較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

2019年8月17日11時(shí)35分，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司在清理紙漿池時(shí)發(fā)生一起有限空間中毒事故，導(dǎo)致3人送醫(yī)院搶救無效死亡。

依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）要求，以及漳州市政府領(lǐng)導(dǎo)的指示，漳州市人民政府成立了南靖“8.17”有限空間較大事故調(diào)查組（以下簡稱“8·17”較大事故調(diào)查組）對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查，由市安辦副主任、應(yīng)急局總工程師方耀輝任組長，成員由市公安局、應(yīng)急局、工信局、生態(tài)環(huán)境局、總工會(huì)等部門人員組成，并邀請(qǐng)市紀(jì)檢監(jiān)察委和市檢察院派員參加。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、調(diào)查取證、檢測鑒定分析論證，同時(shí)委托福建中檢康泰檢測技術(shù)有限公司對(duì)事故紙漿池的氣體殘留，及類似紙漿池模擬操作時(shí)的氣體結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失等，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理及防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故企業(yè)基本情況

（一）南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司

南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司（以下簡稱鑫福紙業(yè)公司），住所：南靖縣金山鎮(zhèn)河墘村，法定代表人：盧小華，注冊資本：壹仟玖佰壹拾捌萬圓整，成立日期：2008年10月29日，營業(yè)期限：2018年10月29日至2058年10月28日，經(jīng)營范圍：生活用薄型紙生產(chǎn)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

該公司法定代表人盧小華（盧小華是盧清安的三姐，未參與公司實(shí)際經(jīng)營），實(shí)際出資人為盧清安、吳志榮、盧偉國、盧偉建和劉銀龍5人。該公司分1#、2#生產(chǎn)線和3#、4#生產(chǎn)線兩個(gè)部分，均為獨(dú)立經(jīng)營。3#、4#生產(chǎn)線的股東分別是吳志榮占40%，盧清安占60%，吳志榮為3#、4#生產(chǎn)線的負(fù)責(zé)人，聘請(qǐng)盧朝福（死者）負(fù)責(zé)3#、4#生產(chǎn)線的日常生產(chǎn)管理。公司安全生產(chǎn)管理員為盧偉國，持有安全培訓(xùn)合格證書（有效期為2017年6月20日至2020年6月20日）。事故發(fā)生在4#生產(chǎn)線的紙漿池。

2018年6月和8月，南靖縣工信局兩次下達(dá)停產(chǎn)整改通知“根據(jù)中央環(huán)保督察組和省委省政府環(huán)保督察組整改意見和福建省經(jīng)信委批復(fù)意見，以及2018年6月4日南靖縣委擴(kuò)大會(huì)議精神，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司采用‘燒堿地池法’制漿工藝，屬于半化學(xué)紙漿，根據(jù)環(huán)保部等14部門印發(fā)的《環(huán)境保護(hù)綜合名錄（2017年版）》，半化學(xué)紙漿屬于‘高污染、高環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)’產(chǎn)品，責(zé)令其退出燒堿地池法造紙工藝”。2018年11月30日，南靖縣工信局、發(fā)改局、生態(tài)環(huán)境局聯(lián)合發(fā)文《關(guān)于同意恢復(fù)生產(chǎn)的通知》（靖工信〔2019〕13號(hào)）“同意鑫福紙業(yè)公司采用收購麻竹換取成品漿進(jìn)行民俗紙的生產(chǎn)”，試生產(chǎn)2個(gè)月（2019年2月1日-2019年3月29日）。企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)時(shí)間為2019年4-5月。2019年6月，南靖縣工信局認(rèn)為鑫福紙業(yè)公司存在污水排放量大、廢水檢測不達(dá)標(biāo)等情況，電話通知其停產(chǎn)整頓。2019年6月3日，鑫福紙業(yè)公司正式停產(chǎn)。事故發(fā)生時(shí)，該廠處于停產(chǎn)狀態(tài)。

鑫福紙業(yè)公司建立了有限空間管理臺(tái)賬，制定了有限空間作業(yè)審批制度，制作了有限空間作業(yè)審批表，有限空間作業(yè)場所設(shè)置了安全警示標(biāo)志，公司配備有限空間作業(yè)所需安全繩、四合一氣體檢測儀、防毒面具等勞動(dòng)防護(hù)用品，制定了有限空間作業(yè)中毒窒息事故應(yīng)急預(yù)案，未發(fā)現(xiàn)該企業(yè)有限空間作業(yè)發(fā)包情況。

（二）事故地點(diǎn)概況

事發(fā)地點(diǎn)為鑫福紙業(yè)公司4#紙漿池，位于鑫福紙業(yè)公司廠區(qū)內(nèi)北側(cè)平臺(tái)的過道下方，磚混結(jié)構(gòu)，事故紙漿池長3.5米，寬2.5米，高2.2米，中間有一豎直墻板隔開，使紙漿池成U型，總?cè)莘e19.25立方米。事故發(fā)生后，在組織應(yīng)急救援過程中，救援人員用挖掘機(jī)破開事故紙漿池的墻壁并通風(fēng)，使得紙漿池由半封閉空間變成敞開式非密閉空間，事故池內(nèi)原有氣體成份發(fā)生破壞。事故發(fā)生后，現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)紙漿池內(nèi)見有黃色物質(zhì)。

2019 年 9 月9 日受南靖縣安辦委托，福建中檢康泰檢測技術(shù)有限公司對(duì)南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司 4#紙漿池（事故池）和 3#紙漿池可能存在的職業(yè)病危害因素硫化氫、一氧化碳、氨氣進(jìn)行了檢測，并出具《檢測報(bào)告》（報(bào)告編號(hào)：KT2019ZDJ1513）顯示：4#事故紙漿池殘留有硫化氫、一氧化碳等窒息性氣體，4#紙漿池（事故池）在紙漿已清空且池壁已被部分破壞的情況下，硫化氫仍有一定的濃度；在3#紙漿池模擬進(jìn)行沖水作業(yè)，進(jìn)行職業(yè)病危害因素硫化氫、一氧化碳、氨氣的采樣和測量，3#紙漿池在沖水作業(yè)時(shí)開口處硫化氫最高濃度可達(dá)到266 mg/m3，是職業(yè)接觸最高容許濃度的26.6倍。

（三）事故作業(yè)人員

盧朝福（死者），男，鑫福紙業(yè)有限公司員工，負(fù)責(zé)3#、4#生產(chǎn)線的日常生產(chǎn)管理，家住南靖縣金山鎮(zhèn)北星村樓仔后2號(hào)，日常與妻子盧春華和大兒子盧愷居住在廠區(qū)宿舍。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急事故救援情況

（一）事故經(jīng)過

由于事故發(fā)生時(shí)沒有目擊者，也沒有監(jiān)控等設(shè)備，事故調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場勘察、詢問相關(guān)人員，調(diào)取通訊記錄及尸檢報(bào)告，綜合分析認(rèn)為：盧朝福為消除4#紙漿池內(nèi)飄出的異味，于8月17日上午9時(shí)08分至11時(shí)26分的時(shí)間段，進(jìn)入4#紙漿池使用高壓水槍沖洗紙漿池，在高壓水槍的作用下，從紙漿池底部翻滾起大量的硫化氫、一氧化碳等有毒氣體，致使盧朝福吸入有毒氣體后暈倒，家住廠區(qū)宿舍（距離事故紙漿池約30米）的盧朝福妻子盧春華和大兒子盧愷發(fā)現(xiàn)后在未有任何防護(hù)器材和防護(hù)措施的情況下，先后進(jìn)入紙漿池施救，相繼暈倒在4#紙漿池內(nèi)，并于11時(shí)26分左右被人發(fā)現(xiàn)。

(二)事故應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，南靖縣主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)縣應(yīng)急局、公安局、工信局、生態(tài)環(huán)境局、衛(wèi)計(jì)局、法院、消防大隊(duì)及金山鎮(zhèn)等有關(guān)單位人員立即趕赴事故現(xiàn)場，成立了現(xiàn)場指揮搶救組、事故調(diào)查組、善后處置組、后勤保障組等，并迅速開展相關(guān)工作。救援人員砸開紙漿池側(cè)面墻壁并通風(fēng)后，依次將盧春華、盧愷、盧朝福等3人救出，并由120急救車送往南靖縣醫(yī)院，3人經(jīng)全力搶救無效后死亡。

接報(bào)后，漳州市劉遠(yuǎn)市長作出重要批示指示，張慧德常務(wù)副市長帶領(lǐng)市應(yīng)急局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和科室負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕到現(xiàn)場指導(dǎo)南靖縣全力組織施救工作。

（三）善后處置情況

南靖縣政府及相關(guān)部門和金山鎮(zhèn)黨委、政府多次組織鑫福紙業(yè)有限公司與死者家屬進(jìn)行后事處理、賠償談判，8月22日，死者家屬與企業(yè)簽訂了調(diào)解協(xié)議書，協(xié)議賠償370萬元，并出具諒解書。8月27日，盧朝福、盧春華、盧愷3人尸體全部完成火化和安葬。

三、事故人員傷亡

該起事故造成3人死亡。

1.盧朝福，男，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司員工，身份證號(hào)碼：350627196603292015，家住南靖縣金山鎮(zhèn)北星村樓仔后2號(hào)。

3.盧愷，男，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司員工，身份證號(hào)碼：350627198801152071，家住南靖縣金山鎮(zhèn)北星村樓仔后2號(hào)，系盧朝福的大兒子。

2.盧春華，女，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司員工，身份證號(hào)碼：350627196908102024，家住南靖縣金山鎮(zhèn)北星村樓仔后2號(hào)，系盧朝福的妻子。

四、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）事故直接原因

1.盧朝福違反有限空間作業(yè)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求。在未經(jīng)作業(yè)審批，未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的工作流程，未采取有效監(jiān)護(hù)、防護(hù)措施的情況下實(shí)施有限空間作業(yè)，因紙漿池硫化氫、一氧化碳、氨氣等氣體中毒暈倒死亡。

2.盧春華、盧愷發(fā)現(xiàn)盧朝福暈倒后，在未采取任何有效防護(hù)條件下，盲目冒險(xiǎn)下紙漿池施救，相繼中毒死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

（二）事故間接原因

1.南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任、安全生管理制度、安全生產(chǎn)隱患排查治理工作不落實(shí)，未按規(guī)定開展有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案演練，有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)不到位。一是安全生產(chǎn)管理制度不落實(shí)。未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度和有限空間安全作業(yè)操作規(guī)程，在2019年8月17日清洗紙漿池作業(yè)前未履行有限空間作業(yè)審批手續(xù)，違反有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程，未佩戴必要的安全防護(hù)用品，違規(guī)進(jìn)入紙漿池進(jìn)行清理作業(yè)。二是有限空間作業(yè)隱患排查治理工作不落實(shí)。未及時(shí)消除違反有限空間作業(yè)審批制度和安全作業(yè)操作規(guī)程的隱患；未按規(guī)定定期組織有限空間應(yīng)急救援預(yù)案演練。三是有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)不到位。未做到作業(yè)人員全覆蓋，未按規(guī)定對(duì)有限空間作業(yè)人員進(jìn)行專項(xiàng)安全培訓(xùn)。

2.南靖縣金山鎮(zhèn)政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不夠到位，對(duì)所轄企業(yè)的情況不熟悉，日常檢查不夠?qū)I(yè)，落實(shí)國家、省、市開展工貿(mào)行業(yè)有限空間專項(xiàng)整治工作不夠到位，不能有效指導(dǎo)企業(yè)排查消除安全隱患。

3.南靖縣工信局對(duì)造紙行業(yè)的行業(yè)管理不夠到位。落實(shí)《南靖縣工業(yè)和信息化局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》“將安全生產(chǎn)作為行業(yè)領(lǐng)域管理的重要內(nèi)容，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)、行政許可等方面加強(qiáng)工礦行業(yè)安全生產(chǎn)工作，指導(dǎo)督促企事業(yè)單位加強(qiáng)安全管理”不到位，造紙行業(yè)的具體行業(yè)管理責(zé)任股室不明確，未有力督促指導(dǎo)造紙行業(yè)加強(qiáng)安全管理；在責(zé)令南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司停產(chǎn)整頓過程中，僅使用電話通知，行業(yè)管理措施不規(guī)范、不到位。

4.南靖縣應(yīng)急管理局對(duì)造紙行業(yè)雖然組織了有限空間的培訓(xùn)并聘請(qǐng)專家授課，但在監(jiān)管檢查中存在偏松偏軟的現(xiàn)象，落實(shí)國家、省、市開展工貿(mào)行業(yè)有限空間專項(xiàng)整治工作不夠到位，對(duì)有限空間作業(yè)的非法違法行為查處力度不夠。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查組綜合分析認(rèn)為：南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司“8·17”有限空間作業(yè)事故，是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任認(rèn)定和處理意見

1.盧朝福，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司員工，違反有限空間安全作業(yè)相關(guān)法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求。在未執(zhí)行“先通風(fēng)、再檢測、后作業(yè)”的工作流程，未采取有效監(jiān)護(hù)、防護(hù)措施的情況下實(shí)施有限空間作業(yè)，因紙漿池內(nèi)硫化氫、一氧化碳、氨氣等氣體中毒暈倒死亡。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其在事故死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.盧春華、盧愷，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司員工（盧朝福的妻子和兒子），發(fā)現(xiàn)盧朝福在紙漿池暈倒后，在未采取有效防護(hù)措施的情況下，盲目冒險(xiǎn)下紙漿池施救，相繼中毒死亡，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。鑒于盧春華和盧愷在事故死亡，建議不再追究其責(zé)任。

3.盧清安，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司主要實(shí)際出資人，是該公司生產(chǎn)經(jīng)營的決策者，對(duì)公司的生產(chǎn)經(jīng)營管理工作負(fù)全面責(zé)任，未依法履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未及時(shí)消除有限空間作業(yè)違反作業(yè)審批制度、安全作業(yè)操作規(guī)程、部分作業(yè)人員未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)等安全隱患；未按規(guī)定組織本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案演練。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查。

4.吳志榮，南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司安全管理人員，3#、4#生產(chǎn)線負(fù)責(zé)人，未對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；未記錄檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問題及處理情況；對(duì)發(fā)現(xiàn)本單位存在有限空間作業(yè)未落實(shí)作業(yè)審批制度且違規(guī)作業(yè)等隱患未及時(shí)進(jìn)行處理，同時(shí)未向本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人報(bào)告；對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查。

5.廖天中，男，南靖縣金山鎮(zhèn)人大主任，縣人大委員，分管企業(yè)辦日常檢查工作，對(duì)轄區(qū)規(guī)模以上企業(yè)的督促檢查不夠細(xì)致，對(duì)管行業(yè)管安全的認(rèn)識(shí)不夠到位，建議由南靖縣人民政府對(duì)其約談，深刻吸取事故教訓(xùn)。

6.鄒阿海，男，南靖縣金山鎮(zhèn)黨委副書記，分管安監(jiān)站，掛鉤南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司，對(duì)該企業(yè)的安全現(xiàn)狀及監(jiān)管不夠到位，建議由南靖縣人民政府對(duì)其約談，深刻吸取事故教訓(xùn)。

7.周天才，男，中共黨員，南靖縣工業(yè)和信息化局主任科員，分管行業(yè)和電子信息化管理股，落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”不到位，在責(zé)令南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司停產(chǎn)整頓過程中僅通過電話通知，行業(yè)管理措施不規(guī)范、不到位，未有力督促指導(dǎo)造紙行業(yè)落實(shí)安全管理工作，建議責(zé)成其向南靖縣政府作出書面檢查。

8.張英雄，男，中共黨員，南靖縣工信局行業(yè)和電子信息化管理股股長，根據(jù)《南靖縣工業(yè)和信息化局職能配置、內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定》負(fù)責(zé)造紙行業(yè)的行業(yè)管理，落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”不到位，對(duì)造紙企業(yè)安全管理的指導(dǎo)督促力度不夠，建議南靖縣工信局對(duì)其進(jìn)行誡勉教育。

9.吳文生，男，中共黨員，南靖縣應(yīng)急管理局副局長，分管工貿(mào)行業(yè)安全監(jiān)管工作，監(jiān)管檢查中存在偏松偏軟的現(xiàn)象，在查處有限空間違規(guī)作業(yè)不夠有力，建議責(zé)成其向南靖縣政府作出書面檢查。

10.周武勇，男，中共黨員，南靖縣應(yīng)急管理局執(zhí)法大隊(duì)職員，負(fù)責(zé)工貿(mào)行業(yè)的安全監(jiān)管工作。組織開展全縣造紙行業(yè)培訓(xùn)時(shí)，未嚴(yán)格要求南靖鑫福紙業(yè)有限公司主要負(fù)責(zé)人參加培訓(xùn)，建議南靖縣應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行誡勉教育。

（二）對(duì)相關(guān)責(zé)任單位的處理意見

1.南靖縣鑫福紙業(yè)有限公司，未落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，未依法開展隱患排查治理和有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)工作，未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度，未定期開展應(yīng)急救援預(yù)案演練，對(duì)本起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議漳州市應(yīng)急管理局依照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

2.建議責(zé)成南靖縣工信局、應(yīng)急管理局向南靖縣政府做書面檢查。

3.建議責(zé)成金山鎮(zhèn)黨委、政府向南靖縣委、縣政府作出深刻書面檢查并全縣通報(bào)。

4.建議責(zé)成南靖縣政府作出深刻反思和檢查報(bào)市政府，并抄報(bào)市安辦。

六、吸取事故教訓(xùn)、落實(shí)防范和整改措施

(一)深刻吸取教訓(xùn), 全面強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管控。南靖縣各級(jí)各部門要深刻吸取8·17較大事故教訓(xùn), 通過事故敲響安全生產(chǎn)之鐘、緊繃安全生產(chǎn)之弦、扛起安全生產(chǎn)之責(zé)，進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)、底線思維，全面落實(shí)“一個(gè)責(zé)任制”、強(qiáng)化“三個(gè)必須”，做到“四不放過”，緊盯安全生產(chǎn)監(jiān)管死角和盲區(qū)，嚴(yán)格落實(shí)規(guī)范的程序和規(guī)定調(diào)整產(chǎn)業(yè)政策，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，全面強(qiáng)化安全風(fēng)險(xiǎn)管控，堅(jiān)決防范和遏制類似事故發(fā)生。

(二)嚴(yán)肅執(zhí)法檢查，深入排查整治安全隱患。南靖縣相關(guān)部門要加強(qiáng)執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，強(qiáng)化依法依規(guī)落實(shí)監(jiān)督管理，對(duì)存在有限空間作業(yè)規(guī)定的行為，對(duì)存在“未落實(shí)作業(yè)審批制度，擅自進(jìn)入有限空間作業(yè)”“未對(duì)有限空間作業(yè)場所進(jìn)行辨識(shí)，并設(shè)置明顯安全警示標(biāo)志”等違法有限空間作業(yè)行為嚴(yán)格依法實(shí)施查處，對(duì)重大事故隱患實(shí)施掛牌督辦，公開曝光違法企業(yè)和違法人員，并納入安全生產(chǎn)聯(lián)合懲戒“黑名單”管理。

(三)開展警示教育，全面提升安全生產(chǎn)意識(shí)。南靖縣要開展有限空間事故專題警示教育，采取多種形式和途徑普及有限空間作業(yè)安全常識(shí)，著力提升員工安全意識(shí)。督促轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)認(rèn)真組織企業(yè)員工有限空間作業(yè)安全和應(yīng)急救援教育培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全意識(shí)，掌握相關(guān)安全和應(yīng)急救援知識(shí)，提高遇險(xiǎn)時(shí)的自救和互救能力。

漳州市南靖“8·17”有限空間較大事故調(diào)查組

2019年10月9日