2018年4月2日12時(shí)左右，位于昆山開發(fā)區(qū)前進(jìn)東路的帝景大廈二樓在進(jìn)行室內(nèi)裝飾時(shí)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人頭部受傷，經(jīng)送至昆山市第一人民醫(yī)院搶救，于4月6日17時(shí)左右搶救無效死亡。 

　　接到事故報(bào)告后，昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場，會(huì)同市公安局、昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局、青陽城市管理辦事處等部門展開現(xiàn)場勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作，安撫好死者家屬情緒，確保社會(huì)穩(wěn)定，目前善后工作已完成，賠償工作正在調(diào)解中。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院493號(hào)令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以市安監(jiān)局局長為組長，青陽城市管理辦事處副主任、市安監(jiān)局副局長為副組長，市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)、昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局相關(guān)人員為成員的“4.6”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

　　事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場進(jìn)行勘察，對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下： 

　　一、事故概況 

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司 

　　2.事故發(fā)生時(shí)間：2018年4月2日11時(shí)10分左右 

　　3.事故發(fā)生地點(diǎn)：昆山開發(fā)區(qū)前進(jìn)東路的帝景大廈二樓裝修現(xiàn)場 

　　4.事故類別：高處墜落 

　　5.事故等級(jí)：一般事故 

　　6.直接經(jīng)濟(jì)損失：約100萬元 

　　7.傷亡人員概況： 

　　8.事故相關(guān)單位、人員概況： 

　　昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：余祥，主要負(fù)責(zé)人為總經(jīng)理禹慶彩，注冊(cè)地址：玉山鎮(zhèn)都市匯商苑1號(hào)樓1512室內(nèi)，成立日期：2013年12月24日，經(jīng)營范圍：建筑裝飾設(shè)計(jì)工程、景觀綠化工程、土建工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、水電安裝工程、環(huán)氧樹脂地坪工程、智能化系統(tǒng)工程、機(jī)電工程、弱點(diǎn)工程的規(guī)劃、設(shè)計(jì)咨詢、預(yù)算咨詢及施工；辦公用品、家具、建筑裝飾材料、燈具、五金電器的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目、經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)） 

　　昆山力仕健身服務(wù)有限公司是一家有限責(zé)任公司，法定代表人：張超，注冊(cè)地址：昆山開發(fā)區(qū)前進(jìn)東路898號(hào)樓101、104、111、112、113、114、202室，成立日期：2018年3月14日，經(jīng)營范圍：健身服務(wù)；游泳館服務(wù)；文化藝術(shù)交流活動(dòng)策劃（不含演出經(jīng)紀(jì)）；非行政許可類商務(wù)信息咨詢；體育賽事活動(dòng)策劃；健康管理信息咨詢服務(wù)（不得從事診療及相關(guān)醫(yī)療性活動(dòng)）；日用百貨、服裝鞋帽、體用用品、健身器材的銷售。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目、經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)） 

　　9.工程概況： 

　　2017年11月1日，昆山市紫金花置業(yè)有限公司與張超簽訂了《租賃經(jīng)營合同書》，約定由張超租用位于昆山市玉山鎮(zhèn)前進(jìn)東路帝景天成898號(hào)位置（原寧波銀行全部面積），租期為15年，裝修期為10個(gè)月，裝修期間不繳納租金，前5年的每年租金為70萬元。 

　　2018年3月19日，昆山力仕健身服務(wù)有限公司與昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，約定由昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司負(fù)責(zé)昆山市玉山鎮(zhèn)前進(jìn)東路帝景天成898號(hào)室內(nèi)裝飾工程，工程規(guī)模:2580平方米，共兩層，總價(jià)暫定為296萬元。雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司安排陳光華進(jìn)行現(xiàn)場負(fù)責(zé)。 

　　2018年3月19日，昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司總經(jīng)理禹慶彩與陳加貴簽訂了《施工合同》，昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司將該裝飾工程的水電安裝工程清包工給陳加貴，昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司負(fù)責(zé)提供材料，陳加貴負(fù)責(zé)人工，總價(jià)9.6萬元。雙方未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)。 

　　10.現(xiàn)場勘察情況： 

　?。?）施工現(xiàn)場有一長約3米，寬約1.2米的洞口，二樓洞口至一樓地面高度為5米，是新增的鋼結(jié)構(gòu)樓梯口。樓梯鋼梁柱已基本固定，踏步尚未安裝。 

　?。?）該洞口僅局部覆蓋了未固定的木門板，東側(cè)有長1.2米、寬0.5米的洞口未覆蓋門板，未設(shè)置防護(hù)欄桿及其他防護(hù)措施。 

　?。?）洞口東南側(cè)有一簡易小型吊機(jī)，洞口東側(cè)靠墻邊有豎起的木門板，周邊有簡易腳手架、人字梯、石膏板、散落的鋼管等，物料堆放較為凌亂。 

　　11.日常監(jiān)管情況： 

　　因該室內(nèi)裝飾項(xiàng)目不需報(bào)建，故未納入日常監(jiān)管范圍內(nèi)。 

　　二、事故經(jīng)過及應(yīng)急處置情況 

　　2018年3月23日起，陳加貴帶領(lǐng)徐云龍、孫夕軍等水電安裝工人進(jìn)場施工。 

　　2018年4月2日11時(shí)左右，徐云龍、孫夕軍等四名工友在力仕健身帝景店二樓進(jìn)行健身房電路管線敷設(shè)工作，陳家貴在一樓作業(yè)。當(dāng)時(shí)孫夕軍在二樓東側(cè)墻面利用移動(dòng)人字梯進(jìn)行墻面管線敷設(shè)，徐云龍負(fù)責(zé)給孫夕軍傳遞電線管（電線管為PVC塑料材質(zhì)，長度約4米），在徐云龍身后0.5-0.8米處有一個(gè)未設(shè)防護(hù)措施的樓梯洞口。 

　　至11時(shí)10分左右左右，孫夕軍忽然聽到墜物聲響，轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)徐云龍不見了，于是就立即朝洞口向下看，發(fā)現(xiàn)徐云龍?zhí)稍诹艘粯牵ň嚯x二樓高度為5米）地面上，頭部靠在鋼結(jié)構(gòu)樓梯的根部，呼喚他已無反應(yīng)。 

　　事故發(fā)生后，陳加貴立即撥打120急救電話，送往昆山市第一人民醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院搶救無效于2018年4月6日死亡。 

　　三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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　　徐云龍未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，在未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的洞口邊作業(yè)，不慎從二層樓梯洞口踏空墜落至一層地面，導(dǎo)致其造成重傷，經(jīng)搶救無效后死亡。 

　?。ǘ╅g接原因 

　　1、昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司未按相關(guān)規(guī)定設(shè)置現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，將該項(xiàng)目水電安裝以清包工形式包給陳加貴個(gè)人進(jìn)行施工，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，未履行安全管理職責(zé)，以包代管，作業(yè)前未對(duì)徐云龍等人員進(jìn)行技術(shù)交底，未設(shè)置洞口安全防護(hù)設(shè)施。 

　　2、昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司主要負(fù)責(zé)人禹慶彩未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

　　3、昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司法定代表人余祥對(duì)本單位項(xiàng)目施工過程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴(yán)。 

　　4、昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳光華、安全員柯子豪對(duì)作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，安全教育培訓(xùn)缺失，安全檢查流于形式，沒有為員工配備個(gè)體防護(hù)用品，未按照洞口臨邊安全防護(hù)要求，設(shè)置防護(hù)圍欄。 

　　5、項(xiàng)目水電安裝工程清包負(fù)責(zé)人陳加貴對(duì)作業(yè)現(xiàn)場的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足，未對(duì)徐云龍等人的作業(yè)行為進(jìn)行有效的安全管理。 

　　6、昆山力仕健身服務(wù)有限公司未與昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，以包代管，對(duì)昆山斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司施工過程中的安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓(xùn)不到位和隱患排查不到位等未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改。 

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　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，昆山開發(fā)區(qū)昆山力仕健身會(huì)所帝景天成店室內(nèi)裝飾工程“4.6”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

　　四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

　　1、徐云龍未佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，在未設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施的洞口邊作業(yè)，從二層樓梯洞口踏空墜落至一層地面，導(dǎo)致其造成重傷，經(jīng)搶救無效后死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于徐云龍已在事故中死亡，建議不追究徐云龍相關(guān)責(zé)任。 

　　2、昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司未按相關(guān)規(guī)定設(shè)置現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，將該項(xiàng)目水電安裝以清包工形式包給陳家貴個(gè)人進(jìn)行施工，未簽訂專門的安全管理協(xié)議，未履行安全管理職責(zé)，以包代管，作業(yè)前未對(duì)徐云龍等人員進(jìn)行技術(shù)交底，未設(shè)置洞口安全防護(hù)設(shè)施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司實(shí)施行政處罰。 

　　3、禹慶彩，昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司主要負(fù)責(zé)人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)禹慶彩實(shí)施行政處罰。 

　　4、余祥，昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司法定代表人，對(duì)本單位項(xiàng)目施工過程中的安全生產(chǎn)管理工作把控不嚴(yán)。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)余祥進(jìn)行約談。 

　　5、陳光華，昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，柯子豪，項(xiàng)目安全員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，安全教育培訓(xùn)缺失，安全檢查流于形式，沒有為員工配備個(gè)體防護(hù)用品，未按照洞口臨邊安全防護(hù)要求，設(shè)置防護(hù)圍欄，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司對(duì)陳光華、柯子豪進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。 

　　6、昆山力仕健身服務(wù)有限公司未與昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，也未在合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，以包代管，對(duì)昆山斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司施工過程中的安全管理不到位、現(xiàn)場員工培訓(xùn)不到位和隱患排查不到位等未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局進(jìn)行查處。 

　　五、事故整改和防范措施建議 

　　1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。昆山黑斑馬裝飾設(shè)計(jì)有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，做好項(xiàng)目施工現(xiàn)場的安全管理工作，采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施，并為員工配備必需的勞動(dòng)防護(hù)用品，并督促員工確實(shí)佩戴，同時(shí)要開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)排除各類事故隱患。 

　　2、做好事故警示教育，防止事故再發(fā)。昆山開發(fā)區(qū)規(guī)建局和青陽城市管理辦事處要將此次事故通報(bào)給各單位，督促各施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)工程外包項(xiàng)目的安全管理。同時(shí)做好事故警示教育工作，督促各施工單位舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，開展生產(chǎn)安全事故隱患自查自糾工作，防止類似事故的發(fā)生。 

昆山開發(fā)區(qū)昆山力仕健身會(huì)所帝景天成店室 

內(nèi)裝飾工程“4.6”高處墜落事故調(diào)查組 

2018年8月7日