2018年7月14日20時(shí)00分左右，位于昆山千燈鎮(zhèn)宏洋路301號的江蘇華神電子有限公司無塵室1#涂布線發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1名員工死亡。　 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市公安局、千燈鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山千燈鎮(zhèn)黨委委員、副鎮(zhèn)長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及千燈鎮(zhèn)安環(huán)所相關(guān)人員為成員的“7.14”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：江蘇華神電子有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年7月14日20時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：江蘇華神電子有限公司無塵室1#涂布線 

　　4.事故類別：機(jī)械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：98萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故單位概況： 

　　江蘇華神電子有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：楊小林，住所：昆山市千燈鎮(zhèn)宏洋路301號，成立日期：2006年5月29日，經(jīng)營范圍：剛?cè)嵋惑w化精密多層電路板、柔性印制電路板、柔性單面線路板、柔性雙面線路板、柔性多層線路板的制造、加工；印制電路板的表面貼裝加工及銷售；印制電路板咨詢服務(wù)；印制電路板、印制電路板原輔材料、電子元器件及輔助材料、印制電路板設(shè)備及零配件的銷售；貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)） 

　　2017年3月10日，楊帆被任命為江蘇華神電子有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)該單位的環(huán)保、安全及日常生產(chǎn)管理工作。 

　　9.現(xiàn)場勘察情況： 

　　針對事發(fā)現(xiàn)場設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現(xiàn)場進(jìn)行查看，發(fā)現(xiàn)以下問題： 

　?。?） 涂布車間二樓1#垂直式滾輪涂布機(jī)，機(jī)門打開后機(jī)器電源能斷開，并發(fā)出警報(bào)聲； 

　　（2）涂布機(jī)的機(jī)門打開后，如人工復(fù)位則涂布機(jī)仍有電源，并處于自動(dòng)位置，人員或物品進(jìn)入翻板臺能觸發(fā)信號，翻板機(jī)能自動(dòng)啟動(dòng)； 

　?。?）現(xiàn)場測量，翻板機(jī)門口尺寸為88㎝×91.5㎝，翻板機(jī)翻轉(zhuǎn)時(shí)由水平到垂直高度為42㎝，翻板在垂直位置時(shí)，上沿距涂布架距離為10㎝； 

　?。?）翻板臺檢修門處未設(shè)置聯(lián)鎖報(bào)警裝置； 

　　（5）涂布機(jī)操作作業(yè)指導(dǎo)書缺少安全操作內(nèi)容。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由千燈鎮(zhèn)負(fù)責(zé)日常監(jiān)管。 

　?。?）文件發(fā)放情況： 

　　2018年千燈鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關(guān)于印發(fā)<2018年千燈鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治方案>的通知》（千安監(jiān)[2018]1號）、《關(guān)于印發(fā)<2018年千燈鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品使用企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案>的通知》（千安監(jiān)[2018]2號）、《關(guān)于深入開展以“六防”、“委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專項(xiàng)行動(dòng)>的通知》（千安監(jiān)[2018]3號）《關(guān)于印發(fā)<2018年千燈鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)VOCs處置裝置安全專項(xiàng)整治方案>的通知》（千安監(jiān)[2018]4號）、《關(guān)于印發(fā)<昆山市開展冶金等工貿(mào)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域重大安全事故隱患大排查大整治集中攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案>的通知》（昆安辦[2018]18號）等文件。 

　　（2）責(zé)任書簽訂情況： 

　　2018年該單位同千燈鎮(zhèn)人民政府簽訂了《2018年千燈鎮(zhèn)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書（D）》。 

　　（3）日常檢查情況： 

　　2017年8月2日千燈鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了企業(yè)應(yīng)定期開展職業(yè)危害因素現(xiàn)場檢查，企業(yè)應(yīng)定期組織員工開展職業(yè)健康體檢，作業(yè)現(xiàn)場部分員工未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品3項(xiàng)整改要求。并于2017年12月11日進(jìn)行了復(fù)查，上述隱患均完成整改。 

　　2018年5月6日千燈鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了要建立健全安全生產(chǎn)管理制度，要督促員工正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品2項(xiàng)整改要求。并于2018年6月27日進(jìn)行了復(fù)查，上述隱患均完成整改。 

　　2018年5月23日千燈鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進(jìn)行了安全檢查，提出了要定期進(jìn)行安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，要建立健全隱患排查制度，并向員工公示隱患，并上報(bào)至智慧安監(jiān)系統(tǒng)，要給員工發(fā)放勞動(dòng)防護(hù)用品并監(jiān)督正確佩戴3項(xiàng)整改要求。并于2018年6月2日進(jìn)行了復(fù)查，上述隱患均完成整改。 

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況 

　　2018年7月14日19時(shí)36分左右，江蘇華神電子有限公司涂布車間員工杜軍委上交完《涂布線生產(chǎn)記錄表》后，回到工作崗位1#涂布線進(jìn)行每班的日常保養(yǎng)工作。 

　　20時(shí)左右，1#涂布線夜班操作員工陳虎進(jìn)入車間進(jìn)行交接班，發(fā)現(xiàn)杜軍委趴在1#涂布線翻轉(zhuǎn)臺上，呼叫無反應(yīng)后，陳虎觀察后發(fā)現(xiàn)杜軍委脖子卡在翻板臺與涂布機(jī)中間，立即喊來早班領(lǐng)班蔣軒。 

　　蔣軒與陳虎發(fā)現(xiàn)涂布機(jī)處于自動(dòng)狀態(tài)，報(bào)警已被復(fù)位，陳虎將涂布機(jī)切換到手動(dòng)狀態(tài)，停止涂布機(jī)后將杜軍委救出，并立即對杜軍委進(jìn)行心肺復(fù)蘇。同時(shí)員工趙穎妮撥打了“120”急救電話，蔣軒電話通知車間主管秦毛，秦毛到達(dá)現(xiàn)場后，一起將杜軍委抬至廠門口，后經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場確認(rèn)杜軍委已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　杜軍委在1#涂布機(jī)自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，冒險(xiǎn)、違章作業(yè)，將身體伸入涂布機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)作業(yè)，涂布機(jī)翻轉(zhuǎn)臺自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)后將杜軍委的脖子卡在翻轉(zhuǎn)臺與涂布機(jī)之間，導(dǎo)致其死亡。 

　　（二）間接原因 

　　1、江蘇華神電子有限公司未修訂完善的涂布機(jī)安全操作規(guī)程（安全操作規(guī)程中缺少保養(yǎng)環(huán)節(jié)相關(guān)要求），涂布機(jī)安全防護(hù)存在缺陷，事故隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涂布機(jī)保養(yǎng)過程中存在的事故隱患。 

　　2、江蘇華神電子有限公司主要負(fù)責(zé)人楊帆未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　3、江蘇華神電子有限公司法定代表人楊小林對本單位生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴(yán)。 

　　4、江蘇華神電子有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理?xiàng)钣垺④囬g主任秦毛、涂布車間領(lǐng)班蔣軒未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涂布機(jī)保養(yǎng)時(shí)存在的事故隱患。 

　　5、江蘇華神電子有限公司專職安全員趙曉文未有效履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查不足，未及時(shí)消除存在的事故隱患。 

　　（三）事故性質(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)江蘇華神電子有限公司“7.14”機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、杜軍委在1#涂布機(jī)自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，冒險(xiǎn)違章作業(yè)，將身體伸入涂布機(jī)進(jìn)行保養(yǎng)作業(yè)，涂布機(jī)翻轉(zhuǎn)臺自動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)后將杜軍委的脖子卡在翻轉(zhuǎn)臺與涂布機(jī)之間，導(dǎo)致其死亡，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于符文文已在事故中死亡，建議不追究杜軍委相應(yīng)責(zé)任。 

　　2、江蘇華神電子有限公司未修訂完善的涂布機(jī)安全操作規(guī)程（安全操作規(guī)程中缺少保養(yǎng)環(huán)節(jié)相關(guān)要求），涂布機(jī)安全防護(hù)存在缺陷，事故隱患排查不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涂布機(jī)保養(yǎng)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對江蘇華神電子有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、楊帆，江蘇華神電子有限公司主要負(fù)責(zé)人，未能全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對楊帆實(shí)施行政處罰。 

　　4、楊幼龍，江蘇華神電子有限公司生產(chǎn)部經(jīng)理、秦毛，車間主任、蔣軒，涂布車間領(lǐng)班未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除涂布機(jī)保養(yǎng)時(shí)存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議江蘇華神電子有限公司對楊幼龍、秦毛、蔣軒進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　5、趙曉文，江蘇華神電子有限公司專職安全員，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對本單位的安全生產(chǎn)狀況檢查不足，未及時(shí)消除存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議江蘇華神電子有限公司對趙曉文進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　6、江蘇華神電子有限公司代表人楊小林對本單位生產(chǎn)過程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴(yán)。建議千燈鎮(zhèn)人民政府對楊小林進(jìn)行約談。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。江蘇華神電子有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求建立各崗位、工序的安全操作規(guī)程，加強(qiáng)對作業(yè)人員進(jìn)行的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能，提高員工的安全意識。同時(shí)要加強(qiáng)日常的崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識及隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)過程中存在的事故隱患。要做好設(shè)備的安全防護(hù)，提高設(shè)備的本質(zhì)安全度，防止類似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。千燈鎮(zhèn)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴(yán)峻性，督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、全力推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)辨識工作，落實(shí)事故警示教育、工貿(mào)企業(yè)重大隱患攻堅(jiān)專項(xiàng)整治等工作要求；在日常監(jiān)管過程中要嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求逐項(xiàng)進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時(shí)督促企業(yè)整改，對違反法律法規(guī)的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。千燈鎮(zhèn)安環(huán)所要將此次事故通報(bào)給轄區(qū)內(nèi)線路板企業(yè)，督促各企業(yè)對同類崗位進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識，及時(shí)整改，同時(shí)做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，通過微信等渠道，以本轄區(qū)內(nèi)的案例來督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再發(fā)。 

千燈鎮(zhèn)江蘇華神電子有限公司“7.14” 

機(jī)械傷害事故調(diào)查組 

2018年9月11日