2016年2月25日14時(shí)15分，大唐長(zhǎng)山熱電廠發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失460萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，省委、省政府和松原市委、市政府高度重視，省委書記巴音朝魯、省長(zhǎng)蔣超良等領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，松原市委書記李相國(guó)、市長(zhǎng)高材林第一時(shí)間對(duì)事故處置工作提出明確要求，省安全監(jiān)管局派出工作組趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行督導(dǎo)。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院第493號(hào)令)等有關(guān)法律法規(guī)，松原市政府成立了由副市長(zhǎng)韓良任組長(zhǎng)，市安全監(jiān)管局牽頭，公安局、監(jiān)察局、發(fā)改委、工信局、總工會(huì)和相關(guān)專家組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加，開(kāi)展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、檢驗(yàn)檢測(cè)、調(diào)查取證、專家技術(shù)原因分析和論證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任單位及有關(guān)人員的責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況。

　　(一)事故單位概況。

　　大唐長(zhǎng)山熱電廠始建于1969年5月，位于吉林省松原市前郭爾羅斯蒙古族自治縣長(zhǎng)山鎮(zhèn)境內(nèi)，隸屬于中國(guó)大唐集團(tuán)公司吉林發(fā)電有限公司。法定代表人佘鐵南，職工1659人，總資產(chǎn)36.1億元，在役機(jī)組2臺(tái)，總?cè)萘?6萬(wàn)千瓦， 其中66萬(wàn)千瓦1#機(jī)組運(yùn)行，主要為吉林省西部電網(wǎng)供電及長(zhǎng)山鎮(zhèn)部分居民供熱。

　　(二)相關(guān)設(shè)備情況。

　　1、1#機(jī)組C磨煤機(jī)。

　　(1)磨煤機(jī)組成：MPS磨煤機(jī)由減速機(jī)、磨盤、磨輥(3個(gè))、磨輥支架、加壓裝置、進(jìn)風(fēng)道、粗粉分離器等裝置組成。

　　磨煤機(jī)的三個(gè)磨輥固定在磨輥支架上，通過(guò)液壓裝置調(diào)整磨輥?zhàn)饔迷谀ケP上的壓力，為磨煤機(jī)提供碾磨力。磨煤機(jī)入口一次風(fēng)道將一次風(fēng)引至磨盤下部，經(jīng)磨盤周圍的噴嘴環(huán)噴出。一次風(fēng)經(jīng)預(yù)熱器加熱后送入磨煤機(jī)，對(duì)磨煤機(jī)內(nèi)的煤粉起干燥和攜帶作用，在磨煤機(jī)入口一次風(fēng)道上設(shè)有冷、熱風(fēng)氣動(dòng)插板門，對(duì)一次風(fēng)道起開(kāi)關(guān)作用，冷、熱風(fēng)氣動(dòng)插板門正常工作時(shí)在DCS上進(jìn)行遠(yuǎn)控操作，特殊情況下可以在位于一次風(fēng)道側(cè)上方6.9米平臺(tái)就地控制箱上操作。在磨煤機(jī)冷、熱風(fēng)氣動(dòng)插板門后方設(shè)有冷、熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板，控制磨煤機(jī)的進(jìn)風(fēng)量。

　　(2)工作原理：磨煤機(jī)驅(qū)動(dòng)電機(jī)經(jīng)減速機(jī)減速后，帶動(dòng)磨盤以29.1r/min的轉(zhuǎn)速轉(zhuǎn)動(dòng)。煤經(jīng)給煤落入磨煤機(jī)磨盤中間位置，在離心力的作用下，甩到磨輥的下面，通過(guò)磨盤與磨輥的碾壓，將煤磨制成煤粉。煤粉在離心力的作用下被甩到磨盤外側(cè)，在磨盤周圍的噴嘴環(huán)處同一次風(fēng)進(jìn)行混合，并在一次風(fēng)的作用下，經(jīng)磨煤機(jī)上部的粗粉分離器進(jìn)行分離，不合格的煤粉重新回到磨煤機(jī)進(jìn)行磨制，合格的煤粉送入鍋爐燃燒。

　　(3)磨煤機(jī)一次風(fēng)道插板門及調(diào)節(jié)擋板的就地操作。

　　磨煤機(jī)冷一次風(fēng)氣動(dòng)插板門通過(guò)在爐側(cè)6.9米平臺(tái)冷一次風(fēng)氣動(dòng)插板門控制箱上的按鈕開(kāi)關(guān)控制。

　　磨煤機(jī)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門通過(guò)在爐側(cè)6.9米平臺(tái)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門控制箱上的按鈕開(kāi)關(guān)控制。

　　磨煤機(jī)熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板通過(guò)設(shè)在一次風(fēng)道上部的執(zhí)行器手輪進(jìn)行手動(dòng)控制。磨煤機(jī)熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板能夠由單控室進(jìn)行遠(yuǎn)程操作。就地沒(méi)有電控裝置?？梢酝ㄟ^(guò)設(shè)在一次風(fēng)道上部執(zhí)行器內(nèi)的閥門定位器進(jìn)行氣動(dòng)就地操作。

　　磨煤機(jī)冷一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板不能進(jìn)行就地控制。

　　(三)1#機(jī)組C磨煤機(jī)定期檢修有關(guān)情況。

　　2016年2月4日，大唐長(zhǎng)山熱電廠1#機(jī)組C磨煤機(jī)運(yùn)行3010小時(shí)，需進(jìn)行定期檢修。檢修維護(hù)部鍋爐車間制粉班技術(shù)員劉軍制定檢修計(jì)劃，并按照工作流程上報(bào)設(shè)備管理部副主任胡曉輝審核，經(jīng)副廠長(zhǎng)李業(yè)盛批準(zhǔn)，計(jì)劃于2月23日至25日進(jìn)行檢修。

　　2月22日，設(shè)備管理部鍋爐專業(yè)點(diǎn)檢長(zhǎng)任蘭玲、點(diǎn)檢員張輝、檢修維護(hù)部鍋爐車間專業(yè)工程師張廣浩編制1#機(jī)組C磨煤機(jī)內(nèi)部檢修方案，并按照工作流程逐級(jí)上報(bào)至設(shè)備管理部主任呂凱軍審核，經(jīng)總工程師白衛(wèi)東批準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2月23日上午檢修維護(hù)部鍋爐車間制粉班C磨煤機(jī)檢修工作組原工作負(fù)責(zé)人張艷秋到發(fā)電管理部辦理了《熱力機(jī)械第一種工作票》(R116020212006)(見(jiàn)附件1)。11時(shí)，設(shè)備管理部鍋爐巡檢張金明、鍋爐司爐楊永濤按《熱力機(jī)械第一種工作票》的規(guī)定，從大唐長(zhǎng)山熱電廠設(shè)備管理部標(biāo)準(zhǔn)票庫(kù)中提取《熱力機(jī)械操作票》(R16020125023)(見(jiàn)附件2)，并按照C磨煤機(jī)停運(yùn)方案及工作票各項(xiàng)工作措施逐項(xiàng)落實(shí)。12時(shí)，經(jīng)運(yùn)行許可開(kāi)始檢修施工，張艷秋組織制粉班檢修工陳志剛、彭啟、劉敬國(guó)拆解螺栓、保溫，打開(kāi)C磨煤機(jī)人孔法蘭門，對(duì)C磨煤機(jī)、熱一次風(fēng)道進(jìn)行通風(fēng)等工作。15時(shí)30分，張艷秋同設(shè)備管理部點(diǎn)檢員張輝進(jìn)入C磨煤機(jī)進(jìn)行檢查，檢查發(fā)現(xiàn)C磨煤機(jī)定心支架開(kāi)焊，決定與之前在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的熱風(fēng)道內(nèi)焊口開(kāi)焊、熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)擋板軸密封壓蓋盤根故障，一并修理。

　　2月24日7時(shí)30分，檢修維護(hù)部鍋爐車間召開(kāi)早平衡會(huì)，制粉班班長(zhǎng)李德玉作為C磨煤機(jī)檢修工作現(xiàn)場(chǎng)總負(fù)責(zé)人對(duì)制粉班內(nèi)檢修工作任務(wù)進(jìn)行分配。李德玉向鍋爐車間主任劉立明提出申請(qǐng)，要求兩名焊工參加作業(yè)，焊接班派王洪亮、譚哲負(fù)責(zé)熱風(fēng)道補(bǔ)焊作業(yè);鍋爐車間制粉班檢修工陳志剛、張大明、馬曉雷負(fù)責(zé)更換熱風(fēng)道上方壓蓋盤根，清理保溫棉;制粉班檢修工王子軍負(fù)責(zé)有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù);制粉班檢修工彭啟負(fù)責(zé)C磨煤機(jī)掏灰。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置評(píng)估意見(jiàn)。

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2月25日上午，熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)擋板壓蓋盤根軸密封更換結(jié)束，熱風(fēng)道補(bǔ)焊結(jié)束。

　　13時(shí)20分，李德玉召開(kāi)班前會(huì)，對(duì)下午工作進(jìn)行安排。張艷秋到C給煤機(jī)檢修工作組指導(dǎo)調(diào)整皮帶跑偏;劉軍聯(lián)系發(fā)電管理部運(yùn)行人員，調(diào)試C磨煤機(jī)入口熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)擋板;陳志剛、馬曉雷、張大明清理熱一次風(fēng)道上面的廢棄保溫棉，并配合調(diào)試熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)擋板;彭啟對(duì)C磨煤機(jī)插板門滑道掏灰;鍋爐車間焊接班焊工王洪亮、譚哲接受熱風(fēng)道內(nèi)焊口驗(yàn)收;王子軍擔(dān)任有限空間作業(yè)監(jiān)護(hù)人;李德玉對(duì)熱風(fēng)道內(nèi)焊接部位驗(yàn)收。

　　13時(shí)30分，劉軍電話聯(lián)系發(fā)電管理部集控運(yùn)行單元長(zhǎng)杜寶，要求通知熱控人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)C磨煤機(jī)入口熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)檔板進(jìn)行調(diào)試。杜寶用電話通知熱控工程師站，值班人員李軍接到杜寶電話后，通過(guò)電話請(qǐng)示主檢修工楊寶明，楊寶明讓李軍到現(xiàn)場(chǎng)去看看。

　　13時(shí)40分，李軍到達(dá)調(diào)試現(xiàn)場(chǎng)，張大明問(wèn)李軍：“你是來(lái)負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)熱一次風(fēng)調(diào)節(jié)門的嗎?”李軍說(shuō)：“是”，張大明說(shuō)：“熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)擋板處于開(kāi)啟狀態(tài)，你將熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)擋板關(guān)一次再開(kāi)一次?！闭f(shuō)完后，張大明就到熱風(fēng)道上方清理保溫棉去了。隨后李軍從鍋爐零米處走到6.9米平臺(tái)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門就地控制柜處。此時(shí)，鍋爐檢修人員已將施工腳手架搭設(shè)完畢，李德玉和焊工王紅亮、譚哲，準(zhǔn)備進(jìn)入磨煤機(jī)熱風(fēng)道內(nèi)進(jìn)行作業(yè)，王子軍在熱風(fēng)道外監(jiān)護(hù)。李軍到達(dá)6.9米平臺(tái)時(shí)，因就地操作柜門鎖扣打不開(kāi)，返回零米處向彭啟借螺絲刀時(shí)，李德玉在旁邊說(shuō)螺絲刀在G磨煤機(jī)附近的工具箱內(nèi)。彭啟在C磨煤機(jī)電機(jī)處找到工具箱鑰匙，同李軍一起到G磨煤機(jī)處取螺絲刀，李軍拿到螺絲刀后離開(kāi)，彭啟返回。李德玉駕駛叉車將彭啟抬到熱風(fēng)道掏灰孔處清理積灰。李德玉、王洪亮、譚哲于14時(shí)13分進(jìn)入C磨煤機(jī)熱風(fēng)道內(nèi)。

　　14時(shí)15分許，李軍返回到6.9米平臺(tái)就地操作柜處，用螺絲刀打開(kāi)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門就地控制柜門，將控制柜內(nèi)“遠(yuǎn)控/就地”開(kāi)關(guān)切換到就地位置，并按電磁閥啟動(dòng)開(kāi)關(guān)，第一次按下按鈕沒(méi)有反應(yīng)，第二次按下還沒(méi)有反應(yīng)，就到6.9米平臺(tái)欄桿處向在熱風(fēng)道上的張大明喊話，問(wèn)調(diào)節(jié)擋板動(dòng)沒(méi)動(dòng)?張大明用腳踹了踹調(diào)節(jié)擋板鏈接曲柄，揮手表示沒(méi)有動(dòng)。李軍又將掛有“有人施工，禁止操作”警示牌的熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門控制氣源動(dòng)力閥門打開(kāi)。此時(shí)，熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門被就地開(kāi)啟，309℃熱風(fēng)以6KPa的壓力噴入管道內(nèi)檢修作業(yè)空間，熱風(fēng)道內(nèi)3名作業(yè)人員被卷入C磨煤機(jī)入口支架底部，經(jīng)救援抬出后確認(rèn)死亡。

　　(二)應(yīng)急處置情況。

　　14時(shí)15分，1#機(jī)組鍋爐主值張寬從DCS畫面上發(fā)現(xiàn)C磨煤機(jī)溫度曲線發(fā)生變化，立即將掛鎖的熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門解鎖，遠(yuǎn)控操作關(guān)閉熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門，盤上狀態(tài)顯示插板門指示燈為半紅半綠的狀態(tài)，表示這個(gè)門沒(méi)有關(guān)上，立即向運(yùn)行單元長(zhǎng)杜寶報(bào)告，杜寶立即啟動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置預(yù)案，向廠領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)報(bào)告，廠長(zhǎng)佘鐵南趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)立即啟動(dòng)大唐長(zhǎng)山熱電廠《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案》，(見(jiàn)附件3)組織應(yīng)急救援，安全保障組、醫(yī)療保障組、消防保障組等各救援組立即到位，全力組織救援。并分別向松原市、前郭縣兩級(jí)政府報(bào)告事故情況。市政府接到報(bào)告后，市政府副市長(zhǎng)韓良、市安委會(huì)副主任、市安監(jiān)局局長(zhǎng)金立生立即組織安監(jiān)局有關(guān)工作人員于16時(shí)32分趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，前郭縣委書記寶音太、縣長(zhǎng)圖門、副縣長(zhǎng)施朋友和前郭縣安監(jiān)局也趕到事故現(xiàn)場(chǎng)。現(xiàn)場(chǎng)成立臨時(shí)調(diào)查組并作出6點(diǎn)工作指示。

　　總工程師白衛(wèi)東負(fù)責(zé)組織現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)并協(xié)助地方政府及相關(guān)部門開(kāi)展調(diào)查。副總工程師劉斌、呂凱軍組織現(xiàn)場(chǎng)救援和隱患排查，防止發(fā)生次生事故。白衛(wèi)東組織人員(彭啟、遲亮等人)用消防水對(duì)熱一次風(fēng)道內(nèi)降溫，關(guān)閉熱一次風(fēng)插板門，措施無(wú)效。(原因：1、熱一次風(fēng)插板門就地氣源控制門處于關(guān)閉狀態(tài)，遠(yuǎn)控\近控開(kāi)關(guān)在近控位置;2、事故發(fā)生后經(jīng)檢查熱風(fēng)噴出后部分控制電纜過(guò)熱絕緣破壞短路;所以當(dāng)時(shí)遠(yuǎn)控、近控操作無(wú)效)14時(shí)45分，運(yùn)行人員手動(dòng)MFT停爐。同時(shí)鍋爐車間主任劉立明組織人員破拆熱一次風(fēng)道保溫，張艷秋等人用火焊破拆熱一次風(fēng)道，15時(shí)40分，人員進(jìn)入熱一次風(fēng)道，搶救被困人員，16時(shí)55分將被困三名檢修人員全部從C磨煤機(jī)中救出，經(jīng)確認(rèn)，三名檢修人員已經(jīng)死亡。3名死者遺體被送至前郭縣殯儀館。副廠長(zhǎng)雷立群負(fù)責(zé)傷員救治及安撫家屬工作，家屬安撫組分成三小組，每個(gè)家庭一組人，全力做好家屬安撫工作。思想政治工作部與地方政府積極配合做好輿情引導(dǎo)和監(jiān)控。18時(shí)開(kāi)始，發(fā)電管理部、設(shè)備管理部、檢修維護(hù)部熱控車間開(kāi)始配合松原市安全生產(chǎn)專家到現(xiàn)場(chǎng)做相關(guān)試驗(yàn)，分析事故原因。18時(shí)20分，大唐吉林發(fā)電有限公司總經(jīng)理果樹(shù)平、黨組書記副總經(jīng)理王立巖，副總經(jīng)理陳延平、安全生產(chǎn)部主任陳耀茹及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，部署事故調(diào)查、恢復(fù)生產(chǎn)、善后等工作。26日2時(shí)，集團(tuán)公司副總經(jīng)理金耀華連夜趕到，召開(kāi)會(huì)議。

　　(三)經(jīng)事故調(diào)查組應(yīng)急評(píng)估小組評(píng)估，大唐長(zhǎng)山熱電廠采取的現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置方法和應(yīng)急措施是及時(shí)有效的，沒(méi)有發(fā)生次生事故。(見(jiàn)附件4)

　　三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況。

　　(一)事故造成3人死亡。

　　1、李德玉，男，48歲，檢修維護(hù)部鍋爐車間制粉班班長(zhǎng)，死亡原因：灼燙死亡。

　　2、譚 哲，男，30歲，檢修維護(hù)部鍋爐車間焊接班高壓焊工，死亡原因：灼燙死亡。

　　3、王紅亮，男，29歲，檢修維護(hù)部鍋爐車間焊接班高壓焊工，死亡原因：灼燙死亡。

　　(二)直接經(jīng)濟(jì)損失460萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)。

　　(一)直接原因。

　　大唐長(zhǎng)山熱電廠1#機(jī)組C磨煤機(jī)檢修過(guò)程中，由于熱控檢修人員李軍違規(guī)操作，打開(kāi)熱一次風(fēng)管道插板門氣缸氣源閥門及控制氣缸氣源的電磁閥現(xiàn)場(chǎng)就地控制按鈕，將原關(guān)閉的熱一次風(fēng)管道插板門打開(kāi)，使309℃熱風(fēng)以6KPa的壓力噴入管道內(nèi)檢修作業(yè)空間，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　(二)間接原因。

　　1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落得不實(shí)。管理不嚴(yán)格，存在嚴(yán)重違章指揮、違規(guī)操作、安全教育培訓(xùn)不到位、安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估管控不全面、安全制度不完善等問(wèn)題。

　　(1)檢修作業(yè)違章指揮、違規(guī)作業(yè)。

　　檢修維護(hù)部鍋爐車間制粉班班長(zhǎng)李德玉違反《電力安全工作規(guī)程》(GB26164.1-2010)第4.4.13的規(guī)定，在檢修工作票未收回、作業(yè)人員未撤離工作地點(diǎn)，項(xiàng)目沒(méi)有最后完成情況下，安排劉軍與發(fā)電管理部運(yùn)行人員聯(lián)系，對(duì)C磨煤機(jī)入口熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)擋板調(diào)試;發(fā)電管理部集控運(yùn)行單元長(zhǎng)杜寶沒(méi)有按設(shè)備試運(yùn)規(guī)定組織運(yùn)行、熱控、檢修“三方”人員進(jìn)行設(shè)備試運(yùn)的相關(guān)工作;熱控車間主檢修工楊寶明，接到李軍電話請(qǐng)示后，讓李軍1人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)查看，沒(méi)有向班長(zhǎng)報(bào)告;鍋爐車間制粉班檢修工張大明現(xiàn)場(chǎng)要求李軍對(duì)熱一次風(fēng)氣動(dòng)調(diào)節(jié)擋板進(jìn)行調(diào)試工作，嚴(yán)重違章指揮;李軍1人到現(xiàn)場(chǎng)后，運(yùn)行、熱控、檢修“三方”人員到場(chǎng)的情況下，6.9米平臺(tái)，李軍作為熱控檢修工無(wú)權(quán)對(duì)熱一次風(fēng)氣動(dòng)插板門就地操作柜內(nèi)按鈕進(jìn)行操作，嚴(yán)重違反工作程序，超越崗位職責(zé)，嚴(yán)重違章作業(yè)。

　　(2)企業(yè)檢修作業(yè)危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)不夠，安全防護(hù)措施不到位。

　　現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，檢修人員不熟悉現(xiàn)場(chǎng)工作情況，企業(yè)對(duì)此次檢維修作業(yè)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不夠，沒(méi)有按規(guī)范要求采取有效隔斷氣缸氣源及切斷電磁閥執(zhí)行機(jī)構(gòu)電源的安全防范措施。

　　(3)企業(yè)相關(guān)部門沒(méi)有按照《電力安全工作規(guī)程》(GB26164.1-2010)第4.5.1的規(guī)定對(duì)檢修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)電管理部、設(shè)備管理部是確保工作票正確實(shí)施的最終責(zé)任部門，在設(shè)備檢修、設(shè)備調(diào)試中監(jiān)督、執(zhí)行不到位;檢修維護(hù)部在設(shè)備調(diào)試過(guò)程中，未按職責(zé)開(kāi)展工作;安全監(jiān)察部對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)全過(guò)程監(jiān)督不到位;設(shè)備管理部及檢修維護(hù)部檢修維護(hù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)履行監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。

　　(4)隱患排查不深入，安全制度不完善。大唐長(zhǎng)山熱電廠相關(guān)部門及有關(guān)人員，對(duì)工作票沒(méi)有進(jìn)行認(rèn)真分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，沒(méi)有將有效隔斷氣缸氣源及切斷電子閥執(zhí)行機(jī)構(gòu)電源納入工作票的重要內(nèi)容。

　　(5)企業(yè)從業(yè)人員安全技能培訓(xùn)不到位，安全培訓(xùn)督促檢查不落實(shí)。沒(méi)有按照《電力安全工作規(guī)程》(GB26164.1-2010)第3.3.2的規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格的安全技能培訓(xùn)，特別是人員調(diào)整崗位沒(méi)有及時(shí)全面進(jìn)行崗位技能培訓(xùn)，使操作人員對(duì)相關(guān)工作環(huán)境和設(shè)備設(shè)施不了解，未掌握相應(yīng)的操作技能。人力資源部履行安全培訓(xùn)督促檢查職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題。

　　2、屬地監(jiān)管能力弱，監(jiān)管質(zhì)量不高。

　　(1)前郭縣政府雖然按照網(wǎng)格化要求對(duì)屬地內(nèi)的企業(yè)進(jìn)行了明確的劃分，但對(duì)屬地長(zhǎng)山鎮(zhèn)政府及行業(yè)主管部門前郭縣經(jīng)濟(jì)商務(wù)局監(jiān)督、指導(dǎo)不到位，使屬地及行業(yè)主管部門在執(zhí)法檢查過(guò)程中深度不夠、質(zhì)量不高。

　　(2)前郭縣經(jīng)濟(jì)商務(wù)局按照網(wǎng)格化要求，將大唐長(zhǎng)山熱電廠列為監(jiān)管的A級(jí)生產(chǎn)單位，作為屬地行業(yè)主管部門，制定了執(zhí)法檢查計(jì)劃，在檢查大唐長(zhǎng)山熱電廠時(shí)，沒(méi)有進(jìn)入企業(yè)內(nèi)部，未留有執(zhí)法痕跡記錄，按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　1、事故類別：灼燙。

　　2、事故性質(zhì)：經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定此事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及事故責(zé)任者的處理建議。

　　(一)對(duì)事故責(zé)任單位認(rèn)定和處理建議。

　　大唐長(zhǎng)山熱電廠存在檢修作業(yè)嚴(yán)重違反操作規(guī)程，調(diào)整崗位人員崗位技能培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)責(zé)任不清，主管領(lǐng)導(dǎo)審核把關(guān)不嚴(yán)，部門職責(zé)不清，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(安監(jiān)總局第13號(hào)令)第十五條第(一)項(xiàng)、《吉林省安全生產(chǎn)行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)》(吉安監(jiān)管法規(guī)〔2016〕8號(hào))第三十七條的規(guī)定，建議對(duì)該單位處以人民幣55萬(wàn)元的罰款。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員。

　　1、李軍，男，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部熱控車間檢修工，嚴(yán)重違反操作規(guī)程，超越崗位職責(zé)，違反工作程序，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，建議由司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

　　2、李德玉，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部鍋爐車間制粉班班長(zhǎng)，違反操作規(guī)程，違章指揮，違規(guī)作業(yè)，在此次事故中負(fù)有現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，應(yīng)移送司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任，鑒于李德玉在此次事故中已死亡，建議免予追究其責(zé)任。

　　(三)建議給予留用察看處分的人員(3人)。

　　1、杜寶，男，大唐長(zhǎng)山熱電廠發(fā)電管理部1值單元長(zhǎng)，違反操作規(guī)程，在檢修作業(yè)票未收回的情況下，用口頭方式聯(lián)系熱控人員到檢修現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)試，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予留用察看處分。

　　2、劉軍，男，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部鍋爐車間制粉班技術(shù)員，違反操作規(guī)程，在未確認(rèn)檢修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)是否具備調(diào)試條件的情況下口頭電話通知安排布置調(diào)試任務(wù)，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予留用察看處分。

　　3、張大明，男，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部鍋爐車間制粉班檢修工，違反操作規(guī)程盲目配合，在沒(méi)有確認(rèn)三方人員是否到場(chǎng)后就配合熱控人員李軍進(jìn)行操作，在此次事故中負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議給予留用察看處分。

　　(四)建議給予行政處分和行政處罰的人員(17人)。

　　1、李業(yè)盛，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠副廠長(zhǎng)，是主管生產(chǎn)安全主要責(zé)任人，對(duì)于此次檢修現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不到位，點(diǎn)檢定修改制推進(jìn)緩慢，在此次事故中負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議中國(guó)大唐集團(tuán)公司吉林發(fā)電有限公司給予李業(yè)盛撤職處分。

　　2、白衛(wèi)東，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠總工程師，作為檢修工作票及檢修方案審批人把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)崗位調(diào)整人員的安全培訓(xùn)教育疏于管理，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議中國(guó)大唐集團(tuán)公司吉林發(fā)電有限公司給予白衛(wèi)東記大過(guò)處分。

　　3、胡曉輝，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠設(shè)備管理部書記兼副主任，對(duì)此次檢修方案工作票的制定、審核、執(zhí)行管理負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予胡曉輝撤職處分。

　　4、劉麗春，女，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部熱控車間主任，未對(duì)崗位調(diào)整人員及時(shí)進(jìn)行車間級(jí)技能培訓(xùn)，使其不熟悉本崗位操作，上崗操作，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予劉麗春撤職處分。

　　5、劉立明，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部鍋爐車間主任，是車間主要負(fù)責(zé)人，對(duì)此次檢維修作業(yè)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予劉立明撤職處分。

　　6、佘鐵南，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠廠長(zhǎng)，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)公司的安全生產(chǎn)管理不到位，在此次事故中應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(安監(jiān)總局第13號(hào)令)第十八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的規(guī)定，建議對(duì)其處上一年年收入40%的罰款。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議中國(guó)大唐集團(tuán)公司吉林發(fā)電有限公司給予佘鐵南記大過(guò)處分，并免去其大唐長(zhǎng)山熱電廠廠長(zhǎng)職務(wù)。

　　7、張遠(yuǎn)達(dá)，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠黨委書記，作為黨委主要負(fù)責(zé)人，根據(jù)安全生產(chǎn)“一崗雙責(zé)，黨政同責(zé)”要求，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議中國(guó)大唐集團(tuán)公司吉林發(fā)電有限公司給予張遠(yuǎn)達(dá)記大過(guò)處分，并免去其大唐長(zhǎng)山熱電廠黨委書記職務(wù)。

　　8、劉英偉，男，大唐長(zhǎng)山熱電廠發(fā)電管理部主任，檢修施工現(xiàn)場(chǎng)管理不力，對(duì)本部門職責(zé)及工作程序監(jiān)督管理不嚴(yán)，在這次事故中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予劉英偉記大過(guò)處分。

　　9、呂凱軍，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠設(shè)備管理部主任，在這次檢修中負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予呂凱軍記大過(guò)處分。

　　10、張家琦，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠安全監(jiān)察部主任，對(duì)安全監(jiān)察不到位，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予張家琦記大過(guò)處分。

　　11、劉勁松，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠人力資源部培訓(xùn)管理崗位，對(duì)調(diào)崗人員崗位技能培訓(xùn)不到位，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予劉勁松記大過(guò)處分。

　　12、張寶元，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠人力資源部長(zhǎng)，對(duì)調(diào)崗人員崗位技能培訓(xùn)不到位，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予張寶元記過(guò)處分。

　　13、周殿全，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部主任，未能正常履行本部門工作職責(zé)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予周殿全警告處分。

　　14、滕志和，男，中共黨員，大唐長(zhǎng)山熱電廠發(fā)電管理部單元值長(zhǎng)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予滕志和警告處分。

　　15、楊寶明，男，大唐長(zhǎng)山熱電廠檢修維護(hù)部熱控車間主檢修工，違章指揮，在接到李軍電話請(qǐng)示后，沒(méi)有向當(dāng)班班長(zhǎng)報(bào)告，讓李軍一人到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)暫行規(guī)定》第十二條的規(guī)定，建議大唐長(zhǎng)山熱電廠給予楊寶明警告處分。

　　16、李寶利，男，中共黨員，前郭縣經(jīng)濟(jì)商務(wù)局局長(zhǎng)，是行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管負(fù)責(zé)人，對(duì)內(nèi)設(shè)職能部門安全監(jiān)管職能督促指導(dǎo)不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有行業(yè)監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予警告處分。

　　17、高海斌，男，中共黨員，前郭縣經(jīng)濟(jì)商務(wù)局安全科科長(zhǎng)，是行業(yè)監(jiān)管的具體負(fù)責(zé)人，沒(méi)有按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，對(duì)大唐長(zhǎng)山熱電廠進(jìn)行監(jiān)督檢查，沒(méi)有進(jìn)入企業(yè)內(nèi)部，未留有執(zhí)法檢查痕跡記錄，履行行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不到位，在此次事故中應(yīng)負(fù)行業(yè)監(jiān)管直接責(zé)任，建議給予記過(guò)處分。

　　(五)其他處理建議。

　　1、建議前郭縣委、縣政府向松原市委、市政府做出深刻檢查，要求從“2.25”事故中深刻吸取教訓(xùn)，在安全生產(chǎn)工作中落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　2、建議松原市人民政府主要負(fù)責(zé)同志約談前郭縣人民政府主要負(fù)責(zé)同志，要求從“2.25”事故中深刻吸取教訓(xùn)，落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　3、建議松原市安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)同志約談前郭縣安監(jiān)局主要負(fù)責(zé)同志、監(jiān)管科室長(zhǎng)，要求從“2.25”事故中深刻吸取教訓(xùn)，落實(shí)安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步做好安全生產(chǎn)工作。

　　4、建議東北能源監(jiān)管局對(duì)其吉林業(yè)務(wù)辦履行電力企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)情況進(jìn)行調(diào)查，并將調(diào)查情況向松原市人民政府反饋。

　　六、整改防范措施意見(jiàn)。

　　(一)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，牢固樹(shù)立紅線理念意識(shí)，強(qiáng)化電力生產(chǎn)和檢修作業(yè)安全管理。大唐長(zhǎng)山熱電廠必須遵守國(guó)家法律法規(guī)，根據(jù)《電力安全工作規(guī)程》(GB26164.1-2010)標(biāo)準(zhǔn)，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，定期組織開(kāi)展綜合分析執(zhí)行工作票過(guò)程中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。針對(duì)此次事故舉一反三，今后檢維修作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行《電力安全工作規(guī)程》(GB26164.1-2010)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)采取控制柜加鎖、掛牌、控制柜上部加攝像頭等安全管理措施;對(duì)電動(dòng)門、氣動(dòng)門、插板門要增加鎖緊裝置及機(jī)械閉鎖并有效隔斷動(dòng)力氣源及切斷控制電源等安全防范措施要規(guī)范信息檔案管理，明確審批制度，同時(shí)留有痕跡。

　　(二)大唐長(zhǎng)山熱電廠要嚴(yán)格落實(shí)崗位責(zé)任制。發(fā)電管理部、檢修主管部門確保工作票正確實(shí)施。安全監(jiān)督部門要對(duì)工作票執(zhí)行全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督管理，要嚴(yán)格對(duì)責(zé)任部門的執(zhí)行情況進(jìn)行考核。發(fā)電管理部要對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)督檢查。廠主管領(lǐng)導(dǎo)要對(duì)各部門職責(zé)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。嚴(yán)格按照“一企一標(biāo)準(zhǔn)、一崗一清單”的要求，落實(shí)崗位責(zé)任，建立清晰、明確、具體的安全知識(shí)和實(shí)際操作技能標(biāo)準(zhǔn)、安全工作流程、崗位責(zé)任清單。

　　(三)大唐長(zhǎng)山熱電廠要加強(qiáng)安全管理人員、特種作業(yè)人員和從業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)工作，特別是加強(qiáng)對(duì)要害崗位操作人員安全培訓(xùn)及轉(zhuǎn)崗、調(diào)崗人員培訓(xùn)，強(qiáng)化“師傅帶徒弟、以老帶新”的管理理念，提高員工的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處置能力，提升全員安全生產(chǎn)意識(shí)。

　　(四)大唐長(zhǎng)山熱電廠要加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，杜絕三違現(xiàn)象。加強(qiáng)工藝紀(jì)律，強(qiáng)化直接作業(yè)環(huán)節(jié)的安全監(jiān)督，完善設(shè)備管理制度，界定管理界面，理順工作程序。

　　(五)大唐長(zhǎng)山熱電廠要加強(qiáng)應(yīng)急管理及應(yīng)急演練，做到事故現(xiàn)場(chǎng)處置應(yīng)急方法及應(yīng)急措施及時(shí)有效，重新修訂和完善事故應(yīng)急救援預(yù)案，并定期開(kāi)展演練活動(dòng)，提高預(yù)案的科學(xué)性和可操作性。

　　(六)大唐長(zhǎng)山熱電廠裝置復(fù)工要嚴(yán)格落實(shí)廠內(nèi)安全生產(chǎn)保障措施及松原市安全生產(chǎn)專家現(xiàn)場(chǎng)審核意見(jiàn)，制定專項(xiàng)應(yīng)急處置方案。

　　(七)大唐長(zhǎng)山熱電廠要針對(duì)此次事故舉一反三，根據(jù)省、市“百日安全整治”專項(xiàng)行動(dòng)的文件要求，結(jié)合隱患大排查大整治活動(dòng)，認(rèn)真開(kāi)展隱患大排查和風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)評(píng)估工作，加強(qiáng)隱患整改和風(fēng)險(xiǎn)管控，對(duì)一時(shí)整改不了安全隱患，要制定整改計(jì)劃，落實(shí)隱患整改責(zé)任人、整改措施、整改資金、整改時(shí)限，堅(jiān)決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(八)前郭縣政府及行業(yè)主管部門要本著“屬地管理、分級(jí)負(fù)責(zé)” 、“管行業(yè)必須管安全”，牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念，進(jìn)一步建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，切實(shí)履行屬地監(jiān)管責(zé)任，進(jìn)一步明確和細(xì)化行業(yè)管理部門安全監(jiān)管職責(zé)分工，有效提高安全監(jiān)管能力建設(shè)，加大對(duì)屬地內(nèi)所有重點(diǎn)企業(yè)的執(zhí)法檢查力度，切實(shí)履職盡責(zé)。