2018年4月16日10時(shí)00分左右，位于千燈鎮(zhèn)黃浦江路東側(cè)中央大道北側(cè)的日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司A2棟三樓在進(jìn)行電線敷設(shè)時(shí)發(fā)生一起其他傷害事故，造成1名外來作業(yè)人員頭部受傷，經(jīng)送昆山市第一人民醫(yī)院搶救無效于26日7時(shí)左右死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同市公安局及千燈鎮(zhèn)相關(guān)部門展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定。目前善后工作已完成。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，千燈鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及千燈鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“4.26”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行詳細(xì)勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詳細(xì)詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月16日10時(shí)00分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司A2棟三樓4.事故類別：其他傷害 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：135萬元

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故發(fā)生單位概況： 

　　日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司是一家有限責(zé)任公司（外商合資），住所：昆山市千燈鎮(zhèn)黃浦江路東側(cè)中央大道北側(cè)，法定代表人：張洪本，該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理許志安，成立日期：2004年8月16日，經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)高密度印刷電路板（BGA基板）及光電子器件等新型電子元器件。半導(dǎo)體（硅片及化合物半導(dǎo)體）集成電路元器件及分離式元器件（包含閘流體、兩端子閘流體、三端子閘流體等電子產(chǎn)品，光敏裝置除外）的封裝及測(cè)試，封裝型式的設(shè)計(jì)開發(fā)，測(cè)試程序的設(shè)計(jì)開發(fā)，提供晶圓針測(cè)，可靠性測(cè)試服務(wù)（國(guó)家限制類及禁止類項(xiàng)目除外）。生產(chǎn)供輸送或包裝集成電路產(chǎn)品之塑料盤。生產(chǎn)其他集成電路及微電子組件零件（晶體管、二極管用引線丁架，集成電路用引線丁架）。銷售自產(chǎn)，并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢服務(wù)。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司是一家有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：江西省撫州市臨川區(qū)迎賓大道1139號(hào)，法定代表人：陳明輝，該單位主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理傅國(guó)基，成立日期：2002年3月19日，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑、建筑裝修裝飾、建筑幕墻工程、地基與基礎(chǔ)工程、土石方工程、市政公用工程、水利水電工程、公路與橋梁工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、園林古建筑工程等。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)） 

　　2017年11月24日，日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司與玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了《<昆山二期1F/2F/3F無塵室空調(diào)工程（含追加）及昆山二期空調(diào)系統(tǒng)主干管工程（含追減）施工承包合同書>補(bǔ)充協(xié)議》，約定由玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司進(jìn)行日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司昆山二期1F/2F/3F無塵室空調(diào)工程、昆山二期空調(diào)系統(tǒng)主干管工程及其他新增相關(guān)工程的施工，雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

　　2018年4月12日，曹景坤、李敏接受了日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司進(jìn)行的承攬商施工安全管理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容中包含了人字梯的使用規(guī)定，曹景坤、李敏通過了考核。 

　　事故發(fā)生時(shí)玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司在進(jìn)行開工前的前期準(zhǔn)備工作。 

　　9.事故現(xiàn)場(chǎng)勘察情況： 

　?。?）人字梯高度為2.93米，梯子支撐腳無防滑措施； 

　?。?）地面上有兩條明顯的劃痕，現(xiàn)場(chǎng)有一個(gè)安全帽； 

　?。?）需固定電線的高度為3米。 

　　10.日常監(jiān)管情況： 

　?。?）文件發(fā)放、責(zé)任書簽訂情況： 

　　2018年千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦向該單位發(fā)放了《2018年千燈鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治方案》、《2018年千燈鎮(zhèn)工貿(mào)行業(yè)危險(xiǎn)化學(xué)品使用企業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案》、《2018年千燈鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)VOCs處置裝置安全專項(xiàng)整治方案》、《昆山市開展冶金等工貿(mào)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域重大安全生產(chǎn)事故隱患大排查大整治集中攻堅(jiān)專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案》、《關(guān)于深入開展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專項(xiàng)行動(dòng)的通知》等文件。 

　　2018年2月8日，該單位與千燈鎮(zhèn)人民政府簽訂了《2018年千燈鎮(zhèn)安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書》，2017年11月30日，該單位簽訂了《企業(yè)委外作業(yè)安全管理承諾書》。 

　?。?）會(huì)議召開情況： 

　　2018年3月7日，該單位參加了千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦舉辦的《2018年度企業(yè)生產(chǎn)安全警示教育》會(huì)議。 

　?。?）日常檢查情況： 

　　2017年3月9日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，應(yīng)定期開展隱患排查、并做好相關(guān)記錄，督促員工正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。 

　　2017年6月13日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開展職業(yè)危害因素現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，定期組織員工開展職業(yè)健康體檢，督促員工正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。 

　　2017年8月17日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位完善有限空間相關(guān)臺(tái)賬資料，應(yīng)定期開展隱患排查、并做好相關(guān)記錄。 

　　2017年8月23日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位嚴(yán)格落實(shí)勞動(dòng)密集型加工企業(yè)安全生產(chǎn)八條規(guī)定，進(jìn)一步完善有限空間警示標(biāo)志，應(yīng)定期開展?；钒踩F(xiàn)狀評(píng)價(jià)。 

　　2017年11月7日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位定期開展作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害因素現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)，定期開展作業(yè)人員職業(yè)健康體檢，督促作業(yè)人員正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。 

　　2017年11月30日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位進(jìn)一步加強(qiáng)外來施工承攬商的安全教育，加強(qiáng)對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查力度，發(fā)現(xiàn)隱患應(yīng)及時(shí)整改。 

　　2017年12月5日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理，落實(shí)作業(yè)審批制度，應(yīng)與外來施工方簽訂安全生產(chǎn)管理補(bǔ)充協(xié)議，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，應(yīng)定期開展?；钒踩F(xiàn)狀評(píng)價(jià)。 

　　2018年3月23日，千燈鎮(zhèn)安監(jiān)辦對(duì)該單位進(jìn)行了安全檢查，要求該單位建立、健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，定期開展隱患排查，做好相關(guān)記錄，應(yīng)推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加強(qiáng)有限空間作業(yè)安全管理，落實(shí)作業(yè)審批制度，加強(qiáng)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2018年4月16日9時(shí)30分左右，玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司找來的工人李敏、陸啟立、曹景坤3人在日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司A2棟三樓南側(cè)的一個(gè)房間內(nèi)作業(yè)（施工作業(yè)前設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)辦公室），李敏讓曹景坤從走廊的電箱接一根電線到該房間內(nèi)，曹景坤把人字梯斜靠在墻上，站立在人字梯上固定電線時(shí)（站立高度約1.5米），人字梯滑動(dòng)致其摔倒至地面后昏迷，并于幾分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清醒，自行行走到日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司西門等候登車。 

　　事故發(fā)生后，李敏等人開車將曹景坤送至昆山市千燈醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)院至昆山市第一人民醫(yī)院，于當(dāng)日16時(shí)左右完成開顱手術(shù)，曹景坤于2018年4月26日7時(shí)搶救無效死亡。  

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

　?。ㄒ唬┲苯釉?nbsp;

　　曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對(duì)人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線時(shí)（站立高度約1.5米），人字梯滑動(dòng)致其摔倒至地面后受傷，搶救無效死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司在曹景坤等人進(jìn)行作業(yè)前，未安全培訓(xùn)或技術(shù)交底，未安排人員進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作。 

　　2、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人傅國(guó)基未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查。 

　　3、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人孟偉未組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患。 

　　4、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司未與玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行審查，未對(duì)作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查。 

　　5、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人許志安未有效督促本單位工程管理部門和安全管理部門加強(qiáng)對(duì)工程施工的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。 

　　6、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司安全管理員余保明未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，千燈鎮(zhèn)日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司“4.26”其他傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、曹景坤把人字梯斜靠在墻上，未對(duì)人字梯采取防滑措施，站立在人字梯上固定電線時(shí)（站立高度約1.5米），人字梯滑動(dòng)致其摔倒至地面后受傷，搶救無效死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于曹景坤已在事故中死亡，建議不追究曹景坤相應(yīng)責(zé)任。 

　　2、玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司在曹景坤等人進(jìn)行作業(yè)前，未安全培訓(xùn)或技術(shù)交底，未安排人員進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、傅國(guó)基，玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人傅國(guó)基，未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對(duì)本單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)傅國(guó)基實(shí)施行政處罰。 

　　4、孟偉，玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，未組織進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，未及時(shí)排查出生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司對(duì)孟偉進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　5、日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司未與玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對(duì)玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)管理體系進(jìn)行審查，未對(duì)作業(yè)過程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　6、許志安，日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司主要負(fù)責(zé)人，未有效督促本單位工程管理部門和安全管理部門加強(qiáng)對(duì)工程施工的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)許志安進(jìn)行約談。 

　　7、余保明，日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司安全管理員，未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司對(duì)余保明進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　五、事故防范和整改措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。玉茗建設(shè)集團(tuán)有限責(zé)任公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配備必需的安全生產(chǎn)管理人員，在進(jìn)行作業(yè)前要做好工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)及技術(shù)交底工作，同時(shí)要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作，開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司要確實(shí)落實(shí)外來作業(yè)人員管理制度，要做好外包項(xiàng)目施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理工作。 

　　2、嚴(yán)格落實(shí)屬地和行業(yè)主管部門安全監(jiān)管責(zé)任。千燈鎮(zhèn)建管所要切實(shí)加強(qiáng)小工程、小項(xiàng)目的日常監(jiān)管檢查工作，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促施工單位落實(shí)好安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等基礎(chǔ)工作。千燈鎮(zhèn)安環(huán)所要督促發(fā)包方嚴(yán)格按照《江蘇省工貿(mào)行業(yè)企業(yè)外包項(xiàng)目安全管理暫辦法》的相關(guān)要求，落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　3、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。千燈鎮(zhèn)要將此次事故通報(bào)給各單位，督促各企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，特別是要督促外來施工單位嚴(yán)格按照法律法規(guī)的要求進(jìn)行作業(yè)。同時(shí)做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，開展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

千燈鎮(zhèn)日月光半導(dǎo)體（昆山）有限公司

“4.26”其他傷害事故調(diào)查組