2012年7月3日7時12分左右，位于石家莊市平山縣的石家莊三環(huán)錳硅科技有限公司發(fā)生高溫液態(tài)渣鐵泄漏事故，造成2人當場死亡，4人經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，直接經(jīng)濟損失約483.5萬元。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等有關規(guī)定，7月4日，石家莊市人民政府成立了由市安監(jiān)局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和平山縣人民政府有關人員組成的事故調查組，邀請市人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參與調查。在省安監(jiān)局的指導和幫助下，事故調查組嚴格按照省、市領導的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現(xiàn)場勘察、技術鑒定、查閱資料、調查詢問等，查清了事故發(fā)生經(jīng)過，查明了事故原因，認定了事故性質,提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2012年7月3日，三環(huán)公司四車間3#礦熱爐甲班12名職工正上夜班，4#精煉爐停爐檢修。7時12分左右, 3#礦熱爐甲班班長梁文明發(fā)現(xiàn)該爐東側上層噴淋水槽處有高溫液態(tài)渣鐵漏出，當即呼喊告警。隨著高溫液態(tài)渣鐵大量漏出，高溫煙氣將冷卻水供水管道膠管烤破裂，冷卻水大量噴出，與高溫液態(tài)渣鐵接觸，瞬間產(chǎn)生大量高溫蒸汽和熾熱氣流，沖向爐后人行通道，并沿通道沖入4#精煉爐配電操作室，造成室內(nèi)的7名職工中2人高溫窒息當場死亡，4人送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，1人翻窗后逃生。

　　(二)事故救援過程

　　事故發(fā)生后，三環(huán)公司四車間職工向小覺鎮(zhèn)衛(wèi)生院求救的同時將在4#精煉爐配電操作室中的6名人員背出車間，2人當場死亡。7時40分左右，小覺鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生趕到后，立即對4名傷者進行救治。平山縣政府主要領導及縣公安、安監(jiān)等部門趕赴現(xiàn)場緊急組織展開現(xiàn)場救援和清理工作。省安監(jiān)局副局長陳強、石家莊市副市長劉明軒、市安監(jiān)局原局長尚建斌等領導第一時間赴事故現(xiàn)場指導救援及善后工作，防止次生事故發(fā)生。

　　二、事故原因和性質

　　(一)事故直接原因

　　砌爐質量存在砌筑磚縫厚度多處超標、上下層砌筑磚縫多處對縫、砌筑磚縫泥漿不飽滿等缺陷造成爐襯局部侵蝕嚴重是漏爐事故的直接原因。

　　(二)事故間接原因

　　1.安全生產(chǎn)主體責任未認真落實。企業(yè)對安全生產(chǎn)重要性認識不足，對國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準貫徹執(zhí)行不到位，沒有設置專門的安全管理機構和配備安全生產(chǎn)管理人員，單純追求產(chǎn)量和效益，對3#礦熱爐違規(guī)設計施工、驗收并投產(chǎn)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對生產(chǎn)過程中冷卻水槽設置不當、爐殼溫度監(jiān)測點選擇不當?shù)冗`規(guī)操作行為放任不管，最終導致事故的發(fā)生。

　　2.企業(yè)安全教育培訓不到位，職工專業(yè)知識水平低，技術力量不足。企業(yè)職工安全教育培訓走過場，致使職工安全意識差，必備的專業(yè)知識和技能欠缺，缺乏有效的應急處置能力。企業(yè)技術部、工程部無鐵合金專業(yè)技術人員，導致工程的設計、施工、設備設施采購、工程驗收和生產(chǎn)安全運行等環(huán)節(jié)失控。

　　3.企業(yè)隱患排查整改工作流于形式。企業(yè)未認真履行安全管理職責，隱患排查治理工作不徹底、不深入。事故發(fā)生后，省安全生產(chǎn)監(jiān)察總隊和市安全生產(chǎn)監(jiān)察支隊對該企業(yè)進行專項執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)69項隱患和問題。

　　4.縣、鎮(zhèn)政府監(jiān)管不力。平山縣政府對安全生產(chǎn)重視不夠，“打非治違”工作不到位。小覺鎮(zhèn)政府未認真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責，對企業(yè)存在的問題失察。

　　5.事故死亡職工涉嫌實施盜竊行為貽誤逃生。事故發(fā)生后，平山縣公安局接到三環(huán)公司封彥明關于該公司四車間錳鐵被盜的報案，決定對三環(huán)公司錳鐵被盜案立案偵查，在平山縣公安局《關于<石家莊三環(huán)錳硅科技有限公司“7·3”漏爐事故情況反映>的調查情況》中稱：“事發(fā)當日7時左右，田立彥、封國見、封建河、張增文四人在4#精煉爐配電操作室用自制布袋裝公司錳硅產(chǎn)品，搶救過程中從死者身上掉下三包錳硅產(chǎn)品，且在小覺鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)六人身上有該廠產(chǎn)品錳硅。鑒于六人均已死亡，其涉嫌盜竊行為不予追究?！睆淖畛趼t到產(chǎn)生大量高溫蒸汽和熾熱氣流有一個時間過程，田立彥等六名死者有充足逃生時間，但因涉嫌實施盜竊行為沒能及時安全撤離，也是導致死亡的原因之一。

　　(三)事故性質

　　經(jīng)調查認定，三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故是一起因砌爐質量存在缺陷造成爐襯局部侵蝕嚴重，漏爐后高溫液態(tài)渣鐵與冷卻水接觸瞬間產(chǎn)生大量高溫蒸汽和熾熱氣流而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　三、對事故責任單位和責任人員的處理建議

　　(一)建議免于追究刑事責任的人員

　　1.崔林街，男，三環(huán)公司四車間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規(guī)程》第2.4.27條，違規(guī)進入4#精煉爐配電操作室，在聽到告警后不及時撤離，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

　　2.韓同同，男，三環(huán)公司四車間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規(guī)程》第2.4.27條，違規(guī)進入4#精煉爐配電操作室，在聽到告警后不及時撤離，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

　　3.封建河，男，三環(huán)公司四車間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規(guī)程》第2.4.27條，違規(guī)進入4#精煉爐配電操作室，在聽到告警后不及時撤離，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

　　4.田立彥，男，三環(huán)公司四車間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規(guī)程》第2.4.27條，違規(guī)進入4#精煉爐配電操作室，在聽到告警后不及時撤離，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

　　5.張增文，男，三環(huán)公司四車間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規(guī)程》第2.4.27條，違規(guī)進入4#精煉爐配電操作室，在聽到告警后不及時撤離，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

　　6.封國見，男，三環(huán)公司四車間4#精煉爐爐前工。違反公司《電氣安全操作規(guī)程》第2.4.27條，違規(guī)進入4#精煉爐配電操作室，在聽到告警后不及時撤離，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

　　(二)建議追究刑事責任的人員

　　7.封風明，男，三環(huán)公司電氣部長。違反《建設工程勘察和設計單位資質管理規(guī)定》第3條規(guī)定，在不具備工程設計資質的情況下對四車間3#礦熱爐進行設計，致使該爐不具備基本的安全生產(chǎn)條件，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　8.姬國平，原三環(huán)公司四車間主任。未按《工業(yè)爐砌筑工程質量驗收規(guī)范》對四車間3#礦熱爐砌筑工程進行驗收，違規(guī)出具驗收合格的證明，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　9.王燕，男,內(nèi)蒙古包頭市申華實業(yè)有限公司在三環(huán)公司3#礦熱爐內(nèi)襯砌筑施工項目的負責人,在未提供施工爐窯工程專業(yè)承包資質的情況下擅自承攬工程,其負責施工的3#礦熱爐內(nèi)襯存在砌筑磚縫厚度多處超標、砌筑磚縫泥漿不飽滿、上下層砌筑磚縫有對縫現(xiàn)象等重大安全隱患,不符合《工業(yè)爐砌筑工程質量驗收規(guī)范》,對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　10.張凱波，男，內(nèi)蒙古包頭市申華實業(yè)有限公司的委托代表人，負責該公司在三環(huán)公司3#礦熱爐內(nèi)襯砌筑施工項目的全面工作。作為該公司安全生產(chǎn)工作第一責任人，未依法履行安全管理職責，沒有嚴格落實《河北省人民政府落實生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責任暫行規(guī)定》，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責任事故罪，建議由司法機關依法追究刑事責任。

　　(三)建議對事故單位責任人員的處罰

　　11.梁秋生，男，三環(huán)公司四車間副主任、車間技術負責人。對3#礦熱爐殼測溫監(jiān)測部位選擇不當，導致在測溫時不能準確反映爐殼真實溫度，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予開除處理，并將處理結果報石家莊市安監(jiān)局備案。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項規(guī)定，建議給予開除黨籍處分。

　　12.封彥明，男，三環(huán)公司四車間主任。未嚴格執(zhí)行公司《電氣安全操作規(guī)程》2.4.27條規(guī)定，對工人違規(guī)進入4#號礦熱爐配電操作室的行為沒有及時制止，導致發(fā)生較大事故的嚴重后果，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予開除處理，并將處理結果報石家莊市安監(jiān)局備案。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項規(guī)定，建議給予開除黨籍處分。

　　13.封彥飛，男，三環(huán)公司機械設備部長。其在3#礦熱爐外殼上加裝降溫水管和冷卻水槽的位置設置不當，無法監(jiān)測此區(qū)域的爐殼溫度，造成侵蝕嚴重的區(qū)域不能及時發(fā)現(xiàn)，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予撤職處理，并將處理結果報石家莊市安監(jiān)局備案。

　　14.王敏增，男，三環(huán)公司安全部長。在日常安全生產(chǎn)管理工作中未認真履行職責，疏于對工人的安全教育培訓，對礦熱爐違規(guī)設計施工、驗收及工人擅自進入配電操作室等違規(guī)行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予撤職處理，并將處理結果報石家莊市安監(jiān)局備案。

　　15.杜明來，男，三環(huán)公司總經(jīng)理助理，安全顧問。未認真履行職責，對生產(chǎn)過程中存在的違規(guī)行為和安全隱患排查整改不力，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。責成三環(huán)公司依照內(nèi)部規(guī)定對其給予撤職處理，并將處理結果報石家莊市安監(jiān)局備案。

　　16.李加倫，男，三環(huán)公司總經(jīng)理，法定代表人，負責該廠全面工作。作為該公司安全生產(chǎn)工作第一責任人，未依法履行安全管理職責，對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有主要責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第81條第2款規(guī)定，建議由石家莊市安監(jiān)局處19萬元罰款。

　　(四)建議給予黨紀政紀處分和組織處理的責任人員

　　17.袁林書，男，中共黨員，2012年3月至今任小覺鎮(zhèn)安監(jiān)站站長。對轄區(qū)企業(yè)安全檢查和隱患排查工作落實不到位，對此負有直接責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

　　18.封旭明，男，中共黨員，2011年3月至今任小覺鎮(zhèn)紀委書記，分管安全生產(chǎn)等工作。對小覺鎮(zhèn)安全生產(chǎn)檢查隱患排查工作失察負有主要領導責任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第133條第1項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分。

　　19.齊麗獻，男，中共黨員，2010年6月至今任平山縣小覺鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負責該鎮(zhèn)全面工作，該鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責任人。對小覺鎮(zhèn)安全隱患排查工作落實不到位，未認真履職，對此負有重要領導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　20.武國真，男，中共黨員，2010年7月至今任平山縣安監(jiān)局監(jiān)察科副科長，負責冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。對企業(yè)隱患排查不到位、監(jiān)督檢查不力負有直接責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

　　21.霍路峰，男，中共黨員，現(xiàn)任安監(jiān)局監(jiān)察科科長，負責監(jiān)察科全面工作。對企業(yè)隱患排查不徹底、履職不到位負有直接責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

　　22.韓正書，男，中共黨員，現(xiàn)任平山縣安監(jiān)局黨組成員，分管監(jiān)察科。對企業(yè)日常監(jiān)管失察負有主要領導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記過處分。

　　23.牛彥文，男，中共黨員，原平山縣安監(jiān)局局長，負責該局全面工作。對平山縣安監(jiān)局日常監(jiān)督檢查不到位、未認真履行職責負有重要領導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　24.林樹新，男，無黨派人士?，F(xiàn)任平山縣政府副縣長，分管安全生產(chǎn)工作。對三環(huán)公司及縣安監(jiān)局管理不力、安全生產(chǎn)政策法規(guī)落實不到位負有主要領導責任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　(四)對事故責任單位的行政處罰建議

　　三環(huán)公司。對安全生產(chǎn)工作的重要性認識不足，安全生產(chǎn)主體責任不落實，國家相關法律法規(guī)、行業(yè)標準貫徹執(zhí)行不到位;在安全生產(chǎn)管理工作中存在漏洞，對爐壁噴淋冷卻方式存在的缺陷未及時發(fā)現(xiàn);企業(yè)安全教育培訓不到位，職工專業(yè)知識水平低，技術力量不足;隱患排查整改工作流于形式。對三環(huán)公司“7·3”渣鐵泄漏事故的發(fā)生負有責任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第37條第2項規(guī)定，建議由石家莊市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處49萬元罰款。

　　(五)建議責成相關單位作出深刻檢查

　　責成平山縣委、縣政府分別向石家莊市委、石家莊市人民政府做出深刻書面檢查。

　　四、防范措施及整改建議

　　(一)建議平山縣人民政府責令三環(huán)公司立即停產(chǎn)整頓，并做好相關工作。

　　(二)嚴格企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實。認真貫徹執(zhí)行《冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》(總局令第26號)、《河北省冶金企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理規(guī)定》(省政府令〔2011〕第18號)及《落實生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責任暫行規(guī)定》(冀政〔2006〕69號)，落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，健全安全管理機構，配齊安全管理人員;配備滿足企業(yè)安全生產(chǎn)需要的專業(yè)技術人員。企業(yè)要完善各部門各崗位安全責任制并嚴格落實，切實加強安全管理工作。

　　(三)加強職工安全教育培訓，全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質。強化對企業(yè)主要負責人、安全管理人員、職工的安全知識、安全技能的培訓教育和應急處置能力培訓，完善各類應急預案并定期演練，確保從業(yè)人員掌握必備的安全生產(chǎn)知識和操作技能，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規(guī)程.

　　(四)加大隱患排查治理工作力度。企業(yè)要認真落實國家、省、市“打非治違”專項行動要求，健全安全生產(chǎn)制度，完善操作規(guī)程，嚴查“三違”現(xiàn)象;建立長期隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態(tài)化，確保事故隱患得到徹底整改。

　　(五)嚴格落實建設項目安全設施“三同時”工作。企業(yè)新、改、擴建項目要按照《建設項目安全設施“三同時”監(jiān)督管理暫行辦法》(國家安監(jiān)總局第36號令)的規(guī)定，選擇資質符合的設計、施工、制造、監(jiān)理單位，并認真落實安全設施的設計審查和竣工驗收。

　　(六)全面落實政府安全監(jiān)管責任，加強相關方管理。各職能部門要進一步加強安全監(jiān)管隊伍建設，全面提升監(jiān)管水平，及時發(fā)現(xiàn)和解決企業(yè)在生產(chǎn)、發(fā)展中存在的突出問題。相關部門要嚴把準入關，嚴格審查相關方資質符合性，做好相關資料的存檔，同時，加強作業(yè)過程的安全監(jiān)管，對相關方統(tǒng)一協(xié)調管理。