2015年4月9日9時40分左右，濰坊濱海香荃化工有限公司(下稱香荃化工公司)污水處理站好氧池發(fā)生一起中毒窒息事故，造成3人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失約330萬元。

　　根據(jù)《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府第236號令)等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)市政府批準，市安監(jiān)局牽頭成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會、環(huán)保局和濱海區(qū)管委會、公安分局等部門單位有關人員組成的事故調查組,并邀請市檢察院派員參加。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則和市政府《關于進一步抓好安全生產工作的若干意見》(濰政字[2015]20號)“一案六查”的要求，通過現(xiàn)場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　1、企業(yè)概況

　　香荃化工公司位于濱海經(jīng)濟開發(fā)區(qū)港營路以南、臨港路以西，于2011年6月16日經(jīng)市工商局登記注冊，法定代表人：熊運虎，經(jīng)營范圍為生產、銷售化工產品。公司占地面積100畝，注冊資本165萬元，員工41人;設置了專門的安全生產管理機構安環(huán)部，并配備1名專職安全管理人員?，F(xiàn)有一套1000噸/年新鈴蘭醛和2500噸/年丙烯醛生產裝置。

　　2013年9月17日通過省安監(jiān)局組織的安全設施竣工驗收，9月23日取得省安監(jiān)局頒發(fā)的安全生產許可證，證號：(魯)WH安許證字[2013]070481號，有效期至2016年9月22日。

　　2011年5月4日取得了《關于濰坊濱海香荃化工有限公司年產4000噸戊二醛、1000噸新鈴蘭醛、1000噸女貞醛項目環(huán)境影響報告書的批復》(濰環(huán)審字【2011】104號);2013年3月12日，市環(huán)保局濱海區(qū)分局批準其試生產(濰濱環(huán)試字[2013]6號),試生產期三個月;2014年9月21日市環(huán)保局濱海區(qū)分局對該公司超期試生產未驗收行為進行行政處罰;至2015年事故發(fā)生時，該企業(yè)仍未通過環(huán)保驗收。

　　2、污水處理站基本情況

　　事故發(fā)生地污水處理站為江蘇新琦環(huán)保有限公司設計;占地面積約1150m2，總容水量約3700m3;主要設施有：收集池、反應池、PH調節(jié)池、絮凝池、初沉池、厭氧池、好氧池、二沉池、清水收集池等組成。其中好氧池長25米，寬16米，由4個氧化池組成，池深2.7米，距池上部0.4米處設置格棚。

　　污水主要是丙烯醛車間生產過程中產生的工業(yè)廢水，該工業(yè)廢水中含有少量的丙烯醛、丙烯酸、甲醛和聚丙烯醛等有機物。主要采用物化+生化工藝進行處理：物化處理主要采用PH調節(jié)、絮凝、豎流沉降及微電解催化氧化工藝。生化處理主要是利用微生物的生命活動把廢水中的有機物轉化為簡單的無機物形式，生化處理過程中可能產生硫化氫、甲烷、二氧化碳等混合氣體，在密閉空間中，各有毒有害氣體積聚。事故發(fā)生后，事故調查組委托濰坊市疾病預防控制中心，于2015年4月10日對好氧池大棚內有毒氣體進行檢測，檢測結果證明，好氧池大棚內產生并存在硫化氫。

　　3、污水處理站好氧池改造情況

　　2014年4月份，為減少異味擴散和提高生化反應效率，特別是為確保污水處理站在冬季正常運行，企業(yè)經(jīng)多方咨詢有關專家后，決定并安排人員在好氧池和厭氧池上部加蓋了塑料棚，形成了受限空間;好氧池池間未安裝防護欄、通風設施，未設置安全警示標志。

　　經(jīng)調查，好氧池加蓋塑料棚，從環(huán)境保護角度來講，有利于保證好氧池在低溫條件下正常運行，對環(huán)境保護不會產生不利影響，不屬于《環(huán)境影響評價法》規(guī)定重大變動，未違反環(huán)保方面的法律法規(guī)。根據(jù)山東省《危險化學品建設項目安全監(jiān)督管理辦法》實施細則的規(guī)定，不屬于建設項目的新改擴項目，但需要根據(jù)有關規(guī)定進行變更風險分析辨識和執(zhí)行變更申請、審批、實施、驗收等變更管理程序，但企業(yè)未按規(guī)定進行變更風險分析辨識和執(zhí)行變更管理程序。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況和善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2015年3月26日開始好氧池排水不達標，且從4月2日至4月8日起好氧生化處理大幅下降，表明好氧生化系統(tǒng)出現(xiàn)故障，企業(yè)于4月8日停產。4月9日8:00上班后，各車間按慣例組織人員進行檢修，分管安全環(huán)保的副經(jīng)理趙美林和環(huán)保運行組組長楊紅進入好氧池檢查空氣管道和噴頭故障時中毒落入氧化池中窒息暈迷。

　　9:40左右，副經(jīng)理曾建國路經(jīng)好氧池東側時，發(fā)現(xiàn)楊紅在4號氧化池中，立即上前將其拖到池邊，施救過程中感覺自己呼吸困難，立即跑到池外呼吸新鮮空氣并大聲呼救。緊接著公司職工王小忠、王昌洪、張永成、袁金文等人先后趕到施救。施救過程中，王昌洪、張永成因中毒先后倒入4號氧化池，王小忠、袁金文感到不適立即退出，在采取破壞塑料布通風、送氧氣等措施之后，王小忠等人再次進入好氧池棚內把張永成、王昌洪、楊紅、趙美林救出。急救車將受傷人員送至濱海人民醫(yī)院進行搶救。趙美林、楊紅、張永成3人經(jīng)搶救無效先后死亡，王昌洪、袁金文2人輕傷。

　　(二)應急救援情況

　　事故發(fā)生后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作;吸取事故教訓，查明事故原因，嚴肅追究責任，嚴防類似事故發(fā)生。濱海區(qū)管委會立即啟動應急救援預案，組織安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等部門和臨港工業(yè)園管理辦公室開展現(xiàn)場救援、人員救治及善后工作。同時，市安監(jiān)、環(huán)保等部門負責人立即趕赴現(xiàn)場指導救援和善后工作。

　　(三)善后處理情況

　　市政府和濱海區(qū)管委會及有關部門千方百計做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ?，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行了心理疏導，全力開展善后工作，保持了社會穩(wěn)定。

　　三、事故原因分析

　　(一)直接原因

　　好氧池大棚形成受限空間，廢水在生化處理過程中產生硫化氫等有毒有害氣體并集聚;作業(yè)人員嚴重違反受限空間作業(yè)規(guī)程，未佩戴過濾式防毒面具或氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護裝備，違規(guī)進入好氧池大棚內，吸入硫化氫中毒暈倒，跌落至好氧池污水中窒息導致死亡;施救人員也未佩戴任何防護裝備，進入好氧池大棚內盲目施救，造成人員傷亡和事故擴大。

　　(二)間接原因

　　1、香荃化工公司安全生產主體責任不落實

　　(1)污水處理設施變更管理不到位。企業(yè)在好氧池上部加蓋塑料棚，形成了受限空間，未進行變更風險分析辨識和嚴格執(zhí)行變更管理程序;未及時更新污水處理操作規(guī)程，只是在責任制績效考核細則中規(guī)定了進入污水處理站好氧池、厭氧池的審批、安全防護等程序和要求。

　　(2)受限空間作業(yè)管理不落實。未對作業(yè)的受限空間有毒有害氣體進行檢測、未辦理《受限空間安全作業(yè)證》、未采取通風措施、未安排人員進行監(jiān)護的情況下，作業(yè)人員未佩戴過濾式防毒面具或氧氣呼吸器、空氣呼吸器等防護裝備，違規(guī)進入好氧池受限空間內進行作業(yè)。

　　(3)企業(yè)安全教育培訓不到位。員工安全意識差，自我保護意識差，缺乏基本的安全防護知識;對相關作業(yè)危險有害因素認識不足，違章作業(yè);應急救援能力差，遇到緊急情況，盲目施救，導致事故傷亡擴大。

　　(4)安全隱患排查治理不到位。對好氧池內改造后形成受限空間可能產生的安全隱患不重視，沒有識別因設施改造可能產生安全隱患導致事故發(fā)生的危險;未對好氧池內的有毒有害氣體進行過檢測;安全隱患排查治理不全面、不徹底。

　　2、負有安全生產監(jiān)管職責部門履行安全生產監(jiān)管職責不到位

　　(1)濱海區(qū)經(jīng)發(fā)局作為工業(yè)企業(yè)主管部門，沒有認真落實安全生產“管行業(yè)必須管安全”、“管業(yè)務必須管安全”、“管生產經(jīng)營必須管安全”要求，未認真督促該企業(yè)有針對性地開展安全生產大檢查活動，并及時消除事故隱患。

　　(2)濱海區(qū)安監(jiān)局督促企業(yè)落實安全生產主體責任不到位。2014年以來先后到香荃化工公司開展過5次培訓和開工停工專項安全檢查，但均未發(fā)現(xiàn)污水處理站設施存在的安全隱患，檢查不全面，不細致;監(jiān)督企業(yè)完善和落實規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，監(jiān)督企業(yè)開展安全教育培訓和隱患排查治理不夠。

　　(3)市環(huán)保局濱海區(qū)分局對該企業(yè)的污水處理設施違法違規(guī)運行監(jiān)管不到位。該企業(yè)2013年3月12日取得建設項目環(huán)境保護試生產手續(xù)，運行至2015年4月8日仍未通過驗收(事故發(fā)生時，該企業(yè)通過環(huán)保驗收的現(xiàn)場檢查但尚未獲得驗收批復，處于整改階段)，違反了《建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法》第十條規(guī)定的試生產期限最長不超過一年的規(guī)定，違法違規(guī)運行使用。濱海區(qū)環(huán)保分局多次對該企業(yè)違法違規(guī)運行使用行為進行檢查并給予過行政處罰，未有效制止該企業(yè)違法違規(guī)運行行為。

　　3、安全生產屬地管理不到位

　　(1)臨港工業(yè)園管理辦公室對安全生產和環(huán)保工作屬地監(jiān)管不到位。督促企業(yè)開展建設項目環(huán)保安全管理不力，未有效制止香荃化工公司建設項目未經(jīng)環(huán)保驗收違法違規(guī)使用行為。督促企業(yè)開展安全隱患排查不到位，未及時檢查出和消除安全事故隱患。

　　(2)濱海區(qū)管委會督促落實企業(yè)安全生產主體責任和安監(jiān)、環(huán)保、經(jīng)發(fā)等部門職責、臨港工業(yè)園辦公室屬地監(jiān)管職責不到位，事故隱患長期存在。

　　四、事故性質

　　經(jīng)調查認定，濰坊濱海香荃化工有限公司“4.9”污水處理站中毒窒息事故是一起較大生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　根據(jù)事故調查組調查情況，依照《安全生產法》、國務院《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)的有關規(guī)定，對事故責任做出認定并對事故責任者提出如下處理意見。

　　(一)建議追究以下主管部門的監(jiān)管責任，分別給予以下人員黨紀政紀處分和處理措施

　　1、楊建元，中共黨員，濱海區(qū)安監(jiān)局三中隊中隊長(科員)，負責臨港工業(yè)園(位于濱海區(qū)的西城區(qū))企業(yè)的安全監(jiān)管工作，督促企業(yè)落實安全生產主體責任不到位，2014年以來先后到香荃化工公司開展過5次培訓和開工停工專項安全檢查，但均未發(fā)現(xiàn)污水處理站設施存在的安全隱患，檢查不全面，不細致;監(jiān)督企業(yè)完善和落實規(guī)章制度和操作規(guī)程不到位，監(jiān)督企業(yè)開展安全教育培訓和隱患排查治理不夠。對事故的發(fā)生負有重要責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予行政記過處分。

　　2、楊彬，中共黨員，濱海區(qū)安監(jiān)局副局長(副科級)，分管濱海區(qū)西城區(qū)安全監(jiān)管工作，督促三中隊開展安全監(jiān)管工作不到位，指導臨港工業(yè)園管理辦公室落實安全屬地管理不到位。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　3、程現(xiàn)偉，中共黨員，市環(huán)保局濱海區(qū)分局監(jiān)察大隊大隊長(副科級)，主持大隊全面工作，對香荃化工公司2013年3月12日取得建設項目環(huán)境保護試生產手續(xù)，生產至2015年4月8日期間的違法違規(guī)運行使用行為查處不力，對事故的發(fā)生負重要責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　4、李建光，中共黨員，市環(huán)保局濱海區(qū)分局副局長(副科級)，分管環(huán)保執(zhí)法工作，督促監(jiān)察大隊開展環(huán)保執(zhí)法工作不到位，未有效查處香荃化工公司建設項目違法違規(guī)運行行為，對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十三條規(guī)定，建議給予免予黨紀處分。

　　5、王春生，中共黨員，濱海區(qū)經(jīng)發(fā)局領導班子成員(副科級)，分管安全生產工作，沒有認真督促該企業(yè)有針對性地開展安全生產大檢查活動，及時消除事故隱患。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　6、張則永，中共黨員，濰坊市安監(jiān)局副局長，分管危險化學品監(jiān)管工作，督促和指導濱海區(qū)危險化學品安全監(jiān)管不到位，排查企業(yè)安全隱患不細致。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十三條規(guī)定，建議給予張則永免予黨紀處分。

　　(二)建議追究以下單位的屬地管理責任，分別給予以下人員黨紀政紀處分和處理措施

　　1、王吉剛，中共黨員，濱海區(qū)臨港工業(yè)園管理辦公室副主任(副科級)，分管安全生產工作，協(xié)調上級部門開展安全生產工作不到位，督促企業(yè)開展隱患排查不到位，對事故的發(fā)生負重要領導責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予行政記過處分。

　　2、張加光，中共黨員，濱海區(qū)臨港工業(yè)園管理辦公室書記、副主任(正科級)，分管企業(yè)管理、環(huán)境保護等工作，督促企業(yè)開展建設項目環(huán)保安全管理不力，未有效制止香荃化工公司建設項目未經(jīng)環(huán)?？⒐を炇者`法違規(guī)運行使用行為。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予行政警告處分。

　　3、張漢友，中共黨員，濱海區(qū)臨港工業(yè)園管理辦公室主任(正科級)，主持臨港工業(yè)園管理辦公室全面工作。落實安全生產屬地監(jiān)管職責不到位，未有效督促安全生產和環(huán)保工作人員開展隱患排查治理和查處違法行為。對事故的發(fā)生負有重要領導責任。依據(jù)《中國共產黨紀律處分條例》第二十三條規(guī)定，建議給予免予黨紀處分。

　　4、劉振永，中共黨員，濱海區(qū)黨工委委員，分管安全和環(huán)保工作。組織開展安全生產隱患排查和教育培訓不深入，督促職能部門履行安全生產和環(huán)境保護監(jiān)管職責不到位。對事故發(fā)生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第二十三條規(guī)定，建議給予劉振永免予黨紀處分。

　　(三)建議追究香荃化工公司的安全生產主體責任，并分別有關人員和單位以下處分和處罰

　　1.趙美林，香荃化工公司副經(jīng)理，分管安全和環(huán)保工作，污水處理設施變更管理不到位，開展安全教育培訓不到位，安全隱患排查治理不到位;受限空間作業(yè)管理不落實，嚴重違反受限空間作業(yè)規(guī)程，違章作業(yè)、違章指揮，未佩戴任何防護用品進入好氧池大棚內作業(yè)，導致事故發(fā)生。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　2、楊紅，香荃化工公司環(huán)保運行組組長，違反受限空間作業(yè)規(guī)程，未佩戴任何防護用品，違規(guī)進入好氧池大棚內，吸入硫化氫暈倒跌落至好氧池污水中，因有毒氣體中毒、窒息死亡。對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

　　3、曾建國，中共黨員，香荃化工公司副經(jīng)理，分管生產、設備、維修等工作，組織現(xiàn)場應急救援不當，對事故的擴大負有主要責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十一條之規(guī)定，建議給予其留黨查看一年處分;建議企業(yè)按照內部管理規(guī)定嚴肅處理。

　　4、熊運虎，中共黨員，香荃化工公司總經(jīng)理，作為企業(yè)的法定代表人，是企業(yè)的安全生產的第一責任人。組織修訂安全生產管理制度和安全操作規(guī)程不及時，落實不到位;組織開展安全培訓和應急教育工作缺失;督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未有效消除安全事故隱患;違反有關環(huán)保法律法規(guī)組織生產。對事故的發(fā)生負有主要責任。鑒于涉嫌犯罪，建議移交司法機關依法處理;待司法機關作出處理后，由紀檢監(jiān)察機關及時給予相應黨紀處分。同時，依據(jù)《安全生產法》第九十二條第二項之規(guī)定，建議濰坊市安監(jiān)局對其處以上一年度收入40%共3.2萬元的罰款。

　　5、香荃化工公司，對事故的發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條規(guī)定，建議安監(jiān)部門依法暫扣其安全生產許可證;依據(jù)《安全生產法》第一百零九條第二項之規(guī)定，建議濰坊市安監(jiān)局對香荃化工公司處以70萬元罰款。

　　(四)責成濱海區(qū)管委會向濰坊市委、市政府作出深刻檢查。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　針對濱海區(qū)這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化安全生產工作，有效防范類似事故重復發(fā)生，提出如下措施建議：

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。各生產經(jīng)營單位要認真貫徹執(zhí)行安全生產、環(huán)境保護等方面的法律法規(guī)，依法依規(guī)組織生產經(jīng)營建設活動。要建立健全崗位責任制、操作規(guī)程、安全生產等各項規(guī)章制度;要加強環(huán)保設施作業(yè)的安全教育培訓，對環(huán)保設施運行中可能產生的有毒有害氣體或其他危害因素的安全防護和緊急避險，要做到做應知應會;要加強污染防治設施及其附屬設施的安全管理，包括設置必要的護欄、隔斷、蓋板、擋板等，對設施運行過程中產生的安全隱患要及時整改到位。避免事故發(fā)生。

　　2、切實加強受限空間作業(yè)安全管理?；ず臀ｋU化學品企業(yè)要高度重視受限空間作業(yè)存在的安全風險，加強受限空間作業(yè)安全管理。要嚴格按照《化工(危險化學品)企業(yè)保障生產安全十條規(guī)定》(國家安全監(jiān)管總局令第64號)和《化學品生產單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871)等相關法規(guī)和標準的要求，建立健全受限空間作業(yè)管理規(guī)章制度。要將受限空間作業(yè)許可作為安全管理的紅線，堅決杜絕未經(jīng)審批進入受限空間作業(yè)、審批過程走過場等現(xiàn)象，確保制度得到不折不扣執(zhí)行，確保受限空間作業(yè)安全。

　　3、開展安全隱患大排查、大整治。各級環(huán)保部門要建立環(huán)境保護與安全生產監(jiān)管信息互通機制，對涉及危險化學品企業(yè)環(huán)保設施的新建、改建、擴建項目，把好審批關，確保各種環(huán)保設施的安全運行。各級職能部門督促化工企業(yè)，要對在建和運行的環(huán)保設施、設備、好氧池、厭氧池等進行一次全面細致的隱患排查，堅決杜絕此類事故的再次發(fā)生。

　　4、要牢固樹立安全發(fā)展理念。各級各部門要強化對各領域的安全監(jiān)管，確保安全生產。要深刻吸取此次事故教訓，舉一反三，加強安全生產工作，加強建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理工作，要督促各生產經(jīng)營單位認真學習貫徹國家安全生產、環(huán)境保護方面的法律法規(guī)，強化對建設項目安全生產“三同時”和環(huán)境保護“三同時”的管理力度，加大隱患排查和整改力度，確保安全生產。