2018年5月29日10時20分左右，位于花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)綠地大道南側(cè)的花溪人才公寓三期14號樓204室，在進(jìn)行室內(nèi)樣板房裝修過程中發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡?！?/span>

　　接到事故報告后，昆山市公安局、安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)建局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)副局長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)建局相關(guān)人員為成員的“5.29”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故單位名稱：昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司

　　2.事故發(fā)生時間：2018年5月29日10時20分左右

　　3.事故發(fā)生地點：花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)綠地大道南側(cè)的花溪人才公寓三期14號樓204室

　　4.事故類別：觸電

　　5.事故等級：一般事故

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：122萬元

　　7.傷亡人員概況：

　　8.事故單位概況：

　　昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：昆山開發(fā)區(qū)人民南路998號恒融廣場13號樓1101-1104室，法定代表人：許春雷，該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理許永琪，成立日期：2011年3月10日，經(jīng)營范圍：建筑工程、市政工程、結(jié)構(gòu)加固工程；承接建筑裝飾裝修、建筑智能化、建筑幕墻、鋼結(jié)構(gòu)、消防設(shè)施工程的設(shè)計、施工，城市及道路照明工程、體育場地設(shè)施工程的施工，機(jī)電設(shè)備安裝工程、園林古建筑工程、建筑防水工程、環(huán)氧自流坪及地面硬化工程、金屬門窗工程、給排水、暖通空調(diào)及凈化設(shè)備工程安裝；展覽展示服務(wù)；展廳設(shè)計與施工；雕塑景觀設(shè)計、施工；設(shè)計、制作、發(fā)布、代理國內(nèi)各類廣告；標(biāo)識標(biāo)牌設(shè)計；建材銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營）

　　昆山市銀橋房屋租賃有限公司是一家有限責(zé)任公司（法人獨資），住所：花橋鎮(zhèn)兆豐路8號，法定代表人：蔣春明，成立日期：2008年11月5日，經(jīng)營范圍：國有資產(chǎn)租賃、經(jīng)營、管理；設(shè)備設(shè)施租賃服務(wù)；房產(chǎn)中介服務(wù)；商業(yè)管理服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營）。

　　9.裝修工程情況：

　　2018年5月，昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司與昆山市銀橋房屋租賃有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，約定由昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司進(jìn)行花溪人才公寓三期14號樓公寓樣板房裝飾工程，總價37.8萬元，工期從2018年5月11日至2018年6月19日。雙方同時簽訂了《現(xiàn)場管理協(xié)議書》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

　　昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司將裝修勞務(wù)交于趙引根實施，由趙引根負(fù)責(zé)人員安排及施工。

　　10.事故現(xiàn)場勘察情況：

　　針對事發(fā)現(xiàn)場實際狀況、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現(xiàn)場進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)以下問題：

　?。?）接入電錘的回路沒有配備漏電保護(hù)裝置；

　?。?）接電作業(yè)人員沒有特種作業(yè)許可證；

　　（3）電錘直接接在空氣開關(guān)處，不符合規(guī)定；

　　（4）電錘電源線中間有接頭，接入時沒有接接地裝置；

　?。?）電錘經(jīng)測試存在輕微漏電，使用時會間隙性漏電；

　　（6）204室有裸露的線頭，開關(guān)測試時發(fā)生短路跳閘。

　　11.尸體解剖檢驗情況：

　　為查明死者朱展展死亡原因，2018年6月7日昆山市公安局委托蘇州大學(xué)司法鑒定中心對死者朱展展遺體進(jìn)行法醫(yī)學(xué)解剖檢查。蘇州大學(xué)司法鑒定中心于2018年7月9日出具了《蘇州大學(xué)司法鑒定中司法鑒定意見書》（蘇大司鑒中心[2018]病鑒字第365號），證明死者朱展展左手小指根部掌側(cè)有直徑為0.7㎝的電流斑，符合因遭受電擊致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭而死亡。

　　12.日常監(jiān)管情況：

　　昆山市銀橋房屋租賃有限公司就該裝修工程于2018年5月11日召開了第一次會議，要求昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司要建立安全生產(chǎn)體系、相關(guān)專項施工方案，特殊作業(yè)要做到人證相符，項目經(jīng)理、安全員要在崗履職，要做好臨時用電的管理，要做好施工人員的三級教育及相關(guān)交底，施工人員要佩戴安全帽，腳手架施工時要做好防護(hù)，高處作業(yè)無可靠防護(hù)時要佩戴安全帶。

　　昆山市銀橋房屋租賃有限公司就該裝修工程于2018年5月25日召開了第三次會議，要求昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司要對施工現(xiàn)場臨時用電過程中的私拉亂接現(xiàn)象進(jìn)行整改，現(xiàn)場工人未佩戴安全帽，要進(jìn)行整改。

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　2018年5月29日8時10分，趙引根安排朱展展進(jìn)行201室和204室插座互換，安排蔡介清進(jìn)行給水管安裝和給水管試壓作業(yè)。朱展展具體工作是將201室的插座往上移1米，在204室使用電錘開槽，將插座往下移1米。

　　10時左右，蔡介清因需要詢問朱展展前一天給水管試壓的壓力數(shù)值，便去尋找朱展展，后在204室挑高的二樓發(fā)現(xiàn)朱展展頭朝南（未佩戴安全帽）躺在地面上。之后蔡介清馬上找來了趙引根。

　　趙引根到達(dá)事故現(xiàn)場后立即撥打了“120”急救電話，并對朱展展進(jìn)行了心肺復(fù)蘇。10時32分急救車到達(dá)現(xiàn)場后將朱展展送至花橋人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，朱展展經(jīng)搶救無效后死亡。

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定

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　　朱展展在使用電錘進(jìn)行插座移位作業(yè)時，左手小指根部觸電后導(dǎo)致死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司在裝修工程施工現(xiàn)場用電安全管理混亂，在作業(yè)前未對施工人員進(jìn)行安全教育及技術(shù)交底，事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

　　2、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司主要負(fù)責(zé)人許永琪未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。

　　3、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司項目安全員陸軍未落實安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，未及時排查出事故隱患。

　　4、趙引根對施工作業(yè)過程中的安全管理不到位。

　　5、昆山市銀橋房屋租賃有限公司將裝修工程發(fā)包給昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司后，在裝修過程中的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理不到位。

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)花溪人才公寓三期14號樓“5.29”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

　　1、昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司在裝修工程施工現(xiàn)場用電安全管理混亂，在作業(yè)前未對施工人員進(jìn)行安全教育及技術(shù)交底，事故隱患排查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司實施行政處罰。

　　2、許永琪，昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對許永琪實施行政處罰。

　　3、陸軍，昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司項目安全員，未落實安全生產(chǎn)培訓(xùn)工作，未及時排查出事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司對陸軍進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

　　4、趙引根對施工作業(yè)過程中的安全管理不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司對趙引根進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

　　5、昆山市銀橋房屋租賃有限公司將裝修工程發(fā)包給昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司后，在裝修過程中的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理不到位。建議昆山市銀橋房屋租賃有限公司向花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會和國資辦分別作出書面檢查。

　　五、事故整改和防范措施建議

　　1、嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山市佳辰建筑裝飾工程有限公司要落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，要根據(jù)各項目的現(xiàn)場情況進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險辨識，做好用電作業(yè)安全管理工作，要針對性的進(jìn)行作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)及技術(shù)交底工作。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查工作，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實落實整改。昆山市銀橋房屋租賃有限公司要切實落實發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，有效督促、檢查承包單位的安全生產(chǎn)工作。

　　2、切實提高企業(yè)事故防范的能力和水平。花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)規(guī)建局要將此次事故在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行通報，督促各同類單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格施工現(xiàn)場的安全管理，切實加強(qiáng)發(fā)包作業(yè)安全管理，舉一反三，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生。

花橋經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)花溪人才公寓三期

14號樓“5.29”觸電事故調(diào)查組

2018年9月18日