2019年1月16日2時左右，張家港市美慶成紡織有限公司（以下簡稱“美慶成公司”）前紡車間發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。 

　　根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令493號）等有關法律法規(guī)，在接到事故報告后，張家港市應急管理局、市紀委市監(jiān)察委、公安局、總工會等部門立即組成美慶成公司“1·16”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組）。事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故當事人及事故相關人員進行調查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議，同時提出了防范和整改措施。現將有關情況報告如下：  

　　一、事故相關情況 

　　1.美慶成公司，注冊地址：張家港市金港鎮(zhèn)德積雙豐村金城路168號，法定代表人：蔡佳，總經理蔡國華，注冊資本：300萬元整，公司類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91320582MA1MCM3B3C。經營范圍：紡織品制造、加工、銷售。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。 

　　2.事故地點：美慶成公司前紡車間清花區(qū)域2#抓棉機處。 

　　3.現場勘驗情況：2#抓棉機位于前紡車間清花區(qū)域西南角，2#抓棉機型號為A002D自動抓棉機，生產廠家為江蘇晨陽機械有限公司。抓棉機橫梁長2.3米，高1.3米，橫梁上貼有設備銘牌。橫梁中間底部有一小撮頭發(fā)和血跡。抓棉機棉斗觀察孔長37厘米，寬27厘米。抓棉打手在棉斗下方，抓棉打手與棉斗相連，抓棉打手長1.8米，寬30厘米，抓棉打手與棉斗能上下緩慢移動。抓棉打手與橫梁之間有15厘米間隙，抓棉打手中間有血跡。抓棉機外圈墻板直徑4.6米，高88厘米，外圈墻板內有化纖原料。抓棉機操作面板位于抓棉機橫梁西側，操作面板有“打手上升開”、“打手上升?！薄ⅰ按蚴窒陆怠钡炔僮靼粹o。操作抓棉機打手上升，當上升至極限位時，抓棉機打手自動停止上升。 

　　二、事故經過及事故救援情況 

　　2019年1月16日凌晨2時左右，美慶成公司前紡車間并條機操作工馬愛梅發(fā)現梳棉機處的棉桶已裝滿，但梳棉機操作工未將棉桶送至并條機，遂走到梳棉區(qū)域找負責梳棉機和清花機操作的擋車工高某某，但未找到高某某。后馬愛梅又走到2#抓棉機處時發(fā)現高某某頸部卡在2#抓棉機抓棉打手與橫梁之間（此時2#抓棉機已經停止運轉），馬愛梅立即找來工友，工友報“120”并操作2#抓棉機打手下降按鈕，待抓棉機打手下降后，將高某某救出，后高某某經張家港市后塍醫(yī)院搶救無效死亡。 

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 

　　本次事故造成一人死亡。死者高某某，男，1972年9月生，湖北省利川市人，美慶成公司擋車工。事故直接經濟損失90萬元。 

　　四、事故原因分析及事故性質 

　　1.事故的直接原因：擋車工高某某在操作2#抓棉機打手上升后，站在2#抓棉機旁作業(yè)時，頭部探進抓棉機打手與橫梁之間，抓棉機打手緩慢提升，將其頸部卡在抓棉機打手與橫梁之間，導致事故發(fā)生。 

　　2.事故的間接原因：美慶成公司未建立單位安全生產責任制，未制定單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓，在有較大危險因素的抓棉機上未設置明顯的安全警示標志。 

　　3.事故性質：經過對事故原因的調查分析，認定這是一起生產安全責任事故。 

　　五、事故責任分析及處理意見 

　　1.擋車工高某某，安全生產意識淡薄，在操作2#抓棉機打手上升后，站在2#抓棉機旁作業(yè)時，頭部探進抓棉機打手與橫梁之間，抓棉機打手緩慢提升，將其頸部卡在抓棉機打手與橫梁之間,導致事故發(fā)生。高某某對該事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中已死亡，免于追究其責任。 

　　2.美慶成公司，未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和培訓。在有較大危險因素的抓棉機上未設置明顯的安全警示標志。美慶成公司對該事故的發(fā)生負有責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對美慶成公司實施行政處罰。 

　　3.美慶成公司總經理蔡國華，未認真履行單位主要負責人安全職責，未建立單位安全生產責任制，未組織制定單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。蔡國華對該事故的發(fā)生負有領導責任，建議張家港市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等相關法律法規(guī)的規(guī)定，對蔡國華實施行政處罰。 

　　4.前紡車間主任兼公司安全員耿勝良，未組織擬定單位安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程，督促、檢查車間安全生產工作不到位，未對車間職工開展安全教育和培訓。耿勝良對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議美慶成公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，并將處理結果報張家港市應急管理局。 

　　5.班長汪紅梅，未對班組職工開展針對性安全教育和培訓，督促檢查班組安全生產工作不到位。汪紅梅對該事故的發(fā)生負有管理責任，建議美慶成公司按企業(yè)規(guī)定對其進行處理，并將處理結果報張家港市應急管理局。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　1.美慶成公司必須深刻吸取“1·16”事故教訓，牢固樹立安全生產紅線意識，落實單位安全生產主體責任，建立單位安全生產責任制，制定并嚴格執(zhí)行單位安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。 

　　2.美慶成公司要做好職工安全教育培訓，加強作業(yè)現場安全管理，扎實開展事故隱患排查治理工作，在較大危險因素的抓棉機上設置明顯的安全警示標志。 

“1·16”事故調查組 

2019年2月25日