和建議。此時，辛克銀的手抓著污水泵滑軌，頭部露出水面。辛大友順著黃明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，側(cè)身伸出另一只手欲拉辛克銀。在拉了兩下沒拉到辛克銀的情況下，辛大友突然身體側(cè)向倒入污水池中。

　　12時05分許，方呂法與深圳市燃氣工程公司管工劉長斌一起趕到事發(fā)現(xiàn)場。12時06分許，楊治明與杰盛宇清潔公司總經(jīng)理譙德茂、平板車司機黃偉堅也趕到事發(fā)現(xiàn)場。劉長斌進到污水泵房后，腰束消防水帶下至污水池內(nèi)，在劉長建、方呂法、楊治明等人共同配合下，將辛克銀救出污水池。12時15分許，120救護車到達事發(fā)現(xiàn)場將辛克銀送往深圳市第二人民醫(yī)院救治。

　　12時19分許，消防官兵趕到事發(fā)現(xiàn)場展開救援，12時35分許，黎前豪被救出；12時56分許，黃明被救出。經(jīng)事發(fā)現(xiàn)場醫(yī)護人員檢查和急救后當場確認黎前豪（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）、黃明（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）無生命特征。在抽出污水池內(nèi)的污水后，于17時40分許，消防官兵將辛大友救出。經(jīng)醫(yī)護人員現(xiàn)場檢查確認辛大友（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）已死亡后，現(xiàn)場救援工作結束。

　?。ǘ┚仍艾F(xiàn)場處置情況

　　1．事故信息接報及響應情況

　　5月13日12時29分，羅湖區(qū)總值班室接公安分局電話首報：東曉街道天樂大廈物業(yè)公司清理下水道時3人掉進化糞池，已救起1人并送至醫(yī)院救治。區(qū)總值班室要求公安分局派人到現(xiàn)場進一步核實，并密切關注事態(tài)進展，有最新情況及時上報。區(qū)總值班室立即通知東曉街道辦、現(xiàn)役消防大隊到場處置。12時59分至13時39分，區(qū)總值班室通知東曉街道辦、區(qū)住建局、安監(jiān)局、衛(wèi)計局、民政局、環(huán)水局到場處置。13時23分，將事發(fā)情況和救援情況短信首報區(qū)主要領導、分管區(qū)領導和相關責任單位，突發(fā)事件報告表報市委值班室、市政府總值班室。

　　13時30分許，經(jīng)現(xiàn)役消防大隊、公安分局救援及現(xiàn)場核實，第一時間救出3人，經(jīng)確認2人死亡（黃明、黎前豪），1人受傷（辛克銀）送往醫(yī)院，1人仍在打撈中。初步判定為一般級別事故災難類突發(fā)事件，羅湖區(qū)立即根據(jù)相關預案，啟動Ⅳ級應急響應，成立現(xiàn)場應急指揮處置指揮部。區(qū)委常委、常務副區(qū)長王守睿同志任總指揮，副區(qū)長文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調(diào)組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應急辦）負責；現(xiàn)場搶救組由現(xiàn)役消防大隊負責；醫(yī)療救護組由區(qū)衛(wèi)計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；現(xiàn)場警戒組由公安分局負責；輿情管理組由區(qū)委宣傳部負責；信息報導組由區(qū)信訪局（應急辦）負責。

　　14時05分，經(jīng)相關領導及工作人員現(xiàn)場核實，補充了人員傷亡情況，再次短信報區(qū)主要領導、分管區(qū)領導和相關責任單位。在隨后的救援中，現(xiàn)役消防大隊仍繼續(xù)打撈失蹤人員（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤）的突發(fā)事件為較大級別突發(fā)事件，初步判斷事件為較大級別事故災難類突發(fā)事件，該起突發(fā)事件響應升級，啟動Ⅲ級應急響應。市、區(qū)聯(lián)合成立羅湖區(qū)天樂大廈安全事故應急指揮處置指揮部，區(qū)委書記賀海濤同志、市安監(jiān)局局長姚亮同志、市應急辦楊峰同志任總指揮；區(qū)委常委、常務副區(qū)長王守睿同志，副區(qū)長文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調(diào)組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應急辦）負責；現(xiàn)場搶救組由現(xiàn)役消防大隊負責；醫(yī)療救護組由區(qū)衛(wèi)計局負責；善后處置組由東曉街道辦負責；信息報導組由區(qū)信訪局（應急辦）負責，各組按指揮部指令做好各項工作。15時30分，區(qū)總值班室將現(xiàn)場最新情況書面續(xù)報市委值班室、市政府總值班室。17時40分許，經(jīng)現(xiàn)場指揮部組織全力搜救，1名失蹤人員已找到，經(jīng)確認無生命體征。

　　2．事故現(xiàn)場應急處置情況

　　事故發(fā)生后，羅湖區(qū)委書記賀海濤、常務副區(qū)長王守睿、副區(qū)長文忠以及市安監(jiān)局局長姚亮、市應急辦主任楊峰和市區(qū)相關職能部門負責同志先后趕到現(xiàn)場，第一時間成立應急處置指揮部，組織指揮現(xiàn)場救援工作。為確保救援工作順利進行，指揮部下設綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場搶救、醫(yī)療救護、事故調(diào)查等8個組，第一時間封鎖事故現(xiàn)場，對現(xiàn)場片區(qū)供水系統(tǒng)采取了應急停水措施，并緊急調(diào)集了10臺抽糞車對化糞池污水實施排盡作業(yè)。通過緊張有序的救援，失蹤人員于17時40分許找到，經(jīng)確認無生命體征，現(xiàn)場搜救工作結束。

　　綜上，該事故信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時，應急響應迅速，響應程序正確，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、參與人員失職、瀆職現(xiàn)象。

　?。ㄈ┤藛T傷亡及善后處理情況

　　1．人員傷亡情況

　　（1）死亡人員情況（3人）

　?、倮枨昂溃耗校?9歲，漢族，湖南邵陽縣人，生前系吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部電工。

　?、邳S明：男，27歲，漢族，湖北黃梅縣人，生前系吉祥物業(yè)天樂大廈項目部工程部班長、電工。

　?、坌链笥眩耗?，23歲，漢族，四川廣安市人，生前在布吉海鮮批發(fā)市場工作，系辛克銀（傷者）之子。

　　（2）受傷人員情況（1人）

　　辛克銀：男，48歲，漢族，四川廣安市人，系杰盛宇清潔公司保潔員。

　　2．事故善后處理情況

　　事故發(fā)生后，相關單位千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償?shù)裙ぷ鳎瑢τ鲭y者家屬、受傷人員及其家屬全力開展善后工作。死傷者家屬情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)影響社會穩(wěn)定的情形。

　　三、相關單位安全生產(chǎn)組織管理情況

　　（一）事故單位范圍基本界定

　　根據(jù)天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務合同》和天樂商置公司與杰盛宇清潔公司簽署的《化糞池清潔及管道疏通承包合同》、《日常清潔服務合同》，結合相關詢問筆錄等證據(jù)，足以認定以下事實：

　　1．吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司與天樂商置公司之間的法律關系均屬物業(yè)服務分包關系，而非勞務派遣關系。

　　2．吉祥物業(yè)公司分包天樂大廈客服、安管、維修服務等物業(yè)服務事項，其中維修服務內(nèi)容包括該大廈負一樓污水泵房污水池內(nèi)污水泵的維修。

　　3．杰盛宇清潔公司分包天樂大廈日常清潔、化糞池清理和管道疏通工作。其中，化糞池的清理，該公司通過單次預約的形式聘請其他公司進行。

　　4．本次事故發(fā)生地的污水泵的維修養(yǎng)護在實際工作中由吉祥物業(yè)公司完成。污水泵房的垃圾清運在實際工作中由杰盛宇清潔公司完成。本次事故發(fā)生于吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部對污水泵房的污水泵進行維修的過程中。

　　5．本次事故中的受傷人員杰盛宇清潔公司員工辛克銀在其進入污水池作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長黃明與辛克銀個人協(xié)商，黃明愿意支付一定的酬勞請辛克銀進入污水泵房的污水池中進行作業(yè)，辛克銀應承此事。本次協(xié)商中黃明協(xié)商的對象是辛克銀個人，而非辛克銀所在的杰盛宇清潔公司，事后黃明亦未將此事通知杰盛宇清潔公司，而污水池內(nèi)污水泵的維修工作屬于吉祥物業(yè)公司天樂項目部的業(yè)務范圍，且與杰盛宇清潔公司的業(yè)務沒有交集。

　　基于以上分析可以界定，本次事故涉事單位為天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司。辛克銀進入污水池中進行作業(yè)實屬其個人行為，與杰盛宇清潔公司無關。天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的合同性質(zhì)是物業(yè)服務分包合同，合同實際履行亦是物業(yè)服務分包。天樂商置公司是天樂大廈的物業(yè)服務管理單位，吉祥物業(yè)公司是天樂大廈物業(yè)服務分包單位之一。

　?。ǘ┦鹿蕟挝话踩a(chǎn)組織管理情況

　　1．天樂商置公司安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。?）公司相關管理人員情況

　　秦志榮：天樂商置公司董事長，法定代表人，企業(yè)負責人。

　　李勇：天樂商置公司總經(jīng)理，天樂大廈安全生產(chǎn)主要負責人兼安全管理人員。

　?。?）存在問題

　　①企業(yè)負責人與安全管理人員履職不到位。天樂商置公司將天樂大廈維修等物業(yè)管理事項分包給吉祥物業(yè)公司后，天樂商置公司企業(yè)負責人秦志榮未實際履行安全生產(chǎn)管理職責，天樂商置公司總經(jīng)理李勇將天樂大廈有限空間安全管理工作完全依托于吉祥物業(yè)公司等單位，未依法履行其應負的安全生產(chǎn)職責。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定。

　?、谖磳τ邢蘅臻g進行風險辨識。天樂商置公司未對天樂大廈有限空間進行辨識、登記建檔并建立相應的管理制度，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十條第五項、第十一條第一項的規(guī)定。

　?、畚丛O置明顯的安全警示標志。天樂商置公司未在天樂大廈負一樓的污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。

　?、芪磁鋫溆邢蘅臻g作業(yè)必備防護用品與應急救援工具。依合同約定，勞動作業(yè)防護用品等由天樂商置公司提供。天樂商置公司未配備符合國家標準或行業(yè)標準的有限空間個人勞動防護用品，未配備有限空間救援工具，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危險作業(yè)安全規(guī)程（GB8958-2006）》5.3的規(guī)定。

　?、菸催M行安全生產(chǎn)全面檢查。2017年至事故發(fā)生期間，天樂商置公司未統(tǒng)一協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司等分包單位組織人員對天樂大廈進行安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第二項、第十二條第一款第二項的規(guī)定。

　?、薨踩a(chǎn)責任不清。天樂商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂大廈人力派遣服務合同》中未明確各自安全生產(chǎn)職責，亦未與對方另外簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議以約定雙方的安全生產(chǎn)責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定。

　?、呶粗贫☉本仍A案。天樂商置公司未制定天樂大廈有限空間應急救援預案，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第七十八條的規(guī)定。

　　2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。?）公司相關管理人員情況

　　陶偉平：吉祥物業(yè)公司法定代表人，董事長，執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。

　　徐斌：吉祥物業(yè)公司常務副總經(jīng)理，分管該公司企劃部、管理部。

　　張磊：吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項目部工程部，負責各項目部生產(chǎn)經(jīng)營工作。

　　鄧林文：吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部經(jīng)理，該項目部安全生產(chǎn)負責人，安全管理人員。

　　黃明：吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部工程部班長，負責大廈設備的日常維修工作。

　?。?）存在問題

　　①企業(yè)負責人、安全生產(chǎn)負責人、安全管理人員履職不到位。吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理未實際履行其安全生產(chǎn)職責；公司安全生產(chǎn)責任人不清；對各項目部工程部負有實際安全管理的責任人履職不到位；該公司天樂大廈項目部安全生產(chǎn)管理人員未完全按有限空間管理要求對天樂大廈的有限空間進行管理，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條、第十五條第一、二、三項、《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.1-3.4.5的規(guī)定。

　?、谖丛O置明顯的安全警示標志。吉祥物業(yè)公司作為天樂大廈物業(yè)服務分包方，未履行其法定職責，即協(xié)助天樂商置公司在天樂大廈負一樓污水泵房設置明顯的安全警示標志，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十二條、《物業(yè)管理條例》第四十六條規(guī)定。

　?、畚催M行有限空間事故應急救援演練。吉祥物業(yè)公司未組織其天樂大廈項目部作業(yè)人員進行有限空間事故應急救援演練，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款第四項的規(guī)定。

　?、芪磳ψ鳂I(yè)人員進行有限空間作業(yè)培訓。事發(fā)當日，黃明組織的作業(yè)人員辛克銀、雷周全等人未受過有限空間作業(yè)專項培訓，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2的規(guī)定。

　　⑤未制定本次有限空間作業(yè)應急救援預案。本次作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部未根據(jù)天樂大廈負一樓污水泵房污水池的危險因素，制定符合實際的應急救援預案，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》4.1.5的規(guī)定。

　?、尬绰鋵嵱邢蘅臻g作業(yè)審批制度。事發(fā)當日，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部作業(yè)人員進入天樂大廈負一樓污水泵房作業(yè)前，未履行有限空間作業(yè)申報、審批手續(xù)，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》5.1-5.5的規(guī)定。

　?、呶醋裱邢蘅臻g先檢測后作業(yè)和連續(xù)氣體檢測的原則。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部作業(yè)人員在天樂大廈負一樓污水池作業(yè)前未檢測池內(nèi)有害氣體濃度和氧含量，在下池作業(yè)過程中，未進行連續(xù)氣體檢測，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的規(guī)定。

　　⑧未佩戴有限空間作業(yè)防護器具。辛克銀進入天樂大廈負一樓的污水池內(nèi)作業(yè)時，未佩戴空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護器具、未系安全帶（繩），不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2.7、《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的規(guī)定。

　　⑨盲目施救。事故發(fā)生后，黎前豪、黃明、辛大友在未做好自身防護，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，先后盲目施救，不符合《廣東省有限空間危險作業(yè)安全管理規(guī)程》3.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護安全技術規(guī)程（CJJ6-2009）》7.0.4的規(guī)定。

　?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　1．東曉街道辦對天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力

　　根據(jù)《羅湖區(qū)東曉街道辦關于進一步推進黨政領導干部履行安全生產(chǎn)“黨政同責，一崗雙責”職責的工作意見》（羅東曉工委〔2015〕15號）的規(guī)定，街道辦要督促各部門及社區(qū)認真履行安全監(jiān)督管理職責，協(xié)助各級政府及有關部門做好安全管理監(jiān)督檢查工作。東曉街道辦對屬地物業(yè)管理安全生產(chǎn)管理負有監(jiān)管職責。事故發(fā)生地天樂大廈負一樓污水池屬有限空間。東曉街道辦雖然多次開展涉及有限空間安全作業(yè)的整治活動，但沒有對物業(yè)管理有限空間作業(yè)進行安全檢查，對天樂大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。

　?。?）東曉街道辦平安建設部作為轄區(qū)物業(yè)管理安全生產(chǎn)工作的具體監(jiān)管部門，沒有按照街道辦的工作部署對轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進行監(jiān)督管理。2017年以來，東曉街道辦根據(jù)區(qū)里的部署先后開展了有限空間作業(yè)安全專項整治、安全生產(chǎn)十大專項整治行動、2017年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專項檢查工作，都部署了對有限空間作業(yè)安全進行監(jiān)督檢查，平安建設部卻沒有按要求對轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)情況進行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科一起對天樂大廈物業(yè)管理進行安全生產(chǎn)檢查中，也沒有對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈物業(yè)管理沒有制定有限空間安全作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程和配備有限空間勞動防護用品及搶救器具，未檢查出天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。

　?。?）蘭花社區(qū)工作站未認真履行安全監(jiān)督管理職責，對街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項整治工作沒有落實到位，未按要求摸清轄區(qū)內(nèi)有限空間作業(yè)場所的底數(shù)，未要求天樂大廈物業(yè)管理企業(yè)開展自查自糾，沒有發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一層污水池屬有限空間，對該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長期失察，對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實質(zhì)有效的監(jiān)管。

　　2．羅湖區(qū)住建局對開展有限空間作業(yè)安全專項整治不力，沒有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進行監(jiān)督檢查

　　根據(jù)《中共深圳羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關于完善安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”失職追責責任體系的通知》（羅辦發(fā)〔2016〕4號）的附件羅湖區(qū)黨政部門安全生產(chǎn)工作職責分工表，羅湖區(qū)住建局負責全區(qū)物業(yè)管理活動的監(jiān)督管理工作，督促物業(yè)公司做好物業(yè)管理區(qū)域的安全防范工作，并承擔相應的監(jiān)管責任?！读_湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號）、《羅湖區(qū)安全生產(chǎn)十大專項整治行動工作方案》（羅安辦〔2017〕65 號）以及《羅湖區(qū)2017年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查工作方案》（羅安辦〔2017〕67號），都部署了開展有限空間作業(yè)專項整治工作，明確羅湖區(qū)住建局要依照職責，在行業(yè)領域內(nèi)加強有限空間作業(yè)場所的監(jiān)督檢查工作。羅湖區(qū)住建局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，對羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作未部署落實，對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)沒有進行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患。

　?。?）未開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作。2017年3月，羅湖區(qū)按照市安委辦關于印發(fā)《深圳市2017年深入開展有限空間作業(yè)場所安全生產(chǎn)專項整治工作方案》的通知（深安辦〔2017〕78號）要求，于同年3月至11月開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作。3月27日，羅湖區(qū)住建局辦公室收到《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號）后，負責OA辦文的辦公室副主任顏永勝沒有親自辦理，而是由臨聘人員擬好“建議燃氣大隊、監(jiān)管中心研處，辦公室配合，按時反饋。呈井福、朝暉同志閱（同步發(fā)）”的錯誤辦文意見后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過OA系統(tǒng)發(fā)出，既沒有發(fā)給分管辦公室的局領導溫海波，也沒轉(zhuǎn)給該局物業(yè)監(jiān)管科等相關業(yè)務科室。當時分管全局安全生產(chǎn)的副局長馬井福也只是在OA上簽批了“同意擬辦意見”，沒有在全局布置此項工作。4月13日，該局辦公室臨聘人員將此件作辦結處理。羅湖區(qū)住建局沒有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》的要求，在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作，導致該局物業(yè)監(jiān)管科也沒有在物業(yè)行業(yè)開展此項工作。

　　（2）羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科依據(jù)《中共深圳市羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關于印發(fā)〈深圳市羅湖區(qū)黨政工作部門主要職責內(nèi)設機構和人員編制規(guī)定〉的通知》（羅辦〔2011〕9號），應承擔轄區(qū)物業(yè)管理的指導和監(jiān)督管理工作，但未對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池泵房有限空間存在的重大安全隱患。雖然羅湖區(qū)住建局沒有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作方案》在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項整治工作，但此后該局按區(qū)里布置開展的安全生產(chǎn)十大專項整治行動、2017 年特別防護期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專項檢查工作，都部署了要對有限空間作業(yè)安全進行監(jiān)督檢查。事故發(fā)生前，該科卻一直未按兩個專項工作要求將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管工作，未進行過有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)檢查。2018年4月18日，科長馮桂濱帶隊對天樂大廈物業(yè)安全生產(chǎn)按照《深圳市羅湖區(qū)住房和建設局物業(yè)管理暨安全生產(chǎn)考核記錄表》進行的檢查中，未按表上規(guī)定檢查天樂大廈化糞池等公共區(qū)域的警示標識，也沒有對天樂大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全進行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池有限空間安全隱患。

　　3．羅湖區(qū)環(huán)水局對天樂大廈負一樓污水池泵房排水設施維護單位安全生產(chǎn)缺乏有效監(jiān)管

　　經(jīng)深圳市水務局認定，天樂大廈負一樓污水池泵房屬于自建排水設施，對其進行維護屬于有限空間作業(yè)。根據(jù)《深圳市排水條例》第四十一條：“主管部門應當加強行業(yè)管理，監(jiān)督、指導排水設施運營單位和自建排水設施維護單位建立、健全排水設施運行、維護管理制度，檢查制度執(zhí)行情況，受理公眾投訴，公布檢查和投訴處理情況?！绷_湖區(qū)環(huán)水局作為行業(yè)主管部門，對自建排水設施維護單位的安全生產(chǎn)負有監(jiān)管職責。根據(jù)《深圳市羅湖區(qū)機構編制委員會關于成立區(qū)治水提質(zhì)辦公室的通知》（羅編〔2017〕13號）的職責規(guī)定，羅湖區(qū)環(huán)水局下屬事業(yè)單位治水提質(zhì)辦負責區(qū)內(nèi)排水管網(wǎng)建設及運營的指導、協(xié)調(diào)、監(jiān)管?！渡钲谑辛_湖區(qū)環(huán)境保護和水務局特別防護期及安全生產(chǎn)十大專項整治行動工作方案》部署了開展有限空間作業(yè)專項整治工作，明確羅湖區(qū)環(huán)水局要依照職責及深圳市水務局開展專項安全工作要求，在行業(yè)領域內(nèi)開展有限空間作業(yè)安全檢查工作?！渡钲谑兴畡站株P于印發(fā)深圳市水務行業(yè)2017年有限空間作業(yè)場所安全生產(chǎn)專項整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201號），明確了水務行業(yè)有限空間作業(yè)場所包括污水設施中的豎井、人孔、泵站、及處理設施，各區(qū)環(huán)水局要建立有限空間管理臺賬，規(guī)范有限空間作業(yè)行為，普及有限空間作業(yè)安全知識，推動有限空間安全管理水平和從業(yè)人員安全素質(zhì)的明顯提高，做到有限空間作業(yè)風險標識、作業(yè)審批、作業(yè)人員培訓、警示標識設置、通風檢測防護和應急措施“六到位”有效防范有限空間作業(yè)事故的發(fā)生。但羅湖區(qū)環(huán)水局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責，未按照《深圳市排水條例》第四十一條的規(guī)定將轄區(qū)內(nèi)自建排水設施維護單位安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管范疇，對負責天樂大廈負一樓污水池排水設施進行維護的吉祥物業(yè)天樂大廈項目部未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責，從未對該項目部有限空間作業(yè)場所進行過監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂大廈負一樓污水池排水設施維護有限空間作業(yè)的重大安全隱患。

　　在事故調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境監(jiān)察大隊負責轄區(qū)內(nèi)環(huán)境、水政違法執(zhí)法工作，但對布吉海鮮批發(fā)市場等轄區(qū)農(nóng)貿(mào)市場及餐飲行業(yè)長期無證排污的問題沒有進行查處。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　事故調(diào)查組根據(jù)工作需要，分別進行了4項技術鑒定，分別為：1．《天樂大廈污水池有害氣體檢測報告》（檢測任務編號：JC20180517）；2．《法醫(yī)病理司法鑒定意見書》（康怡司鑒中心〔2018〕病鑒意字第81號、第82號、第83號）；3．《廣東省深圳市公安司法鑒定中心檢驗報告》（深公（司）鑒（毒）字〔2018〕05172號）；4．《司法鑒定科學研究院司法鑒定意見書》（司鑒院〔2018〕毒鑒字第4339號）。事故的直接原因和間接原因如下：

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　　1．污水池內(nèi)硫化氫濃度過高

　　事故發(fā)生地的污水池為有限空間。該污水池自2016年以來未進行過清理。2018年4月中旬開始，由于該污水池內(nèi)污水泵出現(xiàn)故障，污水長時間無法正常排放，導致該污水池內(nèi)大量的有毒有害氣體產(chǎn)生和積聚。事發(fā)當天的抽水及進入污水池內(nèi)作業(yè)，因人為攪動和污水持續(xù)流入，導致大量硫化氫釋放到污水池內(nèi)空間，由于污水泵房及污水池未設置機械通風設施設備；上述污水池內(nèi)積聚的硫化氫濃度過高，對下池作業(yè)人員造成威脅。

　　2．違規(guī)進入污水池作業(yè)

　　本次作業(yè)前黃明未履行作業(yè)審批手續(xù)；作業(yè)過程中未履行通風、有毒有害氣體檢測等工作程序；作業(yè)人員下池時未按規(guī)定配備懸掛雙背帶式安全帶、空氣呼吸器或軟管面具等勞動防護用品，冒險下井作業(yè)，導致作業(yè)人員硫化氫中毒昏迷的事故發(fā)生。

　　3．盲目施救

　　辛克銀在污水池內(nèi)硫化氫中毒昏迷后，黎前豪、黃明和辛大友救人心切，在現(xiàn)場救援環(huán)境不明的情況下，未采取正確救援措施、現(xiàn)場未準備相應的救援器材和裝備，冒險進入污水池內(nèi)救人，導致事故擴大。

　?。ǘ╅g接原因

　　1．天樂商置公司安全管理體系不健全、安全生產(chǎn)責任落實不到位

　　天樂商置公司未健全公司安全生產(chǎn)責任制，未建立有限空間相應的制度，未與物業(yè)服務分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責任協(xié)議；未對天樂大廈內(nèi)有限空間進行風險辨識，未統(tǒng)一協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司等單位開展天樂大廈隱患排查工作，未制定大廈應急救援預案，對物業(yè)服務分包單位吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)督不到位；未對海鮮批發(fā)市場排水設施按設計要求設置格柵，導致固體垃圾等漂浮物進入污水池，增加了該污水池的危險度。

　　2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)責任落實不到位

　　吉祥物業(yè)公司員工總數(shù)約千人，該公司既未按規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構，亦未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，導致公司安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，各部門各行其是。該公司有限空間管理制度與作業(yè)規(guī)程不具有針對性，且未有效運行，有關有限空間方面的安全生產(chǎn)工作開展的深度、廣度、力度不夠，集中體現(xiàn)：

　?。?）有限空間教育培訓不到位。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部有限空間培訓材料不具有針對性，未對該項目部工程部人員進行有限空間專項培訓，未對該工程部作業(yè)人員進行有限空間作業(yè)考核，難以確定其是否具備有限空間作業(yè)知識與能力，導致員工的有限空間作業(yè)安全意識淡薄，對作業(yè)程序不清楚,缺乏監(jiān)護救援的知識和能力。

　　（2）有限空間作業(yè)監(jiān)管制度未有效運行。吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部有限空間作業(yè)監(jiān)管制度不符合該項目部的實際，未確定有限空間作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)負責人、作業(yè)監(jiān)護人員與作業(yè)人員。日常作業(yè)中有限空間作業(yè)制度未實際運行，有限空間相關管理制度和操作規(guī)程形同虛設。

　　（3）未開展有限空間救援演練。至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部未組織該項目部人員進行有限空間應急救援演練，致使事故發(fā)生時，救援人員因缺乏有限空間救援常識與救援經(jīng)驗，倉促行動，成為本次事故擴大的重要原因之一。

　?。?）未制定符合實際的應急救援預案。本次事故作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂大廈項目部未制定符合實際的應急救援預案，在事故發(fā)生后，因無當次應急救援方案作為依據(jù)，救援人員各行其是，盲目施救，導致事故擴大。

　?。?）未建立有效的有限空間作業(yè)聯(lián)動指導、監(jiān)督和監(jiān)控機制。事發(fā)現(xiàn)場因無天樂商置公司與其項目部的作業(yè)指導、監(jiān)督和監(jiān)控，導致未及時發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員違規(guī)冒險進入污水池內(nèi)作業(yè)、污水池內(nèi)作業(yè)環(huán)境通風不良、缺少個人防護用品用具和污水池未設置安全警示標志等安全隱患。

　?。?）污水池內(nèi)相關設施設備日常維護保養(yǎng)不到位。吉祥物業(yè)公司天樂項目部因未定期對手動葫蘆、污水泵、槽鋼滑軌、防護欄桿等設施設備進行日常維護保養(yǎng)，導致手動葫蘆鏈條斷裂、污水泵損壞，迫使該項目部維修人員在經(jīng)驗不足的情況下冒險進入有限空間深處作業(yè)。

　　3．政府相關單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力

　　（1）羅湖區(qū)東曉街道辦事處對天樂大廈物業(yè)管理在有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)方面監(jiān)管不力。

　?。?）羅湖區(qū)住房和建設局對開展有限空間作業(yè)安全專項整治不力，沒有對物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進行監(jiān)督檢查。

　　（3）羅湖區(qū)環(huán)保和水務局對天樂大廈負一樓污水池排水設施維護單位安全生產(chǎn)缺乏有效監(jiān)管。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關法律、法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關責任單位和責任人員提出處理意見：

　　事故調(diào)查組建議以涉嫌重大責任事故罪刑事立案追究6人；對2家企業(yè)予以行政處罰處理；對1名企業(yè)人員責成相關單位予以企業(yè)內(nèi)部處理。

　　對9名政府監(jiān)管單位人員予以政務處分處理；對5名政府監(jiān)管單位人員予以問責處理；對11名政府公職人員責成相關單位予以處理；對3家政府監(jiān)管單位予以問責處理。

　　（一）建議給予追究刑事責任的人員（6人）

　　1．秦志榮，天樂商置公司董事長，法定代表人，公司主要負責人，其未健全公司安全生產(chǎn)責任制；未建立有限空間相應的制度；未與物業(yè)服務分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責任協(xié)議；其未組織、協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司對其進行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時研究分析其公司的安全生產(chǎn)存在問題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實，安全生產(chǎn)履職不到位，在本次事故中負重要責任。