2018年6月15日11時30分左右，位于長江路東側(cè)、312國道南側(cè)的昆山吾悅廣場建筑工地發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同昆山市公安局、昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后賠償工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山市住建局副局長、昆山高新區(qū)規(guī)建局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會、昆山高新區(qū)規(guī)建局等相關(guān)人員為成員的“6.15”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：宜興市建工建筑安裝有限責任公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年6月15日11時30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山吾悅廣場項目6層樓梯處 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：150萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.工程概況： 

　　工程名稱：昆山吾悅廣場項目 

　　項目地址：昆山市高新區(qū)長江路東側(cè)312國道南側(cè) 

　　建設(shè)單位：昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司 

　　施工單位：宜興市建工建筑安裝有限責任公司 

　　監(jiān)理單位：昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司 

　　項目經(jīng)理：王二剛 

　　9.事故單位概況： 

　　宜興市建工建筑安裝有限責任公司是一家有限責任公司，法人代表：張亞義，注冊地址：宜興環(huán)科園茶泉路6號，成立日期：1980年11月1日，經(jīng)營范圍：按壹級資質(zhì)從事房屋建筑工程施工總承包業(yè)務(wù)；按二級資質(zhì)從事地基與基礎(chǔ)工程、建筑裝修裝飾工程、機電安裝工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)；按三級資質(zhì)從事消防設(shè)施工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)、按二級資質(zhì)從事鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包業(yè)務(wù)；按二級資質(zhì)從事市政公用工程施工總承包業(yè)務(wù)等（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。 

　　安全生產(chǎn)許可證：編號（蘇）JZ安許證字[2005]020253-3，有效期至2019年12月25日。 

　　10.現(xiàn)場勘查情況： 

　?。?）現(xiàn)場樓梯段防護欄桿缺失，違反《建筑施工高處作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ80-2016）4.1.2條規(guī)定：施工的樓梯口、樓梯平臺和梯段邊，應(yīng)安裝防護欄桿； 

　?。?）樓層和樓梯段光線較暗，無燈光照明,違反安全常識。 

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　昆山市住建局于2017年7月31日對該項目進行安全交底，截止至2018年6月15日，昆山市住建局檢查11次，開出限期類整改通知單3份，停工類通知單8份，監(jiān)理行為類整改單1份。具體情況如下： 

　　（1）2017年7月31日開出局部停工整改單； 

　　（2）2017年9月29日開出局部停工整改單； 

　　（3）2017年10月12日開出限期整改單； 

　?。?）2017年11月27日開出局部停工整改單； 

　　（5）2017年12月20日開出限期整改單； 

　　（6）2018年1月10日開出局部停工整改單； 

　?。?）2018年3月21日開出全面停工整改單； 

　　（8）2018年4月10日開出限期整改單； 

　?。?）2018年4月24日開出全面停工整改單； 

　?。?0）2018年4月25日開出全面停工整改通知書（質(zhì)量問題）； 

　?。?1）2018年5月21日開出全面停工整改單。 

　　鑒于施工單位宜興市建工建筑安裝有限責任公司被多次開出停工類整改指令，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，昆山市住建局于5月23日停止該企業(yè)在昆山承接新業(yè)務(wù)的資格。 

　　此外，昆山市住建局建設(shè)監(jiān)察大隊對該工程項目進行了3次行政處罰，罰金共21萬元。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　在該項目處于全面停工整改期間，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目現(xiàn)場負責人李老虎擅自組織人員施工，安排工人進行粉涮作業(yè)。 

　　2018年6月15日11時左右,宜興市建工建筑安裝有限責任公司工人油漆工羅耕余和工友羅歡、羅運、潘紅雨等人一起吃好午飯，準備回到粉刷施工樓層7樓（該樓共7層）作業(yè)點去休息。 

　　11時30分左右，羅耕余在上樓過程中，不慎從六樓的樓梯上跌落至五樓樓梯的最后3步梯階上。 

　　事故發(fā)生后，工友羅運和潘紅雨立刻撥打了120急救電話，送昆山市中醫(yī)院搶救，于16時30分左右搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　在無燈光照明光線較暗的情況下，羅耕余行走在沒有防護欄桿的樓梯時跌落死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、宜興市建工建筑安裝有限責任公司多次因違反安全管理規(guī)定被責令整改，落實相關(guān)整改措施后，對新出現(xiàn)的相關(guān)安全隱患未能有效履行安全檢查職責，未及時發(fā)現(xiàn)防護欄桿缺失和照明缺失的問題；未為作業(yè)工人提供安全可靠的休息場所；項目被責令停工期間，施工單位擅自組織人員施工。 

　　2、宜興市建工建筑安裝有限責任公司主要負責人張亞義未能認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未對施工過程中的安全生工作進行督促、檢查。 

　　3、宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目現(xiàn)場負責人李老虎在項目被責令停工期間，擅自組織人員施工且未能針對作業(yè)現(xiàn)場特點制定并落實相應(yīng)的安全技術(shù)措施。 

　　4、宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目經(jīng)理王二剛作為施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責任人未切實履行安全管理職責。 

　　5、宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目安全員張桂寶﹑劉俊、閔盤中未能有效履行安全檢查職責，未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。 

　　6、監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司雖多次要求停工，但對施工單位繼續(xù)施工的行為未及時制止。 

　　7、監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司項目總監(jiān)陳旺未能有效督促施工單位落實相關(guān)整改措施。 

　　8、建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司未有效履行安全管理首要責任。 

　　9、建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司現(xiàn)場負責人關(guān)宇未能有效督促施工單位做好相關(guān)安全措施。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山高新區(qū)昆山吾悅廣場項目“6.15”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、在無燈光照明光線較暗的情況下，羅耕余行走在沒有防護欄桿的樓梯時跌落死亡，對事故發(fā)生負有一定責任。鑒于羅耕余已在事故中死亡，建議不追究羅耕余相關(guān)責任。 

　　2、宜興市建工建筑安裝有限責任公司多次因違反安全管理規(guī)定被責令整改，落實相關(guān)整改措施后，對新出現(xiàn)的相關(guān)安全隱患未能有效履行安全檢查職責，未及時發(fā)現(xiàn)防護欄桿缺失和照明缺失的問題；未為作業(yè)工人提供安全可靠的休息場所；項目被責令停工期間，施工單位擅自組織人員施工，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對宜興市建工建筑安裝有限責任公司從重實施行政處罰；建議昆山市住建局對宜興市建工建筑安裝有限責任公司從重進行處理。 

　　3、張亞義，宜興市建工建筑安裝有限責任公司主要負責人，未能認真履行安全生產(chǎn)管理職責，未對施工過程中的安全生工作進行督促、檢查，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對張亞義實施行政處罰。 

　　4、李老虎，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目現(xiàn)場負責人，在項目被責令停工期間，擅自組織人員施工且未能針對作業(yè)現(xiàn)場特點制定并落實相應(yīng)的安全技術(shù)措施，對事故發(fā)生負有責任。建議司法機關(guān)進行處理。 

　　5、王二剛，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目經(jīng)理，作為施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)第一責任人未切實履行安全管理職責，對事故發(fā)生負有責任。建議移送司法機關(guān)進行處理。 

　　6、張桂寶、劉俊、閔盤中，宜興市建工建筑安裝有限責任公司項目安全員，未能有效履行安全檢查職責，未能及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市住建局進行處理。 

　　7、監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司雖多次要求停工，但對施工單位繼續(xù)施工的行為未及時制止，對事故發(fā)生負有一定責任。建議昆山市住建局對昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司進行處理。 

　　8、陳旺，監(jiān)理單位昆山世泰建設(shè)工程咨詢監(jiān)理有限公司項目總監(jiān)，未能有效督促施工單位落實相關(guān)整改措施，對事故發(fā)生負有一定責任。建議昆山市住建局對陳旺進行處理。 

　　9、建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司未有效履行安全管理首要責任，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市住建局對昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司進行處理。 

　　10、關(guān)宇，建設(shè)單位昆山新城創(chuàng)宏房地產(chǎn)有限公司現(xiàn)場負責人，未能有效督促施工單位做好相關(guān)安全措施，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市住建局對關(guān)宇進行處理。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。宜興市建工建筑安裝有限責任公司要嚴格落實行業(yè)主管部門的監(jiān)督指令，并按要求積極落實整改，整改完成后必須提請行業(yè)主管部門進行驗收合格后方可復工作業(yè)。要切實落實預防高處墜落的安全防護措施，建立防高處墜落安全管理體系，落實領(lǐng)導帶班制度，加強員工職業(yè)技能培訓，提高安全防范能力，改善員工作業(yè)環(huán)境，落實全方位和全過程防護措施。要切實加強安全防護設(shè)施的檢查。高度重視燈光照明等施工安全作業(yè)環(huán)境的檢查，認真開展安全隱患自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)并有效消除安全隱患，確保工程建設(shè)項目在安全可靠的環(huán)境中施工作業(yè)。建設(shè)方和監(jiān)理方要督促施工單位切實履行好各項安全管理職責。 

　　2、嚴格落實屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責任。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要切實加強建筑工地日常監(jiān)管檢查工作，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促企業(yè)落實好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理等基礎(chǔ)工作；同時，對拒不執(zhí)行監(jiān)督指令、拒不落實整改措施的企業(yè)要從重從嚴處罰，必要時采取斷電措施。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。昆山市住建局、昆山高新區(qū)規(guī)建局要將此次事故通報給各施工單位，督促各企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，特別是要督促施工單位安全管理人員加強日常的安全巡查，及時排除并消除存在的事故隱患。同時做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓，開展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

昆山高新區(qū)昆山吾悅廣場項目“6.15” 

高處墜落事故調(diào)查組 

2018年9月11日