2018年5月17日9時(shí)00分左右，位于昆山周市鎮(zhèn)東方家園10KV 

　　壹號(hào)變電所內(nèi)在進(jìn)行粉刷涂料時(shí)發(fā)生一起觸電事故，造成1名作業(yè)人員死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市公安局、安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同昆山市供電公司、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山市發(fā)改委副主任、昆山市供電公司副總經(jīng)理、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市發(fā)改委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會(huì)及昆山市供電公司相關(guān)人員為成員的“5.17”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年5月17日9時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號(hào)變電所內(nèi) 

　　4.事故類別：觸電 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：135萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司是一家有限責(zé)任公司，住所：周市鎮(zhèn)新浦路178號(hào)，法定代表人：呂金龍，成立日期：2002年6月14日，經(jīng)營范圍：室內(nèi)外裝飾工程、建筑工程、市政工程、水電安裝工程、非開挖管道工程、智能化工程、消防工程的設(shè)計(jì)及施工；綠化種植及養(yǎng)護(hù)工程；衛(wèi)生保潔服務(wù)；電力成套設(shè)備、低壓電器、輸電設(shè)備及配件、儀器儀表、電線電纜、電工器材、機(jī)電產(chǎn)品、通風(fēng)設(shè)備、五金交電、電子元件、電氣設(shè)備、建筑及裝飾材料銷售；電力工程（按《承裝（修、試）電力許可證》許可類別和經(jīng)營等級(jí)經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營） 

　　9.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）事故現(xiàn)場(chǎng)有人字梯、移動(dòng)式腳手架、涂料桶、毛刷等粉刷施工用具。 

　　（2）事故涉及變壓器為1000KVA干式變壓器，高度為2.3米，外殼框架采用鋁合金材質(zhì)，防護(hù)等級(jí)為IP20，前后兩面開門，滿足運(yùn)維、檢修操作等使用要求。干式變壓器頂部采用鋁合金網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)防護(hù)網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)布置，向上開啟，便于干式變壓器和母排的吊裝和散熱。該頂部鋁合金網(wǎng)狀防護(hù)網(wǎng)僅為通風(fēng)和防止老鼠等小動(dòng)物進(jìn)入帶電區(qū)域，無負(fù)重作用。 

　?。?）事故中死者袁茂鋒上半身趴在干式變壓器頂部，右腳垂在干式變壓器內(nèi)低壓樁頭B相（400V）處，腳踝處有明顯電擊痕跡。 

　　10.事故相關(guān)情況： 

　　（1）該變電所位于東方家園動(dòng)遷小區(qū)內(nèi)，于2010年5月建成并啟用，資產(chǎn)歸周市蔚洲房產(chǎn)公司所有，但周市蔚洲房產(chǎn)公司未委托任何單位對(duì)該變電所進(jìn)行日常維護(hù)。為了保證小區(qū)居民的正常用電，國網(wǎng)江蘇省電力有限公司昆山市供電分公司（以下簡(jiǎn)稱市供電公司）通過招投標(biāo)的方式委托維保單位進(jìn)行日常維護(hù)。 

　?。?）根據(jù)《中標(biāo)通知書》，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司于2018年3月16日成為昆山陽光世紀(jì)花園等小區(qū)配電站所修理項(xiàng)目的中標(biāo)人。并于2018年4月與昆山市供電公司簽訂了《檢修施工合同》，約定由昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司完成昆山陽光世紀(jì)花園、新華舍等小區(qū)配電房屋頂、墻面及環(huán)氧地坪修理等工作，周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號(hào)變電所在該合同的檢修范圍內(nèi)。雙方簽訂了《配網(wǎng)運(yùn)維、搶修專業(yè)分包安全協(xié)議》，明確了各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　?。?）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司作為維保單位，可以開展變電所房屋日常巡視和簡(jiǎn)單房屋消缺等非涉電類工作。 

　　11.變電所日常維保流程： 

　?。?）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在巡視中發(fā)現(xiàn)設(shè)備隱患和缺陷，巡視人員應(yīng)報(bào)至昆山市供電公司運(yùn)檢部運(yùn)檢班，由運(yùn)檢班制定整改方案并安排實(shí)施。 

　　（2）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在巡視中發(fā)現(xiàn)影響設(shè)備正常運(yùn)行的隱患，巡視人員報(bào)至昆山市供電公司運(yùn)檢部運(yùn)檢班，由運(yùn)檢班安排定期消缺。 

　　（3）昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在巡視中發(fā)現(xiàn)非涉電類問題，如門窗損壞、屋頂漏水等問題，由維保單位直接進(jìn)行維修，定期集中結(jié)算。 

　　12.日常監(jiān)管情況： 

　　因該涂料粉刷工程為搶修作業(yè)，未納入日常監(jiān)管范圍內(nèi)。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2018年5月14日，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司員工在巡查過程中，發(fā)現(xiàn)東方家園10KV1號(hào)變電所內(nèi)屋頂有嚴(yán)重漏水現(xiàn)象，其主要負(fù)責(zé)人呂金龍就安排作業(yè)人員進(jìn)行搶修補(bǔ)漏并粉刷。 

　　5月16日早上，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司安排章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂鋒4人前往進(jìn)行搶修補(bǔ)漏和粉刷作業(yè)，當(dāng)日只工作了半天。 

　　5月17日8時(shí)左右，章正牛、王征兵、袁茂福、袁茂鋒4人開始進(jìn)行刷涂料作業(yè)，9時(shí)左右，袁茂鋒在進(jìn)行1000KVA干式變壓器上方屋頂?shù)耐苛戏鬯⒆鳂I(yè)時(shí)，擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護(hù)網(wǎng)上，防護(hù)網(wǎng)塌陷，袁茂鋒右腳陷入1000KVA干式變壓器內(nèi)，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導(dǎo)致觸電。 

　　事故發(fā)生后，袁茂福立即撥打了“110”、“120”，后經(jīng)“120” 急救人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)袁茂鋒已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

　　（一）直接原因 

　　昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在變電所內(nèi)靠近變壓器進(jìn)行粉刷作業(yè)時(shí)，未進(jìn)行隔離防護(hù)，袁茂鋒擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護(hù)網(wǎng)上，防護(hù)網(wǎng)塌陷，袁茂鋒右腳陷入1000KVA干式變壓器內(nèi)，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導(dǎo)致觸電死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在變電所內(nèi)進(jìn)行粉刷作業(yè)前，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未制定作業(yè)方案，未對(duì)袁茂鋒等人進(jìn)行技術(shù)交底和安全培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。 

　　2、昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人呂金龍未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號(hào)變電所“5.17”觸電事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司在變電所內(nèi)進(jìn)行粉刷作業(yè)前，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未制定作業(yè)方案，未對(duì)袁茂鋒等人進(jìn)行技術(shù)交底和安全培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，在變電所內(nèi)靠近變壓器進(jìn)行粉刷作業(yè)時(shí)，未進(jìn)行隔離防護(hù)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　2、呂金龍，昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司主要負(fù)責(zé)人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)呂金龍實(shí)施行政處罰。 

　　3、袁茂鋒在變壓器沒有防護(hù)的情況下，擅自踩在1000KVA干式變壓器頂部鋁合金網(wǎng)狀防護(hù)網(wǎng)上，防護(hù)網(wǎng)承受不住其身體重量，右腳陷入1000KVA干式變壓器內(nèi)，觸碰到低壓樁頭B相（400V）處后導(dǎo)致觸電死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于袁茂鋒已在事故中死亡，建議不追求袁茂鋒相應(yīng)責(zé)任。 

　　4、昆山市供電公司對(duì)該搶修工程監(jiān)督不到位，建議昆山市供電公司向昆山市發(fā)改委作出書面報(bào)告，并責(zé)成片區(qū)負(fù)責(zé)人黃惠良向昆山市供電公司作出書面檢查。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山市騰龍建設(shè)工程有限公司要全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)情況進(jìn)行相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，在臨近高壓輸電線路作業(yè)時(shí)要采取安全防護(hù)措施，制定施工方案，要針對(duì)性的做好作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)及技術(shù)交底工作。加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患要切實(shí)落實(shí)整改，嚴(yán)禁冒險(xiǎn)施工。在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的作業(yè)時(shí)必須安排專門的安全管理人員進(jìn)行管理。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)日常安全監(jiān)管責(zé)任。昆山市發(fā)改委、供電公司要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性，切實(shí)加強(qiáng)輸電線路、變電站等供電設(shè)施搶修、維護(hù)施工過程中的監(jiān)管檢查工作，督促施工單位落實(shí)好安全防護(hù)、隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等基礎(chǔ)工作。 

　　3、切實(shí)提高企業(yè)事故防范的能力和水平。昆山市供電公司要將此次事故通報(bào)給各同類施工單位，督促各單位認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格供電設(shè)施日常巡查檢查，切實(shí)加強(qiáng)發(fā)包作業(yè)安全管理，舉一反三，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故的發(fā)生。 

周市鎮(zhèn)東方家園10KV壹號(hào)變電所 

“5.17”觸電事故調(diào)查組 

2018年9月11日