2020年4月11日9時(shí)許，廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司發(fā)生一起窒息事故，造成2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣叁佰柒拾壹萬(wàn)陸仟捌佰元（￥3716800.00）。

　　事故發(fā)生后，市委張碩輔書記批示：從化區(qū)做好調(diào)查和善后工作。陳志英常務(wù)副市長(zhǎng)批示：請(qǐng)應(yīng)急局督促并會(huì)同公安部門迅速查清事故原因，嚴(yán)肅處理，妥善處理好善后事宜。區(qū)委莊悅?cè)簳浿甘荆赫{(diào)查原因，做好善后工作。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等規(guī)定，區(qū)政府批復(fù)同意，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、鰲頭鎮(zhèn)人民政府組成廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故調(diào)查組，并聘請(qǐng)專家對(duì)事故展開調(diào)查工作。

　　按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重高效”和“四不放過”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關(guān)鍵要素，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及人員傷亡等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理決定，并針對(duì)事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施。

　　事故調(diào)查組通過深入調(diào)查和綜合分析，認(rèn)定廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　一、事故基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝换厩闆r

　　事發(fā)單位為廣州市漢普醫(yī)藥有限公司（以下簡(jiǎn)稱“漢普公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91440184743582929E；企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：廣州市從化鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號(hào)；法定代表人：饒漢才；注冊(cè)資本：貳仟萬(wàn)元整；成立日期：2002年12月04日；營(yíng)業(yè)期限：2002年12月04日至長(zhǎng)期；經(jīng)營(yíng)范圍：醫(yī)藥制造業(yè)；生產(chǎn)范圍：原料藥；現(xiàn)有員工88人。

　　饒漢才，漢普公司總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)公司全面工作。周順洪，漢普公司副總經(jīng)理，安全生產(chǎn)直接責(zé)任人，主要負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作。馬漢毅，漢普公司廠長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)日常生產(chǎn)管理；曾鍵江，漢普公司辦公室主任，主要負(fù)責(zé)辦公室行政、安全管理及后勤保障，馬漢毅和曾鍵江均為安全生產(chǎn)管理人員。

　?。ǘh普公司藥品生產(chǎn)許可及產(chǎn)品情況

　　漢普公司2016年1月1日取得廣東省藥品監(jiān)督管理局核發(fā)的《藥品生產(chǎn)許可證》（粵20160007），有效期至2020年12月31日，主要產(chǎn)品包括：酚酞、克霉唑、鹽酸乙胺丁醇、羥甲基豆素、硝酸益康唑、硝酸咪康唑等原料藥，各種產(chǎn)品按照實(shí)際訂單進(jìn)行生產(chǎn)，原料藥總年產(chǎn)量約200t/a。

　?。ㄈh普公司有限空間辨識(shí)情況

　　漢普公司辨識(shí)出反應(yīng)罐，離心機(jī)、V型混合器、烘箱等機(jī)械電氣設(shè)備，蒸汽管道，母液回收罐，溶劑、酸堿存放區(qū)屬于車間危險(xiǎn)（有害）因素；明確了車間（有害）因素所在位置、存在主要危險(xiǎn)（有害）因素、易發(fā)生的事故類型、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等；對(duì)車間所有反應(yīng)釜統(tǒng)一辨識(shí)為黃色風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并已指出主要危險(xiǎn)（有害）因素：“如有員工違規(guī)進(jìn)入反應(yīng)釜會(huì)導(dǎo)致窒息，在反應(yīng)釜內(nèi)違規(guī)動(dòng)火等明火作業(yè)可導(dǎo)致火災(zāi)、爆炸”，但未明確將反應(yīng)釜辨識(shí)為有限空間，未就事發(fā)2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜建立有限空間管理臺(tái)賬，未在事發(fā)2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜外設(shè)置有限空間安全警示標(biāo)識(shí)。

　?。ㄋ模h普公司有限空間作業(yè)制度規(guī)程制定情況

　　經(jīng)查，漢普公司制定了有限空間作業(yè)的安全生產(chǎn)管理制度、責(zé)任制度和操作規(guī)程；2016年11月8日經(jīng)周順洪批準(zhǔn)，制定了有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案；2018年8月6日經(jīng)饒漢才批準(zhǔn)，針對(duì)有限空間作業(yè)制定了中毒與窒息事故預(yù)防措施；針對(duì)有限空間作業(yè)制定了中毒與窒息事故現(xiàn)場(chǎng)處置方案。

　?。ㄎ澹h普公司有限空間作業(yè)安全培訓(xùn)演練情況

　　經(jīng)查，漢普公司組織了工人入職三級(jí)培訓(xùn)，安全生產(chǎn)會(huì)議培訓(xùn)，可見相關(guān)會(huì)議內(nèi)容、簽到、試題考核和情況記錄等材料；由周順洪批準(zhǔn)，分別于2019年4月、5月、6月分別有針對(duì)有限空間作業(yè)開展了安全生產(chǎn)專項(xiàng)培訓(xùn)教育，但從培訓(xùn)記錄上未見事發(fā)作業(yè)人員黃鏡河的參訓(xùn)記錄；2019年6月28日組織開展有限空間作業(yè)事故現(xiàn)場(chǎng)處置（桌面演練），黃鏡河參與了本次演練，2019年12月3日組織開展針對(duì)鍋爐房有限空間作業(yè)事故現(xiàn)場(chǎng)處置（現(xiàn)場(chǎng)演練），徐建平參加了本次演練。

　　（六）漢普公司有限空間作業(yè)裝備和防護(hù)用品配備情況

　　經(jīng)查，漢普公司于 2019年采購(gòu)了防毒面具、防護(hù)手套、安全帽、工作服、防護(hù)鞋等勞動(dòng)防護(hù)用品，制定了《勞動(dòng)保護(hù)用品發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)制度》；為有限空間作業(yè)員工配備了沖淋設(shè)備、手提式軸流風(fēng)機(jī)、井口爬梯、正壓式空氣呼吸器等勞動(dòng)防護(hù)用品；明確在特殊情況下作業(yè)需戴長(zhǎng)管面具、空氣呼吸器等防護(hù)措施，但未就“特殊情況下”作說明。

圖1 為漢普公司水解車間平面圖

　　（七）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

　　事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)位于廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號(hào)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司北面水解車間，車間東西北面都是寬約5米的水泥硬底化通道，南面約12米是原料車間。水解車間為混凝土結(jié)構(gòu)的兩層建筑物（約：35×15×5米），大門朝北，門口邊上張貼著職業(yè)病告知卡（噪音、高溫和粉塵）及警示標(biāo)志（必須穿戴防護(hù)用品、禁止打手機(jī)）。在水解車間北邊進(jìn)門口有一排東西向的反應(yīng)釜，反應(yīng)釜貫穿車間1層和2層，事發(fā)的是2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜，為自東向西的第四個(gè)，是一個(gè)豎立剖面為橢圓形的密閉罐體（容積5000升，高約3米，內(nèi)直徑約1.75米），反應(yīng)釜表面有一層混凝土保護(hù)層，底部東北角有嚴(yán)重裂縫；反應(yīng)釜頂上有一電機(jī)，在反應(yīng)釜北上角位置有且僅有一個(gè)敞開著的圓形人員進(jìn)出孔（直徑約0.5米），爬梯通過人員進(jìn)出孔從二層平臺(tái)延伸至反應(yīng)釜底部；反應(yīng)釜內(nèi)部有一個(gè)日字型的鋼條結(jié)構(gòu)攪拌槳，攪拌槳和反應(yīng)釜體內(nèi)壁上附著一層白色粉末，痕跡明顯。二樓平臺(tái)事發(fā)反應(yīng)釜周圍凌亂散落著鼓風(fēng)機(jī)、正壓式呼吸器等器具和防護(hù)用品。

圖2-圖7 為漢普公司事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)勘查圖片

　?。ò耍┦掳l(fā)前作業(yè)審批及相關(guān)工藝情況

　　2020年4月11日，因2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜底部搪瓷玻璃破裂，需要進(jìn)入反應(yīng)釜進(jìn)行補(bǔ)搪作業(yè)，同時(shí)因蒸汽管老化需實(shí)施接蒸汽管動(dòng)火作業(yè)。

　　其中，接蒸汽管作業(yè)為動(dòng)火作業(yè)；補(bǔ)搪作業(yè)不需動(dòng)火，首先需用砂紙將修補(bǔ)點(diǎn)表面進(jìn)行打磨，然后進(jìn)行配料混合，將混合好的配料放在修補(bǔ)面上，用塑料刮刀壓實(shí)刮平，最后等固化后投入使用，為有限空間作業(yè)。

　　在作業(yè)前，水解車間負(fù)責(zé)人黃裕葵填寫《動(dòng)火作業(yè)許可證》，申請(qǐng)內(nèi)容為對(duì)2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜進(jìn)行補(bǔ)搪和接蒸汽管作業(yè)，明確動(dòng)火人為徐建平，監(jiān)火人為譚惠興，動(dòng)火時(shí)間為2020年4月11日8時(shí)30分至16時(shí)。該《動(dòng)火作業(yè)許可證》經(jīng)施工部門負(fù)責(zé)人徐國(guó)常同意后，安全管理部門、企業(yè)消防安全負(fù)責(zé)人曾鍵江作出反應(yīng)釜內(nèi)無(wú)可燃?xì)怏w、符合動(dòng)火條件、同意動(dòng)火的審批意見。

　　但對(duì)于應(yīng)申請(qǐng)有限空間作業(yè)審批的補(bǔ)塘作業(yè)，未見專門辦理有限空間作業(yè)申請(qǐng)、審批手續(xù)。

　?。ň牛┦掳l(fā)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員和作業(yè)前準(zhǔn)備情況

　　《動(dòng)火作業(yè)許可證》明確補(bǔ)搪和接蒸汽管人員為徐建平，監(jiān)護(hù)人為譚惠興，但實(shí)際補(bǔ)搪人員是徐建平，監(jiān)護(hù)人為黃鏡河；實(shí)際接蒸汽管人員是譚世文，無(wú)監(jiān)護(hù)人。收到任務(wù)后，徐建平到水解車間做補(bǔ)搪前準(zhǔn)備工作，譚世文做接蒸汽管前準(zhǔn)備工作，車間工作人員譚惠興、黃鏡河、何桂寬、李浩然對(duì)反應(yīng)釜進(jìn)行清洗，但沒有進(jìn)行通風(fēng)、氣體定時(shí)檢測(cè)、照明等防護(hù)措施；作業(yè)人員徐建平?jīng)]有佩戴使用有限空間作業(yè)裝備和防護(hù)用品；除黃鏡河和徐建平外，其他人由于各自有工作任務(wù)，或者需要通知有關(guān)人員開展救援、取救援器材等，在事發(fā)時(shí)不在或者離開過事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過

　　2020年4月11日，漢普公司水解車間2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜底部存在故障需要維修，8時(shí)20分許，機(jī)修人員徐國(guó)常、譚世文、徐建平到水解車間，按照以往分工習(xí)慣準(zhǔn)備維修作業(yè)，水解車間員工譚惠興、黃鏡河、何桂寬、李浩然按分工用自來水將2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜進(jìn)行沖洗。8時(shí)40分許，沖洗工作完畢，徐國(guó)常前往五金車間領(lǐng)取維修所需零部件，譚惠興回車間辦公室填寫生產(chǎn)記錄，何桂寬與黃鏡河在車間一樓作業(yè)，譚世文回車間辦公室稍作休息，李浩然到五金倉(cāng)庫(kù)領(lǐng)取維修所需閥門。8時(shí)55分許，黃鏡河和徐建平在2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜旁作入釜作業(yè)準(zhǔn)備。9時(shí)許，徐建平在黃鏡河的協(xié)助下進(jìn)入2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜進(jìn)行補(bǔ)搪工作。

　　9時(shí)10分許，譚世文從車間辦公室回到水解車間3號(hào)反應(yīng)釜開始燒焊作業(yè)，李浩然領(lǐng)閥門回到水解車間二樓平臺(tái)和徐建平打招呼，但是沒聽到徐建平回應(yīng)，于是李浩然、黃鏡河和譚世文立即向2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜內(nèi)部查看，發(fā)現(xiàn)徐建平在2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜內(nèi)沒有反應(yīng)。見狀，李浩然和黃鏡河馬上大聲呼叫徐建平，譚世文跑到旁邊的車間辦公室報(bào)告譚惠興，然后跑去五金車間找救援繩。譚惠興接到報(bào)告后立即跑到現(xiàn)場(chǎng)呼叫徐建平，未獲回應(yīng)后即返回車間辦公室取防毒面具準(zhǔn)備救人。譚惠興離開后，李浩然繼續(xù)呼叫徐建平，黃鏡河僅佩戴醫(yī)用外科口罩進(jìn)入2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜中施救。1分多鐘后，當(dāng)譚惠興再回到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，黃鏡河已昏迷在2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜中，譚惠興見狀大聲呼救。車間附近的工作人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)，在場(chǎng)人員分別進(jìn)行拆閥門、鼓風(fēng)等救援工作，在此期間，徐國(guó)常佩戴活性炭口罩并系上安全繩進(jìn)入2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜中嘗試救人，其進(jìn)入后發(fā)現(xiàn)呼吸困難于是立即離開2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜，隨即曾柱洲佩戴安全繩和正壓式呼吸器進(jìn)入2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜，在2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜外人員的配合下，用麻繩將徐建平和黃鏡河從2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜內(nèi)部轉(zhuǎn)移出來。

　　9時(shí)29分曾鍵江撥打了120急救電話，9時(shí)32分周順洪撥打了110報(bào)警電話。9時(shí)35分許救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，徐建平、黃鏡河被移出反應(yīng)釜后，醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)二人進(jìn)行了約70分鐘的現(xiàn)場(chǎng)搶救。10時(shí)45分左右，徐建平和黃鏡河經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　（二）事故應(yīng)急處置情況

　　4月11日9時(shí)許，從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號(hào)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司兩名工人作業(yè)時(shí)發(fā)生窒息。

　　9時(shí)29分，該公司管理人員曾鍵江撥打120急救電話，約5分鐘后120救護(hù)車到場(chǎng)（120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救約70分鐘）。

　　9時(shí)32分，該公司副總經(jīng)理周順洪撥打110報(bào)警電話。

　　9時(shí)37分，鰲頭鎮(zhèn)鰲頭派出所到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置。

　　9時(shí)39分，鰲頭鎮(zhèn)政府值班組及區(qū)應(yīng)急管理局值班室先后收到廣州市漢普醫(yī)藥有限公司副總經(jīng)理周順洪報(bào)告稱：鰲頭鎮(zhèn)聚豐北路9號(hào)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司兩名工人作業(yè)時(shí)疑似窒息，現(xiàn)正在搶救中。

　　9時(shí)50分，鰲頭鎮(zhèn)安監(jiān)中隊(duì)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，開始按職責(zé)開展救援及現(xiàn)場(chǎng)秩序維持工作。

　　10時(shí)許，鰲頭鎮(zhèn)政府邱鳳華副鎮(zhèn)長(zhǎng)率值班組抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同相關(guān)職能部門，全力救治傷員，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。

　　10時(shí)50分，區(qū)應(yīng)急管理局局長(zhǎng)邱桂深率值班組趕達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處置工作。

　　11時(shí)27分，從化區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)吳林波同志到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮，區(qū)府辦、區(qū)總工會(huì)等單位趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行指揮協(xié)調(diào)處置工作。

　　11時(shí)30分，廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故聯(lián)合調(diào)查組在事故現(xiàn)場(chǎng)召開了緊急工作會(huì)議，研究布置事故處置工作。相關(guān)單位在現(xiàn)場(chǎng)依職責(zé)做好善后工作，穩(wěn)定家屬情緒，進(jìn)行事故調(diào)查取證等。

　　（三）事故應(yīng)急處置總體情況。

　　事故接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局、鰲頭派出所、鰲頭鎮(zhèn)安監(jiān)中隊(duì)、鰲頭鎮(zhèn)衛(wèi)生院等應(yīng)急救援及時(shí)，處置得當(dāng)，未因響應(yīng)不及時(shí)或采取不恰當(dāng)應(yīng)對(duì)措施造成次生災(zāi)害。

　　事故發(fā)生并經(jīng)初步調(diào)查核實(shí)后，區(qū)應(yīng)急管理局及相關(guān)單位已依據(jù)各自職能按時(shí)將事故情況進(jìn)行上報(bào)，并在2020年4月13日依法成立廣州市從化區(qū)鰲頭鎮(zhèn)廣州市漢普醫(yī)藥有限公司“4·11”一般窒息事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作。

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　　廣州市漢普醫(yī)藥有限公司積極處理善后工作，于2020年4月17日與黃鏡河家屬就賠償事宜達(dá)成一致并完成賠付；2020年4月23日與徐建平家屬就賠償事宜達(dá)成一致并完成賠付。家屬對(duì)死因及賠償金額沒有異議，本次事故未對(duì)社會(huì)造成不穩(wěn)定的因素和影響。

　?。ㄎ澹┦鹿试斐傻娜藛T傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本次事故造成徐建平、黃鏡河兩人死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-86）有關(guān)規(guī)定，直接經(jīng)濟(jì)損失包括人身傷亡后支出的費(fèi)用、善后處理費(fèi)用和財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值，核定本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失合計(jì)約人民幣叁佰柒拾壹萬(wàn)陸仟捌佰元（￥3716800.00）。

　　三、死者死因分析鑒定

　　經(jīng)公安法醫(yī)及相關(guān)專家鑒定，徐建平和黃鏡河死因?yàn)槲敫邼舛榷趸贾轮舷⑺劳觥?/p>

　　徐建平進(jìn)入搪瓷反應(yīng)釜進(jìn)行維修作業(yè)時(shí)，2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜未徹底清洗干凈，殘留物碳酸鈣與硫酸進(jìn)一步發(fā)生化學(xué)反應(yīng)并產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w，加上人在呼吸時(shí)消耗氧氣呼出二氧化碳，導(dǎo)致密閉空間內(nèi)氧含量不足，二氧化碳含量超標(biāo)。徐建平在作業(yè)過程中沒有采取強(qiáng)制通風(fēng)、也沒有打開反應(yīng)釜其他手孔和閥門，自然通風(fēng)嚴(yán)重不足，同時(shí)也沒有佩戴正壓式呼吸器，導(dǎo)致窒息死亡。黃鏡河發(fā)現(xiàn)徐建平昏倒后在沒有采取任何防護(hù)措施，冒險(xiǎn)進(jìn)入2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜，導(dǎo)致窒息死亡。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?/p>

　　1、徐建平安全意識(shí)淡薄，在進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí)未佩戴正壓式呼吸器等符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品，危險(xiǎn)作業(yè)；黃鏡河安全意識(shí)淡薄，在發(fā)現(xiàn)徐建平昏迷后，未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救，導(dǎo)致事故發(fā)生。

　　2、漢普公司事發(fā)反應(yīng)釜在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生大量二氧化碳，在徐建平進(jìn)行維修作業(yè)前，反應(yīng)釜未進(jìn)行通風(fēng)和置換，導(dǎo)致反應(yīng)釜內(nèi)氧氣含量不足，二氧化碳含量超標(biāo)。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1、漢普公司未做好風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作，未明確有限空間數(shù)量、位置等基本情況，未就事發(fā)2號(hào)搪瓷反應(yīng)釜建立有限空間管理臺(tái)賬，違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第七條規(guī)定。

　　2、漢普公司未對(duì)徐建平進(jìn)行全面的有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，未對(duì)黃鏡河進(jìn)行有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全培訓(xùn)，違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第六條規(guī)定。

　　3、漢普公司未制定有限空間作業(yè)方案，違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第八條。

　　4、漢普公司未在有限空間作業(yè)區(qū)域設(shè)置安全警示標(biāo)志和警示說明，違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十九條第（二）項(xiàng)規(guī)定。

　　5、漢普公司未在有限空間作業(yè)前組織通風(fēng)并檢測(cè)合格，違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十二條規(guī)定。

　　6、漢普公司未督促有限空間作業(yè)人員正確佩戴使用正壓式呼吸器等符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品，違反了《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》第十八條規(guī)定。

　　7、漢普公司未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止徐建平和黃鏡河的有限空間危險(xiǎn)作業(yè)行為，未及時(shí)消除事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十八條規(guī)定。

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　　五、漢普公司有關(guān)負(fù)責(zé)人存在問題

　?。ㄒ唬垵h才，作為漢普公司的法定代表人、總經(jīng)理、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未組織開展有限空間數(shù)量、位置等基本情況辨識(shí)工作；未組織實(shí)施有限空間作業(yè)審批制度；未組織對(duì)徐建平和黃鏡河進(jìn)行全面的有限空間作業(yè)教育和培訓(xùn)、未保證其具備必要的有限空間作業(yè)知識(shí)；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除徐建平在作業(yè)前未進(jìn)行通風(fēng)和檢測(cè)工作、徐建平和黃鏡河作業(yè)未佩戴必要的勞動(dòng)防護(hù)用品等生產(chǎn)安全事故隱患；其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)規(guī)定。

　?。ǘ┲茼樅?，作為漢普公司的副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)管理人員，未組織開展有限空間數(shù)量、位置等基本情況辨識(shí)工作；未對(duì)徐建平和黃鏡河進(jìn)行全面的有限空間作業(yè)教育和培訓(xùn)；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，履職不到位，對(duì)漢普公司未按要求組織開展有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作、未做好安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作、未及時(shí)消除事故隱患等問題負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　?。ㄈR漢毅，作為漢普公司廠長(zhǎng)、安全生產(chǎn)管理人員，未對(duì)徐建平和黃鏡河進(jìn)行全面的有限空間作業(yè)教育和培訓(xùn)；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，履職不到位，對(duì)漢普公司未做好安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作、未及時(shí)消除事故隱患等問題負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　?。ㄋ模┰I江，作為漢普公司辦公室主任、安全生產(chǎn)管理人員，未組織開展有限空間作業(yè)審批工作、未組織制定有限空間作業(yè)方案；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，履職不到位，對(duì)漢普公司未組織進(jìn)行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負(fù)有一定管理責(zé)任。

　?。ㄎ澹┬靽?guó)常，作為漢普公司機(jī)修班班長(zhǎng)、有限空間作業(yè)的直接負(fù)責(zé)人，在有限空間作業(yè)前未進(jìn)行審批；未制定有限空間作業(yè)方案；未及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，履職不到位，對(duì)漢普公司未進(jìn)行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負(fù)有一定管理責(zé)任。

　　六、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理決定

　?。ㄒ唬┦鹿守?zé)任單位

　　漢普公司作為本事故責(zé)任單位，其存在的問題違反了相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)，由區(qū)應(yīng)急管理局依法進(jìn)行處理。

　?。ǘh普公司相關(guān)人員

　　1、饒漢才，作為漢普公司的法定代表人、總經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，其存在的問題違反了相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，由區(qū)應(yīng)急管理局依法進(jìn)行處罰，責(zé)成其五年內(nèi)不再擔(dān)任企業(yè)主要負(fù)責(zé)人，并對(duì)其進(jìn)行約談警示。

　　2、周順洪，作為漢普公司的副總經(jīng)理、安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)漢普公司未按要求組織開展有限空間風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)工作、未做好安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作、未及時(shí)消除事故隱患等問題負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行約談警示，并由漢普公司根據(jù)公司的內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

　　3、馬漢毅，作為漢普公司廠長(zhǎng)、安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)漢普公司未做好安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育工作、未及時(shí)消除事故隱患等問題負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行約談警示，并由漢普公司根據(jù)公司的內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

　　4、曾鍵江，作為漢普公司辦公室主任、安全生產(chǎn)管理人員，對(duì)漢普公司未組織進(jìn)行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負(fù)有一定管理責(zé)任，由漢普公司根據(jù)公司的內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。因其持有安全生產(chǎn)管理人員資格證書，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，撤銷其安全生產(chǎn)管理人員資格。其是否涉嫌犯罪，公安機(jī)關(guān)正在調(diào)查中。

　　5、徐國(guó)常，作為漢普公司機(jī)修班班長(zhǎng)、有限空間作業(yè)的直接負(fù)責(zé)人，對(duì)漢普公司未進(jìn)行有限空間作業(yè)審批、未制定有限空間作業(yè)方案、未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患等問題負(fù)有一定管理責(zé)任，由漢普公司根據(jù)公司的內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局；其是否涉嫌犯罪，公安機(jī)關(guān)正在調(diào)查中。

　　6、徐建平，安全意識(shí)淡薄，在進(jìn)行有限空間作業(yè)時(shí)未佩戴符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的勞動(dòng)防護(hù)用品，危險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，不再予以責(zé)任追究。

　　7、黃鏡河，安全意識(shí)淡薄，在發(fā)現(xiàn)徐建平昏迷后，未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于本人在事故中死亡，不再予以責(zé)任追究。

　　七、事故防范措施建議

　　該事故暴露了企業(yè)和監(jiān)管部門的教訓(xùn)極為深刻，屬于典型的企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)“七不”要求。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，采取措施，加強(qiáng)有限空間安全管理工作，防止發(fā)生同類事故和問題，事故調(diào)查組結(jié)合本次事故暴露出來的問題，提出事故防范措施如下：

　?。ㄒ唬?/span>落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)“七不”要求。全區(qū)醫(yī)藥制造企業(yè)，尤其是漢普公司要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)“七不”要求，確保各項(xiàng)制度落地，全面排查隱患，遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。同時(shí)，按照《廣東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第（二）項(xiàng)的規(guī)定，漢普公司要聘請(qǐng)有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)狀安全評(píng)價(jià)，并在三個(gè)月內(nèi)完成評(píng)價(jià)，分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定防范和整改方案，落實(shí)防范和整改措施，并報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　?。ǘ?qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法力度，全面加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。

　　各職能部門、各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）要深刻反省本次事故的教訓(xùn)，堅(jiān)定不移保障安全發(fā)展，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)。區(qū)應(yīng)急管理局要牽頭組織開展對(duì)轄區(qū)內(nèi)化工、醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行再次全面摸底排查，并核查企業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存、使用情況，加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控工作；各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）要落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”，落實(shí)屬地監(jiān)管職責(zé)，摸清本轄區(qū)安全生產(chǎn)狀況，研究解決本轄區(qū)安全生產(chǎn)難點(diǎn)問題，織密織勞安全防護(hù)網(wǎng)；各職能部門、各鎮(zhèn)（街、園區(qū)）要開展安全隱患大排查大整治工作，全面開展安全隱患排查整改，對(duì)于檢查過程中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為要依法嚴(yán)肅處理，督促落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防范和遏制事故發(fā)生。

　?。ㄈ?qiáng)化宣傳教育，提升從業(yè)人員安全意識(shí)。全區(qū)企業(yè)應(yīng)當(dāng)吸取本次事故教訓(xùn)，開展全員警示教育；在日常生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中要加強(qiáng)員工的教育培訓(xùn)，確保其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)從業(yè)人員從“要我安全”到“我要安全”觀念的轉(zhuǎn)變。