2015年7月22日11時35分左右，遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司工人在遷安市民強小區(qū)東門豐慶路路東污水管道檢查井下進(jìn)行管道疏通作業(yè)時，發(fā)生一起中毒事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失240萬元。

 

　　事故發(fā)生后，河北省安監(jiān)局、遷安市委、市政府高度重視，要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，制定有針對性的整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作。

 

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)遷安市人民政府同意，7月22日，遷安市成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會和市住建局等有關(guān)單位人員參加的“遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司‘7·22’中毒事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，并邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào)查。

 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證，詢問有關(guān)人員，查明了事情發(fā)生的經(jīng)過和原因、認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

 

 

　　遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司成立于2003年5月22日，位于遷安市彭店子鄉(xiāng)八里塔村，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司，法人代表張?zhí)?，工商?zhí)照注冊號130283000002992，注冊資本壹佰陸拾萬元整，稅務(wù)登記證國稅冀字1302837502904

 

　　65號，組織機構(gòu)代碼證代碼75029046-5，公司經(jīng)營范圍鋼球鑄造;鐵精礦粉、球團(tuán)鐵礦、礦山機械配件、五金工具批發(fā)，公司現(xiàn)有職工22人。該公司2008年至今一直處于停產(chǎn)狀態(tài)，負(fù)責(zé)人張?zhí)怨就．a(chǎn)以后帶領(lǐng)工人進(jìn)行鋪磚、砌磚等施工作業(yè)，2011年曾在豐慶路民強小區(qū)路段修砌污水管道檢查井。

 

 

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

 

　　2015年7月21日09時15分左右，遷安市住建局市政科科長張晉平在得知民強小區(qū)住戶反映小區(qū)內(nèi)污水排不出去，懷疑是豐慶路市政污水管道4#檢查井堵塞的情況下，安排科員付關(guān)良與修建豐慶路時負(fù)責(zé)砌檢查井的遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司法人張?zhí)?lián)系處理此事。付關(guān)良與張?zhí)?lián)系后，張?zhí)肫鹞鬯畽z查井砌完之后民強小區(qū)還未入住，檢查井封堵墻未拆除，現(xiàn)在小區(qū)居民已經(jīng)入住，應(yīng)該把小區(qū)管道與檢查井貫通。2015年7月22日08時30分，張?zhí)才叛ζG喜開車送張金全、吳永志、鄭玉國3名工人去豐慶路4#污水檢查井施工作業(yè)。9時20分左右，薛燕喜將張金全、吳永志、鄭玉國送到施工現(xiàn)場，當(dāng)時4#檢查井內(nèi)存有大量積水，張金全、吳永志、鄭玉國開始輪流用水桶向外掏水。11時30分左右，張金全在污水掏凈后下入井內(nèi)用工具拆除封堵墻。11時35分左右，封堵墻墻體被鑿開兩個直徑2厘米左右的孔洞，污水管道內(nèi)有毒有害氣體隨污水從孔洞涌出，張金全突然暈倒。11時37分，吳永志發(fā)現(xiàn)張金全暈倒，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下井施救，暈倒在井室內(nèi)。11時40分左右，鄭玉國發(fā)現(xiàn)情況后，依然在未采取任何防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下井施救，也暈倒在井室內(nèi)。

 

　　(二)事故救援過程。

 

　　事故發(fā)生后，薛艷喜立即通知張?zhí)?，并撥打?19”和“120”電話組織救人，張?zhí)瑫r向相關(guān)部門報告了事故情況。12時左右，“119”消防人員和“120”救護(hù)人員相繼到達(dá)事發(fā)地點展開救援。12時30分左右，張金全、吳永志、鄭玉國先后被救出，并用“120”急救車分別送往遷安市人民醫(yī)院和遷安市燕山醫(yī)院進(jìn)行救治。7月22日13時00分左右，張金全、吳永志經(jīng)搶救無效死亡，7月23日03時00分左右，鄭玉國經(jīng)搶救無效死亡。

 

 

　　為準(zhǔn)確查明事故原因，事故調(diào)查組聘請三位專家成立了專家組，并聘請國家礦山應(yīng)急救援開灤隊使用氣相色譜分析儀對事發(fā)地點的混合氣體進(jìn)行氣相色譜檢測。專家組通過對事故現(xiàn)場周邊環(huán)境、現(xiàn)場作業(yè)情況、發(fā)生事故檢查井等進(jìn)行了現(xiàn)場勘查，詢問了有關(guān)當(dāng)事人，查閱了相關(guān)資料，分析了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，并提交了《遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司‘7·22’中毒事故技術(shù)調(diào)查報告》。

 

　　(一)直接原因。

 

　　民強小區(qū)自2014年冬季陸續(xù)有人入住，連通小區(qū)化糞池的污水管線未與市政污水主管道貫通，長期處于封閉狀態(tài)，居民生活各種污水及糞便經(jīng)較長時間囤積、發(fā)酵，在化糞池與污水管道內(nèi)會產(chǎn)生大量的有毒有害氣體，此氣體封閉于化糞池和污水管道之中。當(dāng)施工人員掏完市政污水管道4#檢查井內(nèi)積水后，張金全首先進(jìn)入檢查井內(nèi)去鑿小區(qū)污水管道與4#井連接處封閉的墻體，當(dāng)打開部分墻體時，污水管道內(nèi)有毒有害氣體隨污水涌出。張金全在未對受限空間作業(yè)場所危害因素進(jìn)行檢測、未佩戴勞動防護(hù)用品、無人員監(jiān)護(hù)的情況下，違章進(jìn)入污水管道檢查井，將密封墻打開缺口后吸入有毒有害氣體中毒死亡，是事故發(fā)生的直接原因。

 

　　吳永志、鄭玉國安全意識淡薄，未佩戴勞動防護(hù)用品，先后進(jìn)入污水管道檢查井冒險施救，致使吳永志和鄭玉國中毒死亡，是造成事故擴大的直接原因。

 

　　(二)間接原因。

 

　　1、安全管理不到位。遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司安全管理不到位，安全責(zé)任意識差，對現(xiàn)場作業(yè)人員違章行為沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止。

 

　　2、安全教育培訓(xùn)不到位。遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員安全意識淡薄，對違章作業(yè)過程中存在的危險因素沒有足夠的認(rèn)識。

 

　　3、行業(yè)主管部門履行監(jiān)管職責(zé)不到位。遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管不到位。

 

　　(三)事故性質(zhì)。

 

　　這是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)，安全管理和教育培訓(xùn)不到位導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 

 

　　(一)檢察機關(guān)立案追究法律責(zé)任人員

 

　　1、張晉平，女，黨員，市住建局市政科長，負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查市政工程設(shè)施的維修與養(yǎng)護(hù)和城市道路排水設(shè)施的管理等工作。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機關(guān)立案偵查，待司法機關(guān)追究刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

 

　　2、付關(guān)良，男，黨員，市住建局市政科科員，住建局市政科現(xiàn)場作業(yè)的監(jiān)管負(fù)責(zé)人，現(xiàn)場防范措施落實不到位。在此次事故中涉嫌玩忽職守罪，已被檢察機關(guān)立案偵查，待司法機關(guān)追究刑事責(zé)任后，由紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)追究黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

 

　　(二)建議給予黨政紀(jì)處分處理人員。

 

　　3、高權(quán)，男，黨員，市住建局主任科員，負(fù)責(zé)住建局承擔(dān)的城市管理等工作，分管市政科，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。

 

　　4、錢治有，男，黨員，市住建局黨委書記、副局長，主持黨委全面工作，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)等工作，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

 

　　5、韋長懷，男，黨員，市住建局局長，主持住建局行政全面工作，安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由市監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。

 

　　6、黃玉東，男，黨員，市政府副市長，分管市住建局工作，對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，事發(fā)前因涉嫌違法違紀(jì)，目前正在接受組織調(diào)查。

 

　　(三)建議給予行政處罰人員。

 

　　7、張?zhí)?，?fù)責(zé)遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司全面工作，安全管理不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)令其寫出深刻的書面檢查，并報遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》(試行)第18條第2項之規(guī)定，建議遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對其處上一年年收入40%的罰款，計1.44萬元。

 

　　(四)對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。

 

　　遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，員工安全意識淡薄，現(xiàn)場安全管理責(zé)任不落實，對作業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位。未對現(xiàn)場作業(yè)實施有效地安全管控，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》(試行)第15條第1項之規(guī)定，建議由遷安市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司50萬元的經(jīng)濟(jì)處罰。

 

　　(五)對事故責(zé)任單位的處理建議。

 

　　責(zé)成遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向遷安市人民政府寫出深刻書面檢查。

 

 

　　(一)遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即停止所有施工作業(yè)，在全公司范圍內(nèi)全面開展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患。

 

　　(二)遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要加強安全管理，進(jìn)一步完善有限空間作業(yè)操作規(guī)程，強化危險區(qū)域作業(yè)過程的安全監(jiān)管，徹底杜絕違章作業(yè)行為。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)資金投入，完善各類安全及應(yīng)急救援設(shè)備，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。

 

　　(三)遷安市鑫達(dá)來工貿(mào)有限公司，要加強安全教育培訓(xùn)工作，特別要加強對有限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識的培訓(xùn)，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險因素的判斷識別能力，杜絕違章操作和冒險作業(yè)。

 

　　(四)遷安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實加強對施工單位的安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查，真正做到安全生產(chǎn)監(jiān)管“全覆蓋”。