2014年9月4日17時40分左右，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所在對路北區(qū)缸窯路陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力閥門井進行檢修作業(yè)時，發(fā)生一起窒息事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失331.78萬元。

　　事故發(fā)生后，唐山市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)唐山市人民政府同意，9月5日，成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和市住建局等單位人員參加的“唐山市熱力總公司‘9·4’窒息事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請市檢察院參加，對事故展開全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關(guān)人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　唐山市熱力總公司(以下簡稱熱力總公司)成立于1978年，現(xiàn)為實行企業(yè)化管理的公用事業(yè)單位，國家大型一檔企業(yè)，法定代表人簡進，注冊號130200100003594，注冊資金39289萬元，位于唐山市路北區(qū)煤醫(yī)道21號，隸屬于唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局。一般經(jīng)營項目為熱電聯(lián)產(chǎn)、鍋爐房供熱、水源熱泵、地源熱泵、再生能源開發(fā)及供應(yīng)等。公司下設(shè)25個機關(guān)處室和市區(qū)、西部、北部、豐潤4個供熱公司以及管網(wǎng)公司、熱力工程公司、熱力工程設(shè)計院、熱力實業(yè)開發(fā)公司、熱力新能源公司、熱力房產(chǎn)開發(fā)公司、海外工程公司、熱力學(xué)苑等13個基層單位。現(xiàn)有員工2420人，其中專職安全管理人員34人。

　　熱力總公司管網(wǎng)公司(以下簡稱管網(wǎng)公司)成立于2010年，為熱力總公司下屬單位，負責(zé)人孫國新。公司下設(shè)5個機關(guān)科室及市區(qū)、西部、北部、豐潤4個管網(wǎng)所，主要負責(zé)總公司范圍內(nèi)管徑DN400以上一次管網(wǎng)及兩個中繼泵站的管理工作，所轄管網(wǎng)總長度252公里。公司現(xiàn)有員工92人，其中專職安全管理人員2人。

　　熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所(以下簡稱北部管網(wǎng)所)為管網(wǎng)公司下屬單位，現(xiàn)有人員8人，負責(zé)人李云龍，主要負責(zé)所轄管網(wǎng)維護、維修、巡視及其他日常管理工作，管轄管網(wǎng)總長度56公里，井室74座。

　　二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2014年9月1日，管網(wǎng)公司生產(chǎn)科按照熱力總公司大修改造計劃，向北部管網(wǎng)所下達唐山市路北區(qū)陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力閥門井分段閥門(直徑500㎜)更換任務(wù)。9月3日，管網(wǎng)公司經(jīng)理孫國新安排公司生產(chǎn)副經(jīng)理王海濤、北部管網(wǎng)所所長李云龍會同熱力總公司供熱處副處長陳震到陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力閥門井，測量該井及井室尺寸、管間距。16時左右，3人到達現(xiàn)場，在對井室進行20分鐘強制排風(fēng)，并使用氣體探測儀(ADY-4)對井室內(nèi)氣體進行檢測后，李云龍下到井室內(nèi)進行了測量。9月4日13時30分，北部管網(wǎng)所所長李云龍、副所長李波、班長趙宗華、工人張秀彥和司機高韻征一行5人從所里出發(fā)，到陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力閥門井進行分段閥門更換前的泄排水作業(yè)。13時45分左右，5人到達陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力井。作業(yè)前，李云龍向大家明確了安全注意事項。隨后，李云龍、李波、趙宗華和張秀彥開始進行泄排水作業(yè)前的設(shè)備、物資準(zhǔn)備工作。首先使用軸流風(fēng)機(T35-11，2.2KW)對井室內(nèi)氣體進行置換。14時05分左右，氣體置換完畢后，李云龍使用氣體探測儀對井室內(nèi)氣體進行了檢測，未發(fā)現(xiàn)異常情況。隨后，4人將兩臺潛水泵(YBX15-1.5-2.2)放至井室內(nèi)。14時10分左右，李云龍安排趙宗華下到井室內(nèi)，將兩個管道(供水管、回水管，直徑500㎜)上的泄水閥門和放氣閥門打開。14時20分左右，趙宗華將泄水閥門和放氣閥門打開后回到地面，之后開始進行排水作業(yè)。14時50分左右，因閥門泄水量較小，無法滿足兩臺潛水泵正常負荷，于是李云龍安排趙宗華再次下到井室內(nèi)，將泄水閥門和放氣閥門進一步開大。14時55分左右，趙宗華將泄水閥門和放氣閥門開大后回到地面。17時30分左右，李云龍通知收工，在李波將潛水泵電源切斷后，李云龍安排趙宗華到井室內(nèi)關(guān)閉泄水閥門和放氣閥門。17時40分左右，趙宗華做好相關(guān)準(zhǔn)備工作后，下到井室內(nèi)準(zhǔn)備關(guān)閉閥門時，突然暈倒。17時42分左右，在井口邊負責(zé)監(jiān)護的李云龍發(fā)現(xiàn)趙宗華暈倒，在未采取任何防護措施的情況下，貿(mào)然下井施救，暈倒在井室內(nèi)。17時45分左右，李波發(fā)現(xiàn)情況后，依然在未采取任何防護措施的情況下下井施救，也暈倒在井室內(nèi)。

　　(二)事故救援經(jīng)過。

　　事故發(fā)生后，張秀彥立即通知司機高韻征，并撥打了“119”和“120”急救電話，同時電話向管網(wǎng)公司辦公室副主任劉宏志報告了事故情況。18時左右，“120”救護人員和“119”消防人員相繼到達現(xiàn)場展開救援。19時30分左右，李波、趙宗華、李云龍先后被救出。李波、趙宗華被送往唐鋼醫(yī)院、李云龍被送往唐山市工人醫(yī)院搶救。21時左右，三人經(jīng)搶救無效相繼死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　為準(zhǔn)確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況、發(fā)生事故的閥門井等進行了現(xiàn)場勘查，詢問了有關(guān)當(dāng)事人，查閱了相關(guān)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了《唐山市熱力總公司“9·4”窒息事故技術(shù)調(diào)查報告》。

　　(一)直接原因。

　　唐山市整個供熱管網(wǎng)相通，自3月下旬停止供暖后，管網(wǎng)內(nèi)存水逐漸流失，空氣不斷進入，隨著供熱管網(wǎng)內(nèi)不斷發(fā)生氧化反應(yīng)，氧氣被大量消耗，致使管道內(nèi)氧含量逐漸降低，管道氣體內(nèi)氮氣所占比例逐漸上升。事故發(fā)生的陶然居小區(qū)熱力管網(wǎng)閥門井處于市內(nèi)相對較高的管段，致使缺氧氣體在此段積聚，當(dāng)管道泄水閥門和放氣閥門打開后，管道內(nèi)積聚的缺氧氣體逸出，致使井室內(nèi)嚴重缺氧。趙宗華在未對井室內(nèi)氣體進行檢測的情況下，下井關(guān)閉閥門，因缺氧窒息死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。

　　李云龍、李波在不明原因情況下，未采取任何防護措施，貿(mào)然下井施救，導(dǎo)致二人相繼窒息死亡，是導(dǎo)致本次事故擴大的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1.熱力總公司和管網(wǎng)公司隱患排查治理工作不細致，對管道內(nèi)缺氧氣體逸出的隱患未能有效預(yù)見，并制定預(yù)防性措施。

　　2.熱力總公司和管網(wǎng)公司安全管理不到位，對作業(yè)現(xiàn)場違章作業(yè)、冒險施救行為未及時發(fā)現(xiàn)和有效制止。

　　3.熱力總公司和管網(wǎng)公司安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識淡薄，違反安全操作規(guī)程，在未對井室內(nèi)氣體檢測的情況下，便貿(mào)然下井作業(yè);在未采取可靠安全措施情況下，冒險施救。

　　4.唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)，企業(yè)安全管理和安全教育培訓(xùn)不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認定以及對事故責(zé)任者的處理建議

　　(一)建議免于追究責(zé)任人員。

　　1.趙宗華，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所班長，負責(zé)管網(wǎng)維護、檢修等工作。違反安全操作規(guī)程，未對井室內(nèi)氣體進行檢測，貿(mào)然下井作業(yè)，致本人窒息死亡，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　2.李波，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所副所長，負責(zé)管網(wǎng)維護、檢修等工作。違反安全操作規(guī)程，未采取任何防護措施，冒險下井施救，致本人窒息死亡，對事故擴大負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　3.李云龍，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司北部管網(wǎng)所所長，負責(zé)該所全面工作。違反安全操作規(guī)程，未采取任何防護措施，冒險下井施救，致本人窒息死亡，對事故擴大負有直接責(zé)任，鑒于其在事故中已經(jīng)死亡，建議不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議給予政紀(jì)處分人員。

　　4.高聯(lián)軍，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司勞安科副科長(牽頭勞安科工作)，負責(zé)公司安全管理和教育培訓(xùn)工作。安全管理和教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

　　5.吳瑞才，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司副經(jīng)理，負責(zé)公司安全管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

　　6.王海濤，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司副經(jīng)理，分管管網(wǎng)檢修和供熱運行工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并免去其現(xiàn)任職務(wù)。

　　7.孫國新，男，唐山市熱力總公司管網(wǎng)公司經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分，并按照企業(yè)內(nèi)部管理規(guī)定給予經(jīng)濟處罰。

　　8.陸翔榮，男，唐山市熱力總公司安全處科員，負責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。監(jiān)督檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分。

　　9.王立為，男，唐山市熱力總公司安全處科員，負責(zé)公司特種作業(yè)人員和安全管理人員的安全教育培訓(xùn)工作。安全教育培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，建議由唐山市熱力總公司給予其記過處分。

　　10.郭華，男，唐山市熱力總公司總工程師，負責(zé)公司安全管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由唐山市熱力總公司給予其警告處分。

　　(三)建議給予其他處理人員。

　　11.俞艷，女，唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局供熱燃氣處主任科員，牽頭負責(zé)供熱燃氣處全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)對其進行誡免談話。

　　12.奚志民，男，唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局副局長，負責(zé)財務(wù)審計管理和供氣供熱管理等工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)成其向唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委寫出深刻檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　13.畢學(xué)斌，男，唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局調(diào)研員，負責(zé)安全生產(chǎn)協(xié)調(diào)管理工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)成其向唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局黨委寫出深刻檢查，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(四)建議給予行政處罰人員。

　　14.簡進，男，唐山市熱力總公司總經(jīng)理，負責(zé)公司全面工作。安全管理不到位，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)對其進行誡免談話。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第38條第2項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計2.78萬元。

　　對其他相關(guān)責(zé)任人員，建議由唐山市熱力總公司和唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局按照有關(guān)法律、法規(guī)進行處理，并報唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(五)對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

　　1.唐山市熱力總公司安全管理和教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄、違規(guī)作業(yè)，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議責(zé)令唐山市熱力總公司向唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局寫出深刻的書面檢查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第2項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予唐山市熱力總公司29萬元的經(jīng)濟處罰。

　　2.責(zé)成唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向唐山市人民政府寫出深刻書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)熱力總公司和管網(wǎng)公司要舉一反三，認真吸取事故教訓(xùn)，立即停止所有檢修作業(yè)，在全公司范圍內(nèi)全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要對公司所轄管網(wǎng)進行逐一排查，確保不漏一井、不漏一室。

　　(二)熱力總公司和管網(wǎng)公司要加強安全管理，進一步完善受限空間作業(yè)操作規(guī)程，強化危險區(qū)域作業(yè)過程的安全監(jiān)管，及時督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況，徹底杜絕違章作業(yè)行為。要進一步加大安全生產(chǎn)資金投入，完善各類安全及應(yīng)急救援設(shè)備、設(shè)施，對獨立閥門井要合理加裝通風(fēng)排氣口，井室內(nèi)管道放氣口要加裝延長軟管，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。

　　(三)熱力總公司和管網(wǎng)公司要加強安全教育培訓(xùn)工作，特別要加強對受限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識的培訓(xùn)，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業(yè)。

　　(四)唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認真吸取事故教訓(xùn)，嚴格落實“管行業(yè)必須管安全”的要求，認真履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強對下屬單位的安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查，真正做到安全生產(chǎn)監(jiān)管“全覆蓋”。