2018年4月8日23時30分左右，位于張浦鎮(zhèn)望江路178號的昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心發(fā)生一起機械傷害事故，造成1名員工死亡。 

　　接到事故報告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會同市公安局、張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會穩(wěn)定，目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院493號令）的有關規(guī)定和昆山市人民政府授權，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，張浦鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會及張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦相關人員為成員的“4.8”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故單位名稱：昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心 

　　2.事故發(fā)生時間：2018年4月8日23時30分左右 

　　3.事故發(fā)生地點：昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心CNC臥式加工中心 

　　4.事故類別：機械傷害 

　　5.事故等級：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟損失：90萬元 

　　7.傷亡人員概況：

　　8.事故單位概況： 

　　昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心是一家個體工商戶，經(jīng)營者：李開，經(jīng)營場所：昆山市張浦鎮(zhèn)南港同創(chuàng)路1395號房，實際經(jīng)營地址：張浦鎮(zhèn)望江路178號，成立日期：2017年3月14日，經(jīng)營范圍：模具、五金制品、自動化機械設備的加工及銷售；道路普通貨物運輸。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）該個體工商戶有1臺CNC臥式加工中心，3名員工。 

　　2017年11月20日起，昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營者：李開）租用奇美斯金屬制品（昆山）有限公司部分廠房，租期1年，租金每年3萬元。雙方簽訂了《房屋租賃合同》，但未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

　　9.現(xiàn)場勘察情況： 

　　針對事發(fā)現(xiàn)場設備安全設施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面對現(xiàn)場進行查看，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)： 

　　（1）加工機器的門沒有安全連鎖等設施； 

　?。?）人員身體進入設備內(nèi)部時未采取停電、停車措施； 

　?。?）作業(yè)現(xiàn)場未見設備安全操作規(guī)程。 

　　10.日常監(jiān)管情況： 

　　該單位租用奇美斯金屬制品（昆山）有限公司廠房，與奇美斯金屬制品（昆山）有限公司共用車間，對外未懸掛或者張貼相關信息，張浦鎮(zhèn)安監(jiān)辦在日常監(jiān)管中只對奇美斯金屬制品（昆山）有限公司進行安全檢查，未對該單位進行過安全檢查。 

　　二、事故經(jīng)過和應急處置情況 

　　2018年4月8日20時起，昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心員工江波開始上班。主要工作為操作在CNC臥式加工中心進行模具加工。 

　　至23點30分左右，同車間內(nèi)昆山市張浦鎮(zhèn)美雄峰模架經(jīng)營部員工柯劍橋發(fā)現(xiàn)江波被纏繞在CNC臥式加工中心主軸的銑刀上，柯劍橋?qū)NC臥式加工中心關停后，立即找人通知李開。 

　　李開于4月8日24時左右到達事故現(xiàn)場，并撥打了“110”、“120”，后經(jīng)“120”急救人員現(xiàn)場確認江波已死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認定 

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　　江波在CNC臥式加工中心運轉(zhuǎn)的情況下，進入設備內(nèi)部進行作業(yè)，轉(zhuǎn)動的主軸銑刀觸碰到了江波的衣物后，將江波身體卷到主軸銑刀上，導致江波死亡。

　　（二）間接原因 

　　1、昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營者:李開）未制定CNC臥式加工中心的安全操作規(guī)程，未對江波進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未確保江波掌握必需的安全操作技能,安全生產(chǎn)管理能力不足，不符合安全生產(chǎn)條件。 

　　2、奇美斯金屬制品（昆山）有限公司將廠房出租給昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營者:李開）后未在租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，張浦鎮(zhèn)昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心“4.8”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。 

　　四、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議 

　　1、江波在CNC臥式加工中心運轉(zhuǎn)的情況下進入設備內(nèi)部進行作業(yè)，轉(zhuǎn)動的主軸銑刀觸碰到了江波的衣物后，將其身體卷到主軸銑刀上，導致江波死亡，對事故發(fā)生負有主要責任。鑒于江波已在事故中死亡，建議不追究江波相應責任。

　　2、昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營者：李開）未制定CNC臥式加工中心的安全操作規(guī)程，未對江波進行安全生產(chǎn)教育和培訓，未確保江波掌握必需的安全操作技能,安全生產(chǎn)管理能力不足，不符合安全生產(chǎn)條件。建議昆山市人民政府責令關閉昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營者:李開）。 

　　3、奇美斯金屬制品（昆山）有限公司將廠房出租給昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心（經(jīng)營者:李開）后未在租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責，也未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。建議張浦鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局對奇美斯金屬制品（昆山）有限公司進行查處。 

　　4、建議張浦鎮(zhèn)對奇美斯金屬制品（昆山）有限公司內(nèi)群租單位進行整治。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。奇美斯金屬制品（昆山）有限公司要履行廠房出租方的安全生產(chǎn)管理職責,要簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，定期對承租方的安全生產(chǎn)工作進行檢查，做好統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理工作。 

　　2、嚴格落實屬地安全監(jiān)管責任。張浦要充分認清當前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任、落實事故警示教育、廠房出租等工作要求；要充分發(fā)揮網(wǎng)格員的作用，加大巡查力度，摸清底數(shù)。在日常檢查過程中發(fā)現(xiàn)的隱患應及時督促企業(yè)整改，對違反法律法規(guī)的行為及時進行立案處理，并形成閉環(huán)管理。 

　　3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。張浦鎮(zhèn)安全辦要將此次事故通報給各生產(chǎn)經(jīng)營單位，做好事故警示教育工作，督促企業(yè)認真吸取事故教訓，舉一反三，落實廠房出租方的安全生產(chǎn)管理責任，防止類似事故再發(fā)。 

昆山市張浦鎮(zhèn)新昊逸模具加工中心 

“4.8”機械傷害事故調(diào)查組 

2018年8月7日