2021年2月24日5時許，山東信勝爐窯工程有限公司在福建某鋼鐵有限公司2#高爐進行爐內(nèi)清理作業(yè)時，爐內(nèi)作業(yè)吊盤上的人員及設(shè)備發(fā)生高處墜落，造成3人搶救無效死亡、1人受傷的生產(chǎn)安全事故。
事故調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定、分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡及直接經(jīng)濟損失等，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理及防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：山東信勝爐窯工程有限公司（以下簡稱山東信勝爐窯公司）：該公司未設(shè)置安全管理機構(gòu)、未配備安全管理人員，無固定員工；在承包參與福建某鋼鐵有限公司2#高爐清理作業(yè)項目時，臨時招聘31名人員從事該項目作業(yè)（未系統(tǒng)性組織員工進行安全技能培訓(xùn)、考核、持證上崗等工作）。事故高爐為福建某鋼鐵公司2#高爐，投建：2011年10月；完工：2013年7月；投入使用：2013年7月；2019年至2020年，該鋼鐵公司廠區(qū)內(nèi)共發(fā)生3起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，均為外包企業(yè)作業(yè)事故：1、2019年12月22日8時10分許，江蘇蘇華建設(shè)集團有限公司在福建某鋼鐵有限公司3號熱風(fēng)爐安裝現(xiàn)場進行鋼結(jié)構(gòu)件吊裝作業(yè)，作業(yè)過程中吊裝帶突然斷裂，鋼結(jié)構(gòu)件脫離吊裝帶從離地面約三十米處墜落，砸到從下方經(jīng)過的江蘇金馬工程有限公司員工，導(dǎo)致其當場死亡。2、2020年7月12日9時40分許，中國三冶集團有限公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項目高爐噴煤系統(tǒng)工程，該工程位于浦南鎮(zhèn)店仔圩的一處土方卸土作業(yè)現(xiàn)場發(fā)生一起機械傷害事故，導(dǎo)致1人當場死亡。3、2020年8月21日10時10分許，武漢中江實業(yè)有限責(zé)任公司承建福建某鋼鐵有限公司煉鐵產(chǎn)能置換項目之鋼渣二次處理、修罐間、污泥壓塊及儲灰倉等工程，武漢中江實業(yè)有限責(zé)任公司1名員工在該工程位于浦南鎮(zhèn)布坑工地作業(yè)時發(fā)生墜落，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。2021年2月，福建某鋼鐵公司決定對2#高爐進行檢維修，由該公司設(shè)備部負責(zé)邀請上海寶冶公司、河北廣傲公司和山東信勝爐窯工程有限公司參加高爐清理比選招標。福建某鋼鐵公司設(shè)備部綜合評定報價、對高爐破壞性和工期等因素（未審核投標公司業(yè)績、組織機構(gòu)和管理架構(gòu)），經(jīng)公司分管副總經(jīng)理董慧軍審批同意后選定山東信勝爐窯工程有限公司負責(zé)2#高爐進行清理作業(yè)。山東信勝爐窯公司爐內(nèi)作業(yè)班組共有4人，分別是：1、馬寧，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責(zé)組織、指揮爐內(nèi)清理作業(yè)、操控吊盤升降，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）2、魏傳廣，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責(zé)用撬棍穩(wěn)定吊盤，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）3、張全，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責(zé)操作挖掘機破碎爐膛壁，未持高空作業(yè)證。（事故中死亡）4、臧俠，男，山東信勝爐窯有限公司員工，負責(zé)指揮挖掘機工作，未持高空作業(yè)證。（事故中受傷）山東信勝爐窯有限公司在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛設(shè)置了二套自制的鋼絲繩升降系統(tǒng)用于爐內(nèi)清理作業(yè)（高爐二層爐底料面至爐膛最高處作業(yè)高度達20m）。爐膛中懸掛作業(yè)平臺（俗稱吊盤）的主升降系統(tǒng)，其承載鋼絲繩（直徑24mm）采用單繞方式，固定端通過3個規(guī)格22的鋼絲繩夾固定于高爐左邊（面向爐口方向，下同）爐頂平臺，活動端穿過高爐爐頂左邊長方孔、爐膛、右邊圓孔，繞過高爐后側(cè)連接在爐頂平臺左后側(cè)的卷揚機（以下稱一號卷揚機），通過遙控器操控卷揚機收繩或放繩，使懸掛在爐膛中的承載鋼絲繩上的吊盤升降。該升降系統(tǒng)未設(shè)置起升高度限位裝置，電氣控制未設(shè)置過流保護、失壓保護和斷、錯相保護。用于懸掛作業(yè)人員安全防護裝備的副升降系統(tǒng)，由從爐頂東側(cè)長方孔上沿垂放下來的鋼絲繩，采用單繞方式繞過轉(zhuǎn)向滑車連接在爐頂平臺東南側(cè)的另一臺卷揚機上（以下稱二號卷揚機）構(gòu)成，通過遙控器操控卷揚機運行使垂放入爐膛右側(cè)的副鉤升降。副鉤上面掛著2個速差自控器（以下簡稱防墜器），與作業(yè)人員的安全帶掛鉤相連接。該升降系統(tǒng)未設(shè)置起升高度限位裝置，電氣控制未設(shè)置過流保護、失壓保護和斷、錯相保護。防墜器安全繩直徑3.2mm。二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急事故救援情況2021年2月24日凌晨，山東信勝爐窯有限公司員工馬寧、臧俠、張全、魏傳廣受公司指派，在福建某鋼鐵公司2#高爐爐膛內(nèi)使用二套自制的鋼絲繩升降系統(tǒng)進行爐內(nèi)清理作業(yè)。4時左右，四人操作吊盤起升，清理了爐膛右上部一塊約1.5m×6m的爐渣后，下降到二層爐底料面調(diào)整吊盤方向。5時左右，馬寧操控吊盤再次起升，另三人準備繼續(xù)作業(yè)。據(jù)生還者臧俠敘述，吊盤上升至距高爐二層爐底料面約19m處時,馬寧突然感到異常，喊了一聲“壞了！”，隨即連接主升降系統(tǒng)鋼絲繩的繩夾崩裂、承載鋼絲繩固定端脫落，吊盤失去懸掛支撐向下墜落，吊盤上4名作業(yè)人員的安全防護繩索被扯斷，隨著吊盤從高處墜落。2月24日5：01，山東信勝爐窯工程有限公司負責(zé)人魏廣波接夜班班長耿躍電話，報告發(fā)生事故且有工人受傷。山東信勝爐窯工程有限公司在場工人將受傷人員抬出，并撥打120急救電話。魏廣波于5:15趕到現(xiàn)場，在120急救車未到達之前，使用自用車輛于6時左右將魏傳廣、張全送到漳州市醫(yī)院搶救，將馬寧、臧俠送到薌城人民醫(yī)院搶救。魏傳廣、張全、馬寧分別于2月24日8:27、9:00、9:40搶救無效死亡，臧俠經(jīng)薌城人民醫(yī)院搶救后轉(zhuǎn)至漳州市醫(yī)院救治，已治愈出院。事故發(fā)生后，魏廣波未主動向福建某鋼鐵公司及有關(guān)部門報告事故情況。1.山東信勝爐窯公司自制鋼絲繩主升降系統(tǒng)未按規(guī)定設(shè)置起升高度限位、過電流保護等電氣安全保護裝置或措施，鋼絲繩固定不規(guī)范，導(dǎo)致吊盤持續(xù)上升過程中主升降系統(tǒng)過卷揚，鋼絲繩夾崩裂，承載鋼絲繩從固定端處脫落，吊盤失去懸掛支撐發(fā)生墜落。2.山東信勝爐窯公司防墜器配置數(shù)量、防墜器安全繩規(guī)格不符合規(guī)范要求，作業(yè)人員的安全帶與副鉤（安全防護裝備掛鉤）未可靠連接，吊盤發(fā)生墜落時安全防護裝備未起到保護作用，導(dǎo)致作業(yè)人員隨著吊盤發(fā)生高處墜落。1.山東信勝爐窯工程公司：違反與福建某鋼鐵公司簽訂的《安全協(xié)議》規(guī)定，未嚴格落實施工方案討論會議記錄要求，未經(jīng)高處作業(yè)審批擅自實施爐內(nèi)高處作業(yè)；未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)，安排未取得高處作業(yè)資質(zhì)的人員進行高處作業(yè)，未落實事故隱患排查治理和高處作業(yè)審批；未落實安全施工方案要求“雙剎車、雙限位”的安全措施，施工方案未明確鋼絲繩升降系統(tǒng)高度限位的操作要求，導(dǎo)致作業(yè)人員操控主升降系統(tǒng)持續(xù)上升、過卷揚。2.福建某鋼鐵公司：2#高爐爐缸清理外委施工項目招投標時由該公司設(shè)備部全權(quán)負責(zé)，對投標單位的資質(zhì)、生產(chǎn)能力和安全條件審查、核實不到位，導(dǎo)致項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的山東信勝爐窯工程公司；對外包單位安全管理不到位，對承包單位的安全生產(chǎn)進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未安排專門人員進行現(xiàn)場安全管理，未及時發(fā)現(xiàn)山東信勝爐窯工程公司違反《安全協(xié)議》行為，未有效督促山東信勝爐窯工程公司落實高處作業(yè)、檢維修作業(yè)審批制度；2019年以來廠區(qū)內(nèi)發(fā)生3起外包企業(yè)作業(yè)一般生產(chǎn)安全事故，該公司未能深刻汲取事故教訓(xùn)，雖然制定了《外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》，但落實外包企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度不嚴格，未能有效防止事故再次發(fā)生。經(jīng)調(diào)查組綜合分析認為：薌城區(qū)“2·24”高處墜落事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。（一）對相關(guān)責(zé)任單位的處理意見
山東信勝爐窯工程有限公司，無安全管理組織機構(gòu)和安全管理人員，未建立安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，安全管理工作全面缺失，不具備《安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，對事故的發(fā)生負有直接責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)對其進行行政處罰，并納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒單位管理；依照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）第四十條規(guī)定，移交山東新泰市有關(guān)部門依法吊銷工商營業(yè)執(zhí)照。
