2018年4月8日22時58分左右，位于周市鎮(zhèn)鑫茂路888號的健大電業(yè)制品（昆山）有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名員工頭部受傷，經送醫(yī)院于4月15日15時15分搶救無效死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調查人員立即趕到事故現場，會同市公安局、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現場勘察和事故調查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及周市鎮(zhèn)安環(huán)所相關人員為成員的“4.15”事故調查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調查組在對事故現場進行勘察，對有關人員進行詢問及調查取證的基礎上，查明了事故原因?，F將事故調查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：健大電業(yè)制品（昆山）有限公司 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年4月8日22時58分左右  

　　3.事故發(fā)生地點：健大電業(yè)制品（昆山）有限公司注塑車間B13立式注塑機 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經濟損失：130萬元

　　7.傷亡人員概況：  

　　8.事故單位概況： 

　　健大電業(yè)制品（昆山）有限公司是一家有限責任公司（臺港澳法人獨資），法定代表人：蔡其雄，主要負責人為總經理蔡俊峰，住所：江蘇省昆山市周市鎮(zhèn)陸楊鑫茂路888號，成立日期：2002年10月28日，經營范圍：精密性腔模，表面貼片零件（SMD）等新型片式電子元器件；新型儀用接插件；變壓器骨架及配件設計制造。銷售自產產品。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動） 

　　9.現場勘察情況： 

　　針對事發(fā)現場設備安全設施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現場進行查看，發(fā)現以下問題： 

　?。?）注塑機在更換模具時，滑模板未采取防止誤操作的措施； 

　?。?）作業(yè)現場未見設安全防護措施及警示標志； 

　　（3）作業(yè)現場未見模具更換安全操作規(guī)程。 

　　10.日常檢查和監(jiān)管情況： 

　　該單位由周市鎮(zhèn)負責日常監(jiān)管。 

　?。?）文件發(fā)放情況： 

　　2017年周市鎮(zhèn)安環(huán)所向該單位發(fā)放了《關于深入推進周市鎮(zhèn)安全生產大排查大整治百日行動的通知》、《關于印發(fā)周市鎮(zhèn)安全生產大整治大檢查百日行動工作方案》、《百日行動公開信》、《關于深入推進全市安全生產大排查大整治百日行動工作意見》、《2017年昆山市安全生產大整治大檢查百日行動工作方案》、《昆山市安監(jiān)局關于印發(fā)進一步加強企業(yè)安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設工作實施方案的通知》、《關于層轉國務院安全生產委員會關于開展全區(qū)安全生產大檢查綜合督查的通知》、《關于督查企業(yè)落實大排查整治百日行動安全生產自查自糾工作的通知》等文件。 

　　（2）會議召開情況： 

　　2018年3月21日該單位參加了周市鎮(zhèn)安華所組織的《周市鎮(zhèn)規(guī)上企業(yè)及重點企業(yè)警示教育暨各類專項整治部署會議》。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年7月11日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進行了安全檢查，提出了車間部分氣體管道無介質說明；車間液化氣瓶存放不規(guī)范；焊錫車間無佩戴口罩的安全警示標志；電氣開關部分無保護蓋4項整改要求。并于2017年8月10日進行了復查，上述隱患均完成整改。 

　　2017年9月28日周市鎮(zhèn)安環(huán)所對該單位進行了安全檢查，未發(fā)現隱患。 

　　二、事故經過和應急處置情況 

　　2018年4月8日22時58分左右，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司注塑部技術員符文文在注塑車間B13立式注塑機進行模具調試時，蹲在注塑機上調試復位開關，誤操作觸動滑模鍵，導致滑模移動，將其頭部擠壓在滑模板和設備立柱之間，導致臉部、頭部受傷。 

　　事故發(fā)生后，注塑課科長宗帥立即撥打“120”急救電話，后送至昆山市第一人民醫(yī)院進行搶救，于4月15日15時15分搶救無效死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質認定 

　　（一）直接原因 

　　符文文在注塑車間B13立式注塑機進行模具調試時，蹲在注塑機上調試復位開關，誤操作觸動滑模鍵，導致滑模移動，將其頭部擠壓在滑模板和設備立柱之間，導致其死亡。  

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司未建立注塑機模具更換的安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現并消除注塑機模具更換過程中存在的事故隱患。 

　　2、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司主要負責人蔡俊峰未能全面履行安全生產管理職責，未有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患。 

　　3、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司營運經理李勇科、注塑課科長宗帥、專職安全員韓學文，未落實其安全生產管理職責，未及時發(fā)現注塑機模具更換過程中存在的事故隱患。 

　?。ㄈ┦鹿市再| 

　　事故調查組經調查認定，周市鎮(zhèn)健大電業(yè)制品（昆山）有限公司“4.15”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、符文文在注塑車間B13立式注塑機進行模具調試時，蹲在注塑機上調試復位開關，誤操作觸動滑模鍵，導致滑模移動，將其頭部擠壓在滑模板和設備立柱之間，導致其死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于符文文已在事故中死亡，建議不追究符文文相應責任。 

　　2、健大電業(yè)制品（昆山）有限公司未建立注塑機模具更換的安全操作規(guī)程，未及時發(fā)現并消除注塑機模具更換過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對健大電業(yè)制品（昆山）有限公司行政處罰。 

　　3、蔡俊峰，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司主要負責人。未能全面履行安全生產管理職責，未能有效督促、檢查本單位的安全生產工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市安全生產監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對蔡俊峰實施行政處罰。 

　　4、李勇科，健大電業(yè)制品（昆山）有限公司營運經理，宗帥，注塑課科長、韓學文。專職安全員未落實其安全生產管理職責，未及時發(fā)現注塑機模具更換過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議健大電業(yè)制品（昆山）有限公司對李勇科、宗帥、韓學文進行處理，并將處理結果報至昆山市安全生產監(jiān)督管理局。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任。健大電業(yè)制品（昆山）有限公司要落實安全生產主體責任，嚴格按照法律法規(guī)的要求建立各崗位、工序的安全操作規(guī)程，并對作業(yè)人員進行的安全生產教育和培訓，確保作業(yè)人員掌握必需的安全操作技能。同時要加強日常的隱患排查治理工作，及時發(fā)現并消除作業(yè)過程中存在的事故隱患，防止類似事故的發(fā)生。 

　　2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。周市鎮(zhèn)要充分認清當前安全生產工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促企業(yè)落實安全生產主體責任、落實事故警示教育等工作要求；在日常監(jiān)管過程中要嚴格按照法律法規(guī)的要求逐項進行檢查，發(fā)現的隱患應及時督促企業(yè)整改，對違反法律法規(guī)的行為及時進行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。周市鎮(zhèn)安環(huán)所要將此次事故通報給各生產經營單位，做好事故警示教育工作，加大宣傳力度，以本轄區(qū)內的案例來督促企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，促使企業(yè)管理人員落實“管生產必須管安全”的要求，從而落實安全生產主體責任，防止類似事故再發(fā)。 

周市鎮(zhèn)健大電業(yè)制品（昆山）有限公司 

“4.15”機械傷害事故調查組 

2018年8月7日