2018年11月5日21時59分，位于昆山開發(fā)區(qū)順帆南路188號的昆山金愷包裝用品有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院493號令）的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán)，成立了以昆山市安監(jiān)局局長為組長，昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局副局長、昆山市安監(jiān)局副局長為副組長，昆山市監(jiān)察委、昆山市安監(jiān)局、昆山市公安局、昆山市總工會及昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局相關(guān)人員為成員的“11.5”事故調(diào)查組，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。

　　按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組在對事故現(xiàn)場進行勘察，對有關(guān)人員進行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位及責(zé)任人的處理建議和整改措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故概況

　　1.事故發(fā)生單位名稱：昆山金愷包裝用品有限公司

　　2.事故發(fā)生時間：2018年11月5日21時59分左右

　　3.事故發(fā)生地點：昆山金愷包裝用品有限公司成型車間16號成型機位

　　4.事故類別：機械傷害

　　5.事故等級：一般事故

　　6.傷亡人員概況：

　　7.事故善后情況：

　　2018年11月12日，昆山金愷包裝用品有限公司與死者趙長軍家屬達成協(xié)議，并簽訂了《協(xié)議書》，由昆山金愷包裝用品有限公司對死者家屬進行了賠付。

　　8.直接經(jīng)濟損失：107.5萬元

　　昆山金愷包裝用品有限公司賠付了96.5萬元，其中包含社保理賠及意外險賠償，并支付了慰問金8.5萬元、交通費1.5萬元及喪葬費1萬元，共計107.5萬元。

　　9.事故單位概況：

　　昆山金愷包裝用品有限公司是一家有限責(zé)任公司（自然人獨資），法定代表人：張英華，住所：昆山開發(fā)區(qū)順帆南路188號，成立日期：1993年8月21日，經(jīng)營范圍：紙箱、泡沫包裝材料、電子產(chǎn)品、木質(zhì)包裝用品生產(chǎn)、銷售；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品及技術(shù)的出口業(yè)務(wù)；經(jīng)營本企業(yè)生產(chǎn)、科研所需的原輔材料、儀器儀表、機械設(shè)備、零配件及技術(shù)的進口業(yè)務(wù)（國家規(guī)定公司經(jīng)營和國家禁止進出口的商品及技術(shù)除外）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）

　　10.現(xiàn)場勘察情況：

　　針對事發(fā)現(xiàn)場設(shè)備安全設(shè)施、人員操作方式、周邊環(huán)境、安全管理等方面勘查查驗：

　?。?）事故現(xiàn)場情況：事故發(fā)生在成型車間，車間內(nèi)共有18臺同型號的成型機，事故發(fā)生當(dāng)班共有12臺成型機正常工作，事故發(fā)生位置位于16號成型機位；

　　（2）事故發(fā)生的16號成型機情況：16號成型機高度為5.5米，模具內(nèi)腔部位距離地面2.75米，現(xiàn)場未懸掛或張貼安全警示標識、標牌；

　?。?）該設(shè)備安全操作規(guī)程制定和執(zhí)行情況：該單位于2017年7月6日制定了《EPS成型機安全操作規(guī)程》，規(guī)定“若需人員配合，操作者不得離崗，另外還要嚴執(zhí)行“相互呼應(yīng)”制度”、“有人在檢修機器時，任何人不準啟動油泵。如若啟動油泵，務(wù)必確認是否有人員在機臺內(nèi)進行檢修作業(yè)”及“身體進入機器及模具活動區(qū)域時，必須按下急停按鈕并打開安全門”，事故發(fā)生時，16號成型機旁無現(xiàn)場監(jiān)護人員；

　　（4）員工安全教育培訓(xùn)記錄情況：查閱企業(yè)三級安全教育臺賬資料發(fā)現(xiàn)，該單位于2017年6月10日、2017年6月15日及2017年7月1日對趙長軍進行了三級安全教育培訓(xùn)，未見培訓(xùn)具體內(nèi)容及考核記錄，未見趙長軍在崗培訓(xùn)記錄；該單位于2018年1月7日、1月15日、1月30日對丁興生進行了三級安全教育培訓(xùn)，未見培訓(xùn)具體內(nèi)容及考核記錄；

　　二、事故經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

　　2018年11月5日夜班，昆山金愷包裝用品有限公司成型車間組長趙長軍、丁興生負責(zé)保證成型機的正常運轉(zhuǎn)，包括操作成型機、調(diào)試產(chǎn)品異常等工作。21時55分，趙長軍發(fā)現(xiàn)16號成型機生產(chǎn)的產(chǎn)品有異常，隨即從成型機側(cè)面爬上去，進入成型機內(nèi)部進行異常處理。21時59分，丁興生在巡檢時，發(fā)現(xiàn)16號成型機處于停機狀態(tài)，但顯示屏上沒有故障報警提示，隨即操作開機，16號成型機運轉(zhuǎn)后，模具將趙長軍腹部夾住，丁興生發(fā)現(xiàn)異常后立即關(guān)閉電源，趙長軍跌落至地面。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場工作人員立即通知品質(zhì)部主管武建，武建撥打“120”急救電話，趙長軍被送至昆山市第一人民醫(yī)院進行搶救，于當(dāng)日22時40分搶救無效死亡。

　　三、當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門履職情況

　　該單位由昆山開發(fā)區(qū)安環(huán)局負責(zé)日常監(jiān)管。

　　（1）文件發(fā)放情況。2017年11月至2018年11月間，下發(fā)了《關(guān)于開展冬季安全生產(chǎn)專項執(zhí)法檢查工作的通知》、《關(guān)于深入開展以“六防、委外作業(yè)”為抓手的安全生產(chǎn)大檢查大整治專項行動的通知》、《關(guān)于切實做好夏季高溫汛期安全生產(chǎn)工作的通知》、《關(guān)于近期觸電事故高發(fā)的警示通知》等各類安全生產(chǎn)文件31份。

　?。?）安全會議及培訓(xùn)情況。2018年3月21日，在青陽城市管理辦事處五樓大會議室召開了“"六防"及事故警示教育”的專題培訓(xùn)會；5月15日，在青陽城市管理辦事處五樓大會議室召開了“有限空間、?；贰ⅰ傲馈币约巴獍椖抗芾怼钡膶ｎ}培訓(xùn)會；9月12日，在開發(fā)區(qū)職工中心召開“安全生產(chǎn)法制宣傳”專題培訓(xùn)會。

　　（3）檢查情況。日常檢查中發(fā)現(xiàn)的主要問題：企業(yè)作業(yè)現(xiàn)場噪音大未做職業(yè)病危害因素檢測、評價；員工生產(chǎn)時未佩戴勞動防護用品；現(xiàn)場滅火器材缺失；車間安全通道不暢；未見設(shè)備維保記錄和操作規(guī)程，針對檢查中發(fā)現(xiàn)的以上問題，檢查人員均進行了復(fù)查，企業(yè)均整改完成。11月4日晚，按照進博會保障要求，對該企業(yè)進行了夜查，該企業(yè)夜間未生產(chǎn)。

　　四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定

　?。ㄒ唬┲苯釉?/p>

　　趙長軍在16號成型機進行開機調(diào)試作業(yè)時，未將成型機電源關(guān)閉、未設(shè)置相應(yīng)的提醒標示，進入成型機內(nèi)部作業(yè)，丁興生在未確認是否有員工在成型機內(nèi)作業(yè)的情況下啟動成型機，導(dǎo)致趙長軍被成型機模具夾住后死亡。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司對趙長軍、丁興生等員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對員工進行安全知識考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機作業(yè)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場安全警示標志標識設(shè)置不到位。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司主要負責(zé)人張英華未能全面履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，未有效督促安全管理人員發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場事故隱患。

　　3、昆山金愷包裝用品有限公司安全生產(chǎn)負責(zé)人周昱組織員工安全教育培訓(xùn)流于形式，現(xiàn)場安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力。

　　（三）事故性質(zhì)

　　事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山開發(fā)區(qū)昆山金愷包裝用品有限公司“11.5”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任分析和對責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議

　　1、趙長軍在16號成型機進行開機調(diào)試作業(yè)時，未將成型機電源關(guān)閉、未設(shè)置相應(yīng)的提醒標示，進入成型機內(nèi)部作業(yè)，成型機被啟動后被模具夾住，導(dǎo)致其死亡，對事故發(fā)生負有責(zé)任。鑒于趙長軍已在事故中死亡，建議不追究趙長軍相應(yīng)責(zé)任。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司對趙長軍、丁興生等員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式，未對員工進行安全知識考核，未確保員工熟練掌握本崗位安全操作技能，未有效督促員工遵守成型機作業(yè)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場安全警示標志標識設(shè)置不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山金愷包裝用品有限公司行政處罰。

　　3、張英華，昆山金愷包裝用品有限公司主要負責(zé)人，未全面履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未督促管理人員有效的發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對張英華實施行政處罰。

　　4、周昱，昆山金愷包裝用品有限公司安全生產(chǎn)負責(zé)人，組織員工安全教育培訓(xùn)流于形式，現(xiàn)場安全管理不到位，“三違”行為查處整治不力，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議昆山金愷包裝用品有限公司對周昱進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。

　　5、丁興生在未確認是否有員工在成型機內(nèi)作業(yè)的情況下啟動成型機，導(dǎo)致趙長軍被成型機模具夾住后死亡，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，建議司法機關(guān)追究丁興生相應(yīng)責(zé)任。

　　六、事故整改和防范措施建議

　　1、昆山金愷包裝用品有限公司要嚴格按照法律法規(guī)的要求，全面落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，切實加強日常安全管理，扎實開展風(fēng)險標識管控工作，全面排查整治各類事故隱患，全面完善現(xiàn)場安全警示標注標識，切實加強成型機等較大作業(yè)風(fēng)險設(shè)備的安裝、調(diào)試、操作和異常處理等的安全管理，完善并落實各項安全防范措施。

　　2、昆山金愷包裝用品有限公司要切實加強對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證作業(yè)人員掌握必需的安全知識和安全操作技能，未經(jīng)考核合格不得上崗。要扎實開展作業(yè)崗位風(fēng)險辨識和隱患排查整治工作，嚴查各類違章違規(guī)行為。

　　3、昆山開發(fā)區(qū)要充分認清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢的嚴峻性，嚴格落實屬地安全監(jiān)管責(zé)任，有力查處各類違規(guī)違法行為，對不符合安全生產(chǎn)條件的企業(yè)要責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整改，整改不到位的，依法予以關(guān)閉取締。同時，舉一反三，做好事故警示教育工作，防止類似事故再發(fā)。

昆山開發(fā)區(qū)昆山金愷包裝用品有限公司

“11.5”機械傷害事故調(diào)查組

2019年4月30日