陽城縣瑞興化工有限公司“5?16”硫化氫中毒較大事故調查報告
2015年5月16日6時27分許,山西省晉城市陽城縣瑞興化工有限公司在對二車間南爐組3#冷卻池內9#冷凝管進行檢修作業(yè)時,檢修人員吸入泄漏的硫化氫致1人中毒死亡,盲目施救又造成7人中毒死亡,事故共造成8人死亡、6人受傷,直接經濟損失538萬元。
事故發(fā)生后,山西省委、省政府高度重視,省委書記王儒林、省長李小鵬等領導作出重要批示,要求全力搶救受傷人員,查明事故原因,舉一反三,防止類似事故發(fā)生。國家安監(jiān)總局當日派員趕赴現場,省委常委、副省長付建華帶領省有關部門領導趕赴現場,指導搶險救援。
國務院安委會辦公室下發(fā)了《關于對晉城陽城縣瑞興化工公司“5·16”事故查處掛牌督辦的函》(安委督〔2015〕51號),對該起事故的調查處理實行掛牌督辦,并要求提級調查。2015年5月21日,經省政府批準,由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和晉城市人民政府,并邀請省人民檢察院派員參加,組成事故調查組,開展事故調查工作。調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹,依法依規(guī),實事求是,注重實效”的原則,通過現場勘驗、調查取證、技術檢測和專家分析論證,查明了事故經過、事故原因,認定了事故性質和責任,提出了對相關責任單位和人員處理、處罰建議及防范措施建議?,F將調查情況報告如下:
一、事故單位基本情況
(一)企業(yè)概況。
陽城縣瑞興化工有限公司位于山西省晉城市陽城縣蟒河鎮(zhèn)南窯村與石臼村交界處,成立于2006年5月,經濟類型為有限責任公司,企業(yè)注冊資金380萬元,占地31.5畝,現有職工157人,2014年營業(yè)收入3876萬元。公司設置有生產科、安環(huán)科、供銷科、財務綜合科等4個職能科室。企業(yè)法定代表人、總經理馬崔容,分管生產技術副總經理張家會,分管安全副總經理宋青松。
該公司建有2個生產車間,共有47組反應爐及配套生產設施,年產二硫化碳1.2萬噸,由7位股東投資建設。其中:一車間(一期工程,7000噸/年二硫化碳)由馬崔容、寧老虎投資,分為2個爐組,共28組爐,于2007年建成投產;二車間(二期工程,5000噸/年二硫化碳)由張家會、元豐社、元晉陽、宋青松、宋建黨等5人投資,分為南、中、北3個爐組,共19組爐,于2009年建成投產。本次事故發(fā)生在二車間南爐組,爐組投資人為張家會。
該公司在二期工程建設中,吸收張家會等5名投資人,并分別與張家會等5人簽訂了協議書,由投資人自主經營、獨立核算、自負盈虧。公司管理機構統一設置,并對各投資人的原材料采購、產品銷售,通過公司財務賬目,統一管理。
(二)企業(yè)相關證照情況。
該公司取得陽城縣工商行政管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》(注冊號:140522200003699),營業(yè)期限:2006年5月22日至2026年5月22日;山西省安全生產監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產許可證》(編號:(晉)WH安許證字〔2014〕0973B1Y2),有效期至2017年1月20日;國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒發(fā)的《全國工業(yè)產品生產許可證》(證書編號:XK13-014-00048),有效期至2015年11月11日;陽城縣環(huán)境保護局頒發(fā)的《排放污染物許可證》(14052226190080-0522),有效期至2015年12月16日。
二期工程項目由晉中隆盛化工設計有限公司設計(化工石化醫(yī)藥行業(yè)化工工程專業(yè)乙級)、太原化學工業(yè)集團工程建設有限公司施工(化工石油設備管道安裝工程專業(yè)承包叁級)、山西安宇建設監(jiān)理有限公司監(jiān)理(化工石油工程監(jiān)理乙級)。并通過了晉城市安監(jiān)局組織的安全設立審查、安全設施設計審查、安全設施竣工驗收審查和晉城市環(huán)保局環(huán)境保護竣工驗收。2013年5月,公司委托山東潤昌工程設計有限公司對其裝置進行了安全設計診斷。
(三)生產工藝裝置情況。
該公司采用蘭炭和硫磺為原料,外燒爐甄法二硫化碳生產工藝,包括:原料預處理(烘炭和熔硫)、合成、脫硫、冷凝、蒸餾提純、克勞斯尾氣處理等六個工序。具體流程為:蘭炭和硫磺在反應爐中反應生成混合氣體(主要成份有二硫化碳、硫化氫、二氧化硫等),混合氣體通過大管、脫硫器、二道管進入冷卻池中的冷凝管分離得到其中的大部分二硫化碳液體,經粗品槽進入精餾裝置得到成品二硫化碳,進入成品罐;氣體部分經列管式冷凝器再次冷卻,剩余尾氣經尾氣回收管、總冷凝器、溶劑回收器,進入克勞斯爐回收硫磺后排入煙囪。
該公司對二硫化碳成品儲罐和克勞斯爐采用自動化控制,對烘炭爐、熔硫槽、反應爐、精餾裝置等工藝裝置采用手動操作。
公司共設置了二硫化碳、硫化氫氣體濃度檢測探頭23個,報警監(jiān)控器設在公司辦公樓值班室,24小時實時監(jiān)控。公司還設置有工業(yè)監(jiān)控視頻系統。
(四)事故車間爐組基本情況。
發(fā)生事故的二車間南爐組,共包括6組反應爐(12孔)及配套設施。有從業(yè)人員20名,其中:管理人員(班組長)1名,保管1名,填料工10名,大火工5名,蘭炭工、克勞斯爐工各1名。
該爐組正常生產每個周期24小時。反應爐每天6時左右加一次蘭炭,7時30分以后開始加硫磺,直至第二天凌晨3時左右停止。加蘭炭后、加硫磺前的氣體主要成份為硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等;加硫磺后氣體主要成分為二硫化碳、硫化氫、二氧化硫等。
2013年1月,該組在更換反應爐時,將冷凝管從原設計的每孔反應爐對應3根108mm×4mm的冷凝管更換為新買的1根325mm×6mm、材料為Q235的冷凝管,并在冷凝管內增加了直徑76mm的中心冷卻管。
經現場勘查:發(fā)生事故的3#冷卻池內壁長7680mm、寬3840mm、高2000mm,池內有3根直徑為325mm的冷凝管,冷凝管內各設有一根直徑為76mm的中心冷卻管。三根冷凝管分別對應第7、8、9孔反應爐,從冷卻池東側穿入、西側穿出,冷凝管東端距池底0.95m,距池頂0.8m;西端管道距池底0.85m、距池頂0.9m。9#冷凝管距南側池壁30cm。在9#冷凝管下部距西側池壁1.4m至2.4m之間,分布有7個不規(guī)則漏孔。
冷卻池西側有冷凝器,冷凝器出口的尾氣排空口距離池頂高度約1.66m,4#和5#冷凝器臨近3#冷卻池,最近的4#冷凝器距離池內壁0.5m。2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口分別用塑料膜和編織袋封堵,1#、3#、4#冷凝器出口的尾氣排空口塞有木塞,4#冷凝器的尾氣排空口下存在腐蝕漏孔。尾氣總冷凝器下部尾氣進氣段內存有25cm高的二硫化碳液體,二硫化碳排液管(進1#計量槽)管口堵塞,總冷凝器出口后的尾氣回收管堵塞。
二、事故經過、事故報告及應急救援情況
(一)事故經過。
1.9#冷凝管泄漏點的發(fā)現和先期處置情況。
經調查,5月12日,該公司氣體檢測報警系統發(fā)生故障,5月14日馬崔容在安全例會上安排了維修更換事宜,5月15日,宋青松與廠家聯系,簽訂了合同并預付了20000元維修款,事故發(fā)生前未修復。
2015年5月12日、13日、14日,二車間南爐組班組長郭老旦連續(xù)三天回收產品發(fā)現5#計量罐的水封液位明顯上漲,懷疑冷凝管漏水。14日,郭老旦向張家會匯報了該情況,張家會安排郭老旦對3#冷卻池內9#冷凝管的中心冷卻管進行斷水檢查,經檢查漏水不是中心冷卻管引起的。
5月15日,二車間南爐組正常生產。按照張家會的安排,早9時20分,郭老旦對經排水后露出水面的9#冷凝管進行手摸檢查,發(fā)現管道底部有一小拇指大小的孔洞,然后用水不漏(高效水泥)、鐵絲、鐵板、塑料膜等材料對孔洞進行了封堵,堵漏后又放水把冷凝管全部淹沒至要求位置。
5月15日14時30分左右,田艮會給已下班回家的郭老旦打電話,告知9#冷凝管比原來泄漏的更大了,郭老旦讓田艮會給張家會匯報情況。
2.事故發(fā)生經過。
調查組通過查看該公司工業(yè)監(jiān)控視頻和對企業(yè)相關人員詢問調查,事故發(fā)生過程如下:
2015年5月16日5時58分開始,二車間南爐組接班的填料工崔天龍、崔容斌從南至北依次給各孔反應爐加蘭炭,6時03分給9#反應爐(與發(fā)生泄漏的9#冷凝管對應)加了蘭炭。
6時14分,張家會從反應爐爐頂下來后上到3#冷卻池上,查看9#冷凝管的泄漏情況,當時3#冷卻池內三根冷凝管管體經凌晨排水后均露在水面上。
6時15分,田艮會上到3#冷卻池上,手拿塑料膜和其它堵漏材料準備處理泄漏的冷凝管。
6時21分,在張家會的指揮和配合下,田艮會檢修泄漏的9#冷凝管,檢修過程中,田艮會在池內中毒昏倒。6時27分張家會呼救并對田艮會施救,隨即也昏倒在池內。二車間中爐組準備收產品的吳毓昭(二車間中爐組保管)聽到張家會的呼救聲后,邊喊邊跑,上到二車間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭、趕快下去救人。
6時29分以后,在吳毓昭的呼救下,二車間北爐組的張正社、路滿倉,南爐組的張龍虎、王興社、崔天龍、崔容斌,中爐組的馬寬容、李龍虎、酒學鋒、楊育紅等人未佩戴防毒面具,先后上到3#冷卻池施救。在此過程中,崔容斌跌入南側相鄰的4#冷卻池中,后被他人救出。崔天龍拿塑料膜和編織袋塞住了冷卻池西側2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口(尾氣排空口僅在清理管道堵塞時打開,生產時密閉),張正社、張龍虎、王興社、李龍虎4人相繼在冷卻池內中毒昏倒。
6時35分至48分,一車間的崔天會、王公平、吉春富、馬向東、劉培軍、邢志兵等人聞訊分別趕赴事故現場施救,施救中救援人員均未佩戴防毒面具(部分人員戴口罩、捂毛巾),此過程中將張正社救出池外,崔天會中毒掉落池外受傷,馬向東在池內中毒后被他人救出池外,王公平、馬寬容在池內中毒倒下,后被他人救出池外。
6時58分至7時50分,二車間元晉陽和元豐社、一車間王向陽、石臼村支部書記崔天虎和支委崔革命等十幾人,對冷卻池內中毒人員進行施救,最終將冷卻池內中毒昏倒的張龍虎、李龍虎、王興社、張家會、田艮會等人全部救出池外。
(二)事故報告情況。
1.企業(yè)事故報告情況。
6時32分,生產科長元豐社接到現場人員吳毓昭電話:“有人掉冷卻池,可能有人傷亡”。
6時43分,元豐社分別給總經理馬崔容和銷售科長寧老虎打電話:“廠上出事故了,有人掉水里了”。
6時55分,銷售科長寧老虎向石臼村村委主任酒少杰電話請求:“公司出事了,有人掉水里了,用你的鏟車把池推了救人,我正往廠里趕,開車不方便,請你幫忙報警”。
7時20分,酒少杰向蟒河鎮(zhèn)派出所所長茹登奎和鎮(zhèn)長鄭曉峰報告了事故情況。
8時21分,馬崔容向陽城縣安監(jiān)局值班室報告:“二硫化碳管道泄漏,造成9人中毒,2人嚴重,其它傷員送往醫(yī)院救治,現場比較亂,正在組織搶救”。
2.政府及相關部門事故報告情況。
7時20分,蟒河鎮(zhèn)派出所所長茹登奎接到事故報告后,分別向縣公安局指揮中心和蟒河鎮(zhèn)鎮(zhèn)長報告。
縣公安局指揮中心接報后立即指派縣消防大隊前去處置,并報告了局長;7時36分,又分別向縣安監(jiān)局和環(huán)保局進行了通報。
8時許,陽城縣政府值班室接到縣公安局電話報告:“發(fā)生二硫化碳泄露事故,2人死亡,2人被困”。
8時07分,陽城縣安監(jiān)局向晉城市安監(jiān)局電話報告:“瑞興化工廠氣體泄漏致2人死亡,2人失蹤”。
9時24分,陽城縣政府向晉城市政府報告:“瑞興化工廠發(fā)生冷卻池二硫化碳冷凝管泄漏事故,死亡4人,6人正在醫(yī)院搶救”。
9時28分,陽城縣安監(jiān)局向晉城市安監(jiān)局傳真報告:“瑞興化工廠發(fā)生冷卻池二硫化碳冷凝管泄漏事故,10人二硫化碳氣體中毒窒息落水,已全部打撈上來,送往醫(yī)院救治,其中4人死亡”。
11時20分, 陽城縣政府向市政府續(xù)報,“目前,送陽城縣人民醫(yī)院傷者死亡4人,1人在搶救,送濟源市人民醫(yī)院傷者死亡4人,1人正在搶救”
11時42分,陽城縣安監(jiān)局向晉城市安監(jiān)局傳真報告:“陽城瑞興化工有限公司發(fā)生冷卻池泄漏事故,10人二硫化碳氣體中毒窒息落水,現已全部打撈上來,送往醫(yī)院救治,其中8死2傷,另有3名搶險人員入院觀察”。
(三)應急救援處置情況。
1.企業(yè)應急救援處置情況。
7時許,公司職工在開展自救互救的同時撥打120求助。
7時30分,馬崔容趕到現場,組織搶險救援。7時36分,馬崔容安排2輛車將王興社、張龍虎、李龍虎、王公平、馬向東等5人送往濟源市人民醫(yī)院。8時57分,到達醫(yī)院,9時50分,經搶救無效,醫(yī)院確認其中4人死亡,馬向東經搶救逐漸蘇醒。
7時39分、8時05分,2輛120救護車先后到達事故現場開展搶救,7時55分至8時18分,救護人員現場確認馬寬容、張正社、張家會、田艮會死亡。后送陽城縣人民醫(yī)院太平房。
7時40分,公司派車將崔天會送往陽城縣第二人民醫(yī)院救治,后轉至陽城縣人民醫(yī)院治療。9時47分,蟒河鎮(zhèn)醫(yī)院救護車將崔容斌、楊育紅、路滿倉送往陽城縣人民醫(yī)院救治。16時,崔天龍感覺不適,被送往陽城縣人民醫(yī)院救治。
2.政府及相關部門應急救援處置情況。
7時30分,蟒河鎮(zhèn)派出所所長茹登奎帶領民警到達事故現場,疏散無關人員,要求馬崔容將所有受傷人員送往醫(yī)院。
7時40分,蟒河鎮(zhèn)政府值班人員及鎮(zhèn)安監(jiān)站人員到達事故現場,維持秩序,組織疏散。
8時15分,陽城縣消防大隊、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣環(huán)保局等部門有關人員及縣委、縣政府領導,先后趕到事故現場,8時30分,成立了由竇三馬縣長為總指揮的搶險指揮部,開展事故應急救援處置工作。
9時30分,搶險指揮部派縣衛(wèi)計局副局長宋方劍和縣公安局副局長李紅兵前往濟源市人民醫(yī)院指導搶救傷員,落實傷亡人員情況。派往人員到達醫(yī)院了解情況后,于10時50分,將4人死亡、1人受傷的情況報告縣搶險指揮部。
9時40分至10時30分,晉城市委、市政府主要領導和市有關部門負責人先后趕到事故現場,全面開展事故搶險救援工作。
15時30分,省委常委、副省長付建華帶領省有關部門領導趕到事故現場,指導救援工作。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
公司分管生產副總經理張家會未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證,違章指揮并親自帶領作業(yè)人員冒險進入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè),吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應急防護器材,盲目進入池內施救,造成傷亡人員擴大,是該起事故的直接原因。
原因分析:
1.3#冷卻池內硫化氫氣體的來源。
事故發(fā)生時,該爐組正處于加蘭炭后加硫磺前的工藝階段,產生的氣體主要是硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。
經調查,3#冷卻池中集聚的硫化氫氣體來源主要是池內發(fā)生泄漏的9#冷凝管,其次是冷卻池西側處于開口狀態(tài)的冷凝器尾氣排空口(正常生產狀態(tài),冷凝器尾氣排空口應該關閉)。
3#冷卻池內9#冷凝管因腐蝕,下部出現有7個泄漏孔,檢修前經排水后,冷凝管已經全部露出水面,冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏到池內。由于二氧化硫易溶于水,會形成亞硫酸,冷卻池中積聚的有毒氣體主要為硫化氫。
該爐組尾氣回收管因長期不進行清理,已致管道堵塞和總冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封,尾氣無法正常通過尾氣總冷凝器排入到尾氣回收系統,致使事故發(fā)生時冷卻池西側本應處于關閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口處于開口狀態(tài),排空口排出的氣體中的部分重氣體在當時氣象條件(風速0.2m/s,氣溫12℃)下可擴散到側下方的冷卻池內,增大池內的硫化氫濃度。
2.違章指揮、違章作業(yè)。
張家會違反公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》,未辦理《受限空間安全作業(yè)證》,在明知反應爐加炭后檢修區(qū)域內會存在較高濃度硫化氫的情況下,未采取停止加炭、對3#冷卻池空間進行氣體檢測分析、對3#冷卻池內冷凝管與脫硫器和冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施,未采取佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全措施,違章指揮田艮會進入受限空間冒險違章進行檢修作業(yè)。
3.盲目施救。
檢修作業(yè)人員田艮會在池內中毒昏倒后,張家會盲目施救也中毒昏倒,其他人員在聽到呼救聲后,由于缺乏對該場所危險危害因素的了解和認知,缺乏自救互救知識和能力,在沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具(少部分人錯誤地采用毛巾或口罩防毒)的情況下,盲目進行施救,又導致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。
(二)間接原因。
1. 瑞興公司安全生產主體責任不落實,管理模式不合理,安全培訓、應急救援演練及設備管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生產第一責任人責任,對公司各投資人缺乏管理。分散管理的安全管理模式,造成公司安全監(jiān)管機構不能有效履行安全監(jiān)管職責;受限空間作業(yè)管理等各項管理制度未落實;安全培訓教育管理、應急救援管理不到位,職工安全意識差,缺乏自救互救知識和能力;安全投入不足,對設備的管理維修不及時、不到位,隱患治理不到位,導致生產設備和管道長期帶病運行。
2. 陽城縣蟒河鎮(zhèn)安全生產監(jiān)督管理站對瑞興公司的安全檢查不細、不嚴,督促瑞興公司落實安全生產主體責任不到位。該站安全監(jiān)管人員在對企業(yè)的日常檢查中,側重于對企業(yè)證照、制度、記錄等資料的檢查,對企業(yè)長期未落實各項安全管理制度和安全措施疏于監(jiān)管;對企業(yè)應急管理不到位、從業(yè)人員培訓未達全員培訓要求的情況監(jiān)督檢查不到位;對企業(yè)隱患排查整治不及時、生產設備和管道長期帶病運行的問題督促檢查不到位。
3.陽城縣蟒河鎮(zhèn)政府對瑞興公司長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察,對鎮(zhèn)安監(jiān)站履行安全生產監(jiān)管職責的情況督促檢查不到位。鎮(zhèn)政府安全生產監(jiān)管制度不健全;鎮(zhèn)領導到企業(yè)檢查不嚴、不細、不全面,對企業(yè)落實安全生產主體責任監(jiān)督不到位,對企業(yè)長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察;對鎮(zhèn)安監(jiān)站履行監(jiān)管職責的情況督促檢查不到位,未發(fā)現安監(jiān)站對瑞興公司安全監(jiān)督檢查不到位的問題。
4.陽城縣安監(jiān)局對瑞興公司的日常安全生產監(jiān)管不力,對蟒河鎮(zhèn)安監(jiān)站開展安全生產監(jiān)督檢查工作指導不到位。該局對瑞興公司日常監(jiān)督檢查不細、不嚴、不到位,到企業(yè)監(jiān)督檢查側重于查閱制度、記錄等,對企業(yè)未嚴格執(zhí)行安全生產隱患排查治理、安全投入、設備管理、應急管理等制度監(jiān)督檢查不到位,未能及時發(fā)現和督促整改;對企業(yè)全員培訓教育不達要求的問題疏于監(jiān)管;對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站開展安全生產監(jiān)督檢查工作督促指導不到位。
5.陽城縣環(huán)保局對蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊開展環(huán)保執(zhí)法的情況監(jiān)督檢查不到位,對該隊長期對瑞興公司環(huán)保設施檢查不細、不嚴、不到位的問題失察。蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊對瑞興公司的環(huán)保設施檢查不細、不嚴、不到位,每次到企業(yè)檢查只看有沒有克勞斯爐每天的運行記錄,憑直覺簡單查看一下克勞斯爐是否在運行,對克勞斯爐每天是否把二車間三個爐組的尾氣全部回收的情況不清楚,對正常生產時應處于關閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器排空口經常擅自打開排放尾氣等問題失察;陽城縣環(huán)保局對蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊履行監(jiān)管職責、開展環(huán)保執(zhí)法的情況監(jiān)督檢查不到位。
6.陽城縣政府貫徹落實省、市有關安全生產的方針、政策及規(guī)定不到位,對縣安監(jiān)局、縣環(huán)保局、蟒河鎮(zhèn)政府等履行監(jiān)管職責的情況督促檢查不到位。
7.晉城市經信委對化工行業(yè)規(guī)模以上企業(yè)安全監(jiān)督管理的職責落實不到位。2014年10月30日該委印發(fā)了《市經信委落實安全生產監(jiān)管職責的實施方案》(晉市經信字〔2014〕158號),對《晉城市人民政府關于進一步明確市直有關部門單位安全生產監(jiān)管職責的通知》(晉市政發(fā)〔2014〕4號)賦予市經信委化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規(guī)模以上企業(yè)及其建設項目的安全生產監(jiān)督管理職責分解細化到了各個分管領導和科室,并將該文件上報市安委會和下發(fā)各縣(市、區(qū))經信(商)局及有關企業(yè),但未在委內部下發(fā)執(zhí)行,導致了對化工行業(yè)規(guī)模以上企業(yè)的監(jiān)管脫節(jié),對規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查和業(yè)務指導不到位。
8.晉城市安監(jiān)局對市經信委開展規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查和陽城縣安全生產工作督促指導不到位。該局在晉城市政府明確將化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規(guī)模以上企業(yè)及其建設項目的安全生產監(jiān)督管理職能劃轉市經信委的對接過渡期間,對市經信委開展規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查工作督促指導不到位;對陽城縣安全生產工作,特別是開展化工企業(yè)監(jiān)督檢查工作督促指導不到位。
(三)事故性質。
經調查認定,陽城縣瑞興化工有限公司“5·16”硫化氫中毒較大事故是一起安全生產責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(略)
五、事故防范措施建議
(一)全省各級各有關部門要認真吸取陽城縣瑞興化工有限公司“5·16”硫化氫中毒較大事故的教訓,牢固樹立“科學發(fā)展、安全發(fā)展”理念,堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系,全面加強安全生產工作。安監(jiān)部門和其它有關部門要加大對化工生產企業(yè)的監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度,督促企業(yè)落實安全生產主體責任,排查治理隱患,嚴格執(zhí)行安全生產法律法規(guī)及有關規(guī)定。
(二)全省化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓,進一步落實企業(yè)安全生產主體責任,著力提高安全生產規(guī)章制度的執(zhí)行力,切實加強以下管理:
一是要嚴格執(zhí)行《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871),切實加強受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)安全管理,杜絕“三違”現象。要結合實際,認真辨識和確定存在安全風險的受限空間作業(yè)范圍,將可能泄漏和聚集有毒有害氣體的水池等納入受限空間進行管理。
二是要嚴格執(zhí)行化工企業(yè)安全生產培訓教育和事故應急管理的規(guī)定。結合實際,增強培訓教育和應急演練的針對性,使從業(yè)人員能夠熟悉安全生產知識和安全管理規(guī)章制度,熟練掌握崗位操作技能、熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施,提高安全意識和應急救援能力。
三是要加強設備管理、泄漏管理、安全設施的維護保養(yǎng)管理,加大隱患排查治理力度,嚴禁設備帶病運行。
四要加強環(huán)保設施管理,嚴禁擅自停用廢氣處理設施和隨意排放含有有毒有害氣體的尾氣。
(三)省經信委要按照國家有關規(guī)定,盡快對全省二硫化碳生產企業(yè)進行全面排查,確定淘汰落后產能企業(yè)名單和實施方案,依法淘汰間歇焦炭法二硫化碳落后生產工藝。同時,建立健全化工行業(yè)淘汰落后生產工藝的長效機制。
(四)晉城市政府要進一步加強對安全生產工作的組織領導,認真落實“行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求,督促有關部門嚴格履行安全監(jiān)管職責,加大執(zhí)法力度,形成監(jiān)管合力,依法監(jiān)督企業(yè)把各項安全生產管理制度和規(guī)定落到實處。
晉城市政府要對列入淘汰名單的企業(yè),依法落實關閉,并監(jiān)督其對殘存的危險化學品及其設施設備進行安全處置。