2015年3月26日1時(shí)許，宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間M5皮帶發(fā)生火災(zāi)事故，一名女工在逃生過(guò)程中墜亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約110萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司及時(shí)向市安監(jiān)局報(bào)告了事故。按照市政府領(lǐng)導(dǎo)批示，依據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》規(guī)定，3月26日，市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)等有關(guān)部門(mén)參加的“宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司焦化廠(chǎng)‘3·26’高處墜落事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)，邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)勘查現(xiàn)場(chǎng)、查閱資料、詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人等方式查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，并對(duì)事故責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任者提出了處理建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況

　　宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司焦化廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)焦化廠(chǎng))是宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司的二級(jí)生產(chǎn)單位，為國(guó)有獨(dú)資企業(yè)，位于張家口市宣化區(qū)工業(yè)街1號(hào)，工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，安全生產(chǎn)許可證齊全有效。主要生產(chǎn)裝置包括JN60-82型、JN43-804型、JN60-6型焦?fàn)t各2座，同時(shí)配套全負(fù)壓煤氣凈化及副產(chǎn)品回收系統(tǒng)、焦油加工系統(tǒng)等。全廠(chǎng)共有配煤、第一煉焦、第二煉焦、煤氣凈化、運(yùn)焦、環(huán)保等6個(gè)車(chē)間，設(shè)有安全管理科、生產(chǎn)技術(shù)科、設(shè)備動(dòng)力科、綜合辦公室等管理部門(mén)。配煤車(chē)間共有職工112人，共有47條輸送煤皮帶，主要負(fù)責(zé)全廠(chǎng)6座焦?fàn)t的原料煤輸送。M5皮帶是給1至4號(hào)焦?fàn)t煤塔輸煤的主皮帶，總長(zhǎng)420米，皮帶通廊共長(zhǎng)203米(地上部分約170米、地下部分約33米)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2015年3月25日19時(shí)45分，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間備煤一組甲班召開(kāi)了班前會(huì)，20時(shí)正式接班，20時(shí)40分開(kāi)車(chē)，開(kāi)始給焦?fàn)t煤塔供煤。23時(shí)40分焦?fàn)t煤塔煤倉(cāng)灌滿(mǎn)后停車(chē)。26日約1時(shí)許，焦化廠(chǎng)煤氣凈化車(chē)間東初冷崗位工蘆炬光在休息室聽(tīng)到嗵的一聲響，循聲音望去發(fā)現(xiàn)配煤車(chē)間皮帶通廊內(nèi)有火光后，立即用崗位座機(jī)向焦化廠(chǎng)值班調(diào)度南國(guó)華進(jìn)行了報(bào)告。接到報(bào)告的廠(chǎng)值班人員侯占武和南國(guó)華隨即趕到現(xiàn)場(chǎng),確認(rèn)為配煤車(chē)間的M5皮帶發(fā)生火災(zāi)后，利用東初冷崗位座機(jī)通知了配煤車(chē)間中控人員(車(chē)間調(diào)度)張加成、配煤車(chē)間主任韓風(fēng)國(guó)等人,并向宣鋼公司消防隊(duì)報(bào)警。張加成又通知了配煤車(chē)間備煤一組甲班班長(zhǎng)郭宏和車(chē)間值班人員姚建軍。郭宏在配煤盤(pán)崗位接到M5皮帶著火通知后，立即電話(huà)向M5轉(zhuǎn)運(yùn)站配煤工吳秀榮詢(xún)問(wèn)了情況，讓她和其他配煤工趕緊撤離現(xiàn)場(chǎng)。吳秀榮接電話(huà)后,發(fā)現(xiàn)大火已封門(mén)無(wú)法從樓梯逃生,情急之下,吳秀榮從值班室窗戶(hù)跳下(窗口外下約3米處有一框架過(guò)梁),不慎墜落地面(高約22米)。

　　(二)救援過(guò)程。

　　郭宏通知完吳秀榮之后，和本班工人賈武拿了兩具滅火器趕往M5皮帶進(jìn)行滅火。2人進(jìn)至皮帶通廊后發(fā)現(xiàn)煙氣太大，到達(dá)著火點(diǎn)附近時(shí)發(fā)現(xiàn)使用滅火器已不足以滅火后撤出皮帶廊。1時(shí)15分，郭宏、賈武從M5皮帶通廊出來(lái)后碰上趕來(lái)的張加成，郭宏讓張加成用手機(jī)撥打了宣鋼公司消防報(bào)警電話(huà)。郭宏、張加成、賈武3人繞皮帶廊外，準(zhǔn)備去轉(zhuǎn)運(yùn)站外爬梯營(yíng)救吳秀榮時(shí)，聽(tīng)到有物體高空墜地的聲響，走近時(shí)發(fā)現(xiàn)是當(dāng)班配煤工吳秀榮，張加成和郭宏將吳秀榮抬至路邊，并于1時(shí)17分撥打了120急救電話(huà)。約1時(shí)20分左右，宣鋼公司消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救火，隨后趕來(lái)的120急救人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)后將吳秀榮送往宣鋼職工醫(yī)院急救。約3時(shí)20分，M5皮帶通廊大火被撲滅，4時(shí)50分左右，吳秀榮經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　M5皮帶墜砣上方北2米處皮帶下方煤粉堆積，皮帶運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中與堆積煤粉摩擦發(fā)熱引燃M5皮帶著火，轉(zhuǎn)運(yùn)站配煤工吳秀榮接電話(huà)后,發(fā)現(xiàn)大火已將崗位操作室門(mén)封死,無(wú)法從樓梯逃生，試圖從窗戶(hù)下到窗口外下約3米處框架過(guò)梁，不慎從高約22米高空墜落，是其死亡的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、崗位工違反勞動(dòng)紀(jì)律。M5皮帶轉(zhuǎn)運(yùn)站崗位工吳秀榮沒(méi)有按照安全管理制度及操作規(guī)程要求,定時(shí)(停車(chē)后)對(duì)皮帶機(jī)進(jìn)行巡查，未能在第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)火情，并對(duì)其進(jìn)行有效處置。

　　2、應(yīng)急救援不及時(shí)。廠(chǎng)值班人員侯占武及廠(chǎng)調(diào)度南國(guó)華接到火災(zāi)報(bào)告后,沒(méi)有立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案,而是赴現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)后電話(huà)通知配煤車(chē)間中控人員(車(chē)間調(diào)度)張加成，張加成又通知了備煤甲班班長(zhǎng)郭宏，郭宏組織班組人員進(jìn)行應(yīng)急救援，錯(cuò)過(guò)了滅火最佳時(shí)機(jī)。

　　3、安全管理不到位。一是崗位工未及時(shí)清理皮帶灑煤，致皮帶下煤粉堆積;二是值班人員沒(méi)有對(duì)崗位工遵章守紀(jì)情況進(jìn)行檢查，對(duì)崗位工習(xí)慣性違章行為未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正。

　　4、火災(zāi)應(yīng)急演練針對(duì)性不強(qiáng)，消防四懂四會(huì)四個(gè)能力知識(shí)普及不到位。配煤車(chē)間組織火災(zāi)事故應(yīng)急演練局限于滅火器的操作使用，未組織火災(zāi)應(yīng)急逃生演練，員工不能熟練掌握火災(zāi)應(yīng)急逃生知識(shí)和技能。

　　5、勞動(dòng)組織不合理。減員增效致該班組職工人員減少，崗位設(shè)置不盡合理。

　　(三)事故性質(zhì)

　　這是一起由于安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)對(duì)企業(yè)內(nèi)部人員處理建議。

　　1、郭宏,焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間備煤一組甲班班長(zhǎng)。對(duì)本班職工履行職責(zé)不到位的問(wèn)題未予及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正，停車(chē)期間沒(méi)有對(duì)班組崗位進(jìn)行巡查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議焦化廠(chǎng)依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予記過(guò)處分，經(jīng)濟(jì)處罰4400元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　2、侯占武，焦化廠(chǎng)四級(jí)主辦，當(dāng)天廠(chǎng)級(jí)值班人員。接到火災(zāi)報(bào)告后，沒(méi)有立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，延誤了救援最佳時(shí)機(jī)，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議焦化廠(chǎng)依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過(guò)處分，經(jīng)濟(jì)處罰12000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　3、姚建軍，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間中控組組長(zhǎng)，當(dāng)天車(chē)間值班人員。沒(méi)有對(duì)車(chē)間崗位進(jìn)行巡查，對(duì)本起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議焦化廠(chǎng)依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過(guò)處分，經(jīng)濟(jì)處罰5400元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　4、楊治國(guó)，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間安全員?，F(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議焦化廠(chǎng)依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記過(guò)處分、經(jīng)濟(jì)處罰3600元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　5、胡畔，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間安全生產(chǎn)主管。貫徹落實(shí)安全規(guī)章制度不力，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議焦化廠(chǎng)依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記過(guò)處分、經(jīng)濟(jì)處罰8000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　6、韓風(fēng)國(guó)，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間主任。安全管理不到位，對(duì)崗位工存在的習(xí)慣性違章行為未能發(fā)現(xiàn)和糾正，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議焦化廠(chǎng)依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過(guò)處分、經(jīng)濟(jì)處罰15000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　7、王寧，焦化廠(chǎng)配煤車(chē)間黨支部書(shū)記。對(duì)職工遵章守紀(jì)教育不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。按照安全生產(chǎn)黨政同責(zé)有關(guān)規(guī)定，建議焦化廠(chǎng)依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過(guò)處分、經(jīng)濟(jì)處罰15000元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　8、姜寶峰，焦化廠(chǎng)安全管理(消防主管部門(mén))科長(zhǎng)。安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議焦化廠(chǎng)依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予警告處分、經(jīng)濟(jì)處罰4500元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　9、閆小平，焦化廠(chǎng)副廠(chǎng)長(zhǎng)。分管廠(chǎng)安全生產(chǎn)工作。履行安全管理職責(zé)不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議宣鋼公司對(duì)其誡勉談話(huà)，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定經(jīng)濟(jì)處罰12600元，并報(bào)市安監(jiān)局備案。

　　(三)對(duì)相關(guān)責(zé)任人的行政處罰建議。

　　10、李巨兵，焦化廠(chǎng)廠(chǎng)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)焦化廠(chǎng)全面工作。未認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對(duì)其處上一年年收入30%計(jì) 3.16萬(wàn)元的罰款。

　　11、李智謙，焦化廠(chǎng)黨委書(shū)記，分管廠(chǎng)黨群工作。對(duì)職工思想教育工作不到位，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照安全生產(chǎn)黨政同責(zé)有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對(duì)其處上一年年收入30%計(jì) 3.03萬(wàn)元的罰款。

　　(四)對(duì)事故單位的行政處罰建議。

　　焦化廠(chǎng)未認(rèn)真落實(shí)安全管理制度，安全管理不到位，火災(zāi)事故應(yīng)急演練針對(duì)性不強(qiáng)，火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)處置不及時(shí)，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對(duì)焦化廠(chǎng)處35萬(wàn)元罰款。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要認(rèn)真汲取本起事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題，舉一反三，立即在全公司開(kāi)展徹底的“三項(xiàng)制度”落實(shí)情況大檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問(wèn)題，加強(qiáng)消防知識(shí)普及教育，確保各級(jí)安全責(zé)任制、安全管理制度、安全規(guī)程嚴(yán)格落實(shí)到位，杜絕類(lèi)似事故，防止其他事故。

　　(二)宣化鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司要認(rèn)真研究當(dāng)前形勢(shì)下減員增效與職工崗位設(shè)置之間的矛盾，探討通過(guò)加大科技投入，采用新裝備、新技術(shù)，提高科技含量促進(jìn)減員增效機(jī)制的落實(shí)，確保安全生產(chǎn)。

　　(三)焦化廠(chǎng)要強(qiáng)化應(yīng)急救援指揮機(jī)制，加強(qiáng)消防四懂四會(huì)四個(gè)能力知識(shí)和事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方案的培訓(xùn)，提高職工履職能力和應(yīng)對(duì)突發(fā)事故的應(yīng)變能力和自救互救能力。增強(qiáng)企業(yè)全員安全責(zé)任意識(shí)，臨近崗位工要熟悉臨近單位車(chē)間班組區(qū)域情況，確保發(fā)現(xiàn)事故征兆后及時(shí)準(zhǔn)確上報(bào)、處置，最大限度降低事故損失。

　　(四)焦化廠(chǎng)要進(jìn)一步加強(qiáng)職工的遵章守紀(jì)教育，增強(qiáng)教育的目的性、針對(duì)性、實(shí)效性，加大職工履行職責(zé)情況和執(zhí)行勞動(dòng)紀(jì)律的監(jiān)督檢查力度，解決崗位工思想麻痹、習(xí)慣性違章違紀(jì)的問(wèn)題。