2014年3月14日凌晨1：10左右，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線發(fā)生一起一氧化碳中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失300余萬元。

　　事故發(fā)生后，省人民政府、濰坊市人民政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，作出批示，對事故救援和調(diào)查處理提出具體要求。省、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局派員趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后等工作。

　　根據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院第493號令)和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府第236號令)等有關(guān)法規(guī)的規(guī)定，濰坊市人民政府委托市安監(jiān)局牽頭成立由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市總工會、市化工建材行辦、青州市人民政府、青州市公安局等單位有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組,并邀請濰坊市檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，堅持“四不放過”，依法依規(guī)開展了事故調(diào)查，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司于2011年3月4日在青州市工商行政管理局注冊成立，公司類型為有限責(zé)任公司，公司位于青州市王府街道辦事處牛角村北山，法定代表人常佰華，注冊資本人民幣1000萬元。經(jīng)營范圍: ⑴前置許可經(jīng)營項(xiàng)目：建筑石料用灰?guī)r露天開采，2012年7月20日取得山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》;⑵一般經(jīng)營項(xiàng)目：建筑石料用灰?guī)r、石灰加工銷售，建材銷售。該公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線于2011年3月份正式開工建設(shè)，2012年12月份試運(yùn)行生產(chǎn)，安裝4座直徑7.5米、高42米的窯爐。該生產(chǎn)線實(shí)行自主經(jīng)營，獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧的承包經(jīng)營模式，現(xiàn)有職工35人。

　　該公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線采用HCZHJ型智能石灰燒結(jié)系統(tǒng)，是傳統(tǒng)燃煤立窯和“土窯”的替代品(符合國家產(chǎn)業(yè)政策)，運(yùn)用國際先進(jìn)水平的新型回轉(zhuǎn)窯(預(yù)熱器+回轉(zhuǎn)窯+豎式冷卻器)煅燒活性石灰以達(dá)到提高產(chǎn)品質(zhì)量、環(huán)保節(jié)能的目的。該系統(tǒng)主要由窯爐、卸灰托板機(jī)、鼓風(fēng)機(jī)、引風(fēng)機(jī)、出灰機(jī)、物料輸送系統(tǒng)等設(shè)備組成，生產(chǎn)過程中，將直徑8-10cm的石灰石及煤按照一定的比例混合裝入微機(jī)配料斗，經(jīng)皮帶輸送機(jī)輸送至提升斗，經(jīng)提升機(jī)提升至窯頂后均勻傾入窯內(nèi)煅燒，煅燒后生成的石灰在窯底內(nèi)出口經(jīng)出灰機(jī)泄灰至料口，出窯后進(jìn)入封閉式傳送帶輸送至成品灰?guī)?工藝流程見附件5)。該系統(tǒng)在生產(chǎn)過程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結(jié)塊容易將出灰口堵塞，需人工清除，該處是個密封的空間，未燃燒充分的煤炭產(chǎn)生的一氧化碳?xì)怏w容易在此集聚，在此處除渣作業(yè)時應(yīng)執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理相關(guān)規(guī)定，遵守“先通風(fēng)、再檢測、再作業(yè)”的原則，現(xiàn)場作業(yè)人員應(yīng)攜帶便攜式報警設(shè)備、佩帶正確的勞動防護(hù)用品、且要有1人監(jiān)護(hù)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　2014年3月13日24：00左右，控制室負(fù)責(zé)3、4號窯爐監(jiān)控操作的操作員閆惠英，通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)員作4號窯爐內(nèi)窯底爐渣已滿，需要清理，用對講機(jī)通知除渣工田百武去清理。根據(jù)控制室指令，除渣工田百武到4號窯爐內(nèi)出灰口處清理爐渣。大約10分鐘后，控制室操作員閆惠英通過監(jiān)控看不到田百武，向現(xiàn)場生產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人唐曾祥匯報，唐曾祥考慮到可能發(fā)生事故了，就組織生產(chǎn)一線職工張孔水、王有祿、李廣勤等人前往救援。張孔水、王有祿兩人先后進(jìn)入窯爐內(nèi)，此時田百武已經(jīng)中毒暈倒，在救援過程中張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤相繼中毒。后續(xù)趕到現(xiàn)場的年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線過磅工人高建原、生產(chǎn)經(jīng)理尚永法、實(shí)際控制人常佰華等人攜氧氣袋等防護(hù)設(shè)備將中毒人員搶救出現(xiàn)場，并拔打了“120”急救電話，救護(hù)車將田百武、張孔水、王有祿、唐曾祥、李廣勤送往濰坊益都中心醫(yī)院搶救，田百武于14日凌晨3：00左右，張孔水、王有祿于14日上午9：00左右經(jīng)搶救無效死亡，唐曾祥、李廣勤病情穩(wěn)定，無生命危險。

　　三、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)

　　事故調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場勘驗(yàn)和對有關(guān)人員的調(diào)查分析認(rèn)為，發(fā)生事故的原因有以下幾個方面：

　　(一)直接原因

　　年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯4號窯爐在運(yùn)行過程中，未燃燒充分的煤炭與石灰結(jié)塊共同下落到石灰窯底部，產(chǎn)生一氧化碳?xì)怏w集聚，除渣作業(yè)人員未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動防護(hù)用品進(jìn)入4號窯爐內(nèi)出灰口處清理爐渣，是導(dǎo)致一氧化碳中毒事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.違章指揮、應(yīng)急救援不當(dāng)。該公司未制定有限空間作業(yè)方案，未按規(guī)定對進(jìn)入有限空間除渣作業(yè)辦理作業(yè)票證，未安排人員實(shí)施監(jiān)控，未對有限空間有毒氣體進(jìn)行檢測，落實(shí)有限空間作業(yè)安全規(guī)程不到位，違章指揮人員進(jìn)入有限空間作業(yè)。事故發(fā)生后，生產(chǎn)現(xiàn)場管理人員盲目組織救援，施救人員不明現(xiàn)場情況，未正確佩戴勞動防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。

　　2.技術(shù)管理存在缺陷。生產(chǎn)技術(shù)負(fù)責(zé)人對向窯內(nèi)送風(fēng)、減風(fēng)的鼓風(fēng)機(jī)風(fēng)機(jī)頻率控制憑經(jīng)驗(yàn)，沒有經(jīng)過科學(xué)論證。對未燃燒充分的煤炭與石灰結(jié)塊時，容易產(chǎn)生一氧化碳?xì)怏w危害性認(rèn)識不足。

　　3.安全管理混亂。該公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程未有效落實(shí)，執(zhí)行不力;未按照標(biāo)準(zhǔn)為職工配發(fā)勞動防護(hù)用品;未對職工有針對性地進(jìn)行安全教育培訓(xùn);職工安全意識淡薄，對有限空間作業(yè)危險性認(rèn)識不到位;職工應(yīng)急救援常識缺失，不能有效實(shí)施自救與互救。

　　4.屬地安全監(jiān)管不到位。王府街道辦事處組織安全生產(chǎn)檢查不細(xì)致，沒有及時督促企業(yè)全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，隱患排查治理不到位;沒有認(rèn)真督促轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位有針對性地開展安全生產(chǎn)大檢查活動，及時消除事故隱患。

　　(三)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司“3·14”事故是一起由一氧化碳中毒而導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)事故調(diào)查組調(diào)查情況，依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，對事故責(zé)任做出認(rèn)定并對事故責(zé)任者提出如下處理意見。

　　(一) 因在事故中死亡，建議免予追究的責(zé)任人員。

　　1.田百武，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線除渣工，未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行有毒有害氣體檢測，未正確佩戴勞動防護(hù)用品進(jìn)入4號窯爐內(nèi)出灰口處清理爐渣，違反有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　2.張孔水，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線職工，不明現(xiàn)場情況，未正確佩戴勞動防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　3.王有祿，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線職工，不明現(xiàn)場情況，未正確佩戴勞動防護(hù)用品盲目施救，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　(二)建議移交司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員。

　　1.常佰華，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司法定代表人，年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線實(shí)際控制人，是該生產(chǎn)線安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，督促安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程落實(shí)不到位，組織開展安全教育培訓(xùn)工作缺失，未及時督促、檢查安全生產(chǎn)工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患，依法履行安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，且在事故調(diào)查處理期間擅離職守，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法處理。

　　2.唐曾祥，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線生產(chǎn)技術(shù)經(jīng)理，是該生產(chǎn)線生產(chǎn)經(jīng)理的助手，負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)、產(chǎn)品質(zhì)量和生產(chǎn)現(xiàn)場的管理，是控制室的負(fù)責(zé)人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，技術(shù)管理上存在缺陷，違章指揮，接到事故報告后盲目組織救援，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　3.商永法，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線生產(chǎn)經(jīng)理，負(fù)責(zé)生產(chǎn)和安全工作，未能及時督促、檢查安全生產(chǎn)工作，消除生產(chǎn)安全事故隱患，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。

　　(三)建議給予政紀(jì)處分的責(zé)任人員。

　　1.張禮照，中共黨員，青州市王府街道辦事處綜合執(zhí)法大隊(duì)大隊(duì)長(科員)，負(fù)責(zé)屬地內(nèi)環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督管理等工作，在日常監(jiān)管中沒有認(rèn)真組織檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過處分。

　　2.魏來強(qiáng)，中共黨員，青州市王府街道黨工委委員(副科級)，協(xié)助分管綜合執(zhí)法大隊(duì)工作，負(fù)責(zé)屬地內(nèi)環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督管理等工作，對屬地內(nèi)環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　3.高瑞科，中共黨員，青州市王府街道黨工委人大工作室副主任(正科級)，牽頭分管綜合執(zhí)法大隊(duì)工作，負(fù)責(zé)屬地內(nèi)環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營單位的監(jiān)督管理等工作，對屬地內(nèi)環(huán)保窯生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。

　　4.曲榮智，中共黨員，青州市王府街道黨工委副書記、辦事處主任，負(fù)責(zé)屬地內(nèi)安全生產(chǎn)工作，對屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

　　(四)相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議。

　　1.青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司，未嚴(yán)格落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時消除事故隱患，發(fā)生事故后，應(yīng)急救援不當(dāng)，造成3死2傷較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第2 項(xiàng)之規(guī)定，建議濰坊市安監(jiān)局對青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司處以23萬元人民幣的罰款。

　　2.常佰華，青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司法定代表人，年產(chǎn)20萬噸節(jié)能環(huán)保石灰窯生產(chǎn)線實(shí)際控制人，司法機(jī)關(guān)判決后，再做出是否對其進(jìn)行行政處罰。行政處罰依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第2 項(xiàng)、35條第3項(xiàng)之規(guī)定，建議濰坊市安監(jiān)局對常佰華合并處以上一年度收入110%的罰款。

　　3.青州市人民政府要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，深刻反思和查找安全生產(chǎn)監(jiān)管工作中存在的不足，明確生產(chǎn)經(jīng)營單位行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管主體，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)成青州市人民政府向?yàn)H坊市人民政府作出深刻檢查。青州市王府街道辦事處要加強(qiáng)屬地監(jiān)管，強(qiáng)化基層監(jiān)管力量建設(shè)，切實(shí)履行安全監(jiān)管職責(zé)，建議責(zé)成王府街道辦事處向青州市人民政府作出深刻檢查，青州市委對王府街道黨工委主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行誡勉談話。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故重復(fù)發(fā)生，提出如下措施建議：

　　青州市金牛恒基鈣業(yè)有限公司要以此次事故為教訓(xùn)，全面停產(chǎn)整頓，認(rèn)真開展自查自糾活動。針對事故暴露出的原因，加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，了解有限空間作業(yè)的危險因素，提高安全意識，自覺遵守各項(xiàng)安全規(guī)章制度和操作規(guī)程;要完善應(yīng)急救援預(yù)案，精心組織應(yīng)急預(yù)案演練，提高自我防范和救護(hù)能力;要按標(biāo)準(zhǔn)配發(fā)勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督從業(yè)人員正確佩戴和使用;要針對HCZHJ型智能石灰燒結(jié)系統(tǒng)出灰口處是密封空間的特點(diǎn)，充分考慮生產(chǎn)過程中的容易產(chǎn)生的不安全因素，研究確定鼓風(fēng)機(jī)送風(fēng)、減風(fēng)風(fēng)機(jī)頻率等生產(chǎn)工藝參數(shù)和操作規(guī)程，并認(rèn)真進(jìn)行科學(xué)論證，減少事故隱患。青州市人民政府要對轄區(qū)內(nèi)所有的石灰窯組織專項(xiàng)檢查，制定出有效的防范措施，防止類似事故再次發(fā)生;要針對轄區(qū)內(nèi)石灰窯生產(chǎn)經(jīng)營單位較為集中的特點(diǎn)，明確生產(chǎn)經(jīng)營單位行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管主體，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步明確和細(xì)化監(jiān)管職責(zé)，落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，防止出現(xiàn)監(jiān)管空檔;要組織行業(yè)專家指導(dǎo)企業(yè)認(rèn)真論證生產(chǎn)工藝參數(shù)和操作規(guī)程，保證生產(chǎn)設(shè)備運(yùn)行過程中的安全性和可靠性。

　　青州市人民政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，強(qiáng)化對各領(lǐng)域的安全監(jiān)管，確保安全生產(chǎn)。要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。要督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局第59號令)，強(qiáng)化對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場巡查力度，督促從業(yè)人員嚴(yán)格遵守作業(yè)規(guī)程;加強(qiáng)對有限空間作業(yè)的安全管理與監(jiān)督，嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理相關(guān)規(guī)定，確保生產(chǎn)安全。