2020年8月29日凌晨4時許，曲陽縣孟良河綜合治理工程大西旺村南段發(fā)生一起坍塌事故，造成2人死亡，1人受輕傷，直接經(jīng)濟損失21萬元。

事故發(fā)生后，曲陽縣委、縣政府高度重視，要求全力搶救傷員，積極開展善后處置和做好死傷者家屬安撫工作。要求依法依規(guī)調(diào)查，嚴查事故原因和責任，嚴肅處理事故單位及相關責任人員，汲取教訓，舉一反三，在全縣進一步強化風險管控和事故隱患治理，防止事故再次發(fā)生。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)，2020年8月29日，經(jīng)曲陽縣政府批準成立了由縣政府常務副縣長夏冰任組長，縣應急局副局長王士偉為副組長、縣公安局、水利局、住建局、總工會、恒州鎮(zhèn)政府為成員的“曲陽縣孟良河綜合治理工程“8.29”坍塌事故調(diào)查組”（以下簡稱事故調(diào)查組）,聘請了住建、水利工程等方面專家參與事故調(diào)查工作，并邀請縣監(jiān)委派人參加，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘察現(xiàn)場、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因、認定了事故性質(zhì)、提出了整改措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、事故涉及的單位、人員及傷亡情況

（一）單位基本情況

1.建設方為曲陽縣水利局，單位主要負責人牛敬陽，分管負責人張衛(wèi)江。監(jiān)管單位為曲陽縣水利局工程管理股，股長張永強，負責水庫除險加固工程建設管理、河道治理項目建設管理工作。

2.施工總承包方為中水建管國際工程有限公司（以下簡稱中水公司）統(tǒng)一社會信用代碼：91364001593064072，類型為有限責任公司，法定代表人：洤冬金，注冊資本：叁億壹仟捌佰捌拾捌萬元整，成立于1982年9月9日，營業(yè)期限：1982年9月9日至2023年3月15日，經(jīng)營范圍：水利工程、建筑工程、市政公用工程等，安全許可證號：（贛）JZ安許證字〔2005〕150035有效期：2020年4月15日至2023年4月15日，水利水電工程施工總承包壹級證書編號：D136112301，有效期：2022年10月27日，該項目施工負責人為曾濤，一級注冊建造師：贛136161613175.

3.監(jiān)理方為河北金浩工程項目管理有限公司（以下簡稱金浩公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91130100567365182T，類型為有限責任公司，法定代表人：李平，注冊資本：叁佰萬元整，成立日期：2010年12月30日，營業(yè)期限：2010年12月30日至2030年12月29日，營業(yè)范圍：工程項目管理、水利工程監(jiān)理及施工等（法律法規(guī)及國務院決定須報經(jīng)批準項目，未獲批準前不準經(jīng)營）、水利工程施工監(jiān)理乙級、水土保持工程施工監(jiān)理丙級，證書編號：水建管監(jiān)資第20110864號，該項目總監(jiān)理工程師為：檀銀中，執(zhí)業(yè)證書編號：JLz2012130026。

（二）人員及傷亡情況

1.郭士亮（死者），男，34歲，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民，樹木買賣經(jīng)紀人。2020年春節(jié)過后開始從事樹木買賣經(jīng)營活動，因本村及周邊鄰村有大片林地，郭士亮日常會幫村民進行樹木買賣，并從中抽取傭金和賺取差價，無相關經(jīng)營手續(xù)。

2.紀俊立（死者），女，64歲，無業(yè)，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民。

3.楊小花（傷者），女，61歲，無業(yè)，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民。

二、工程概況及現(xiàn)場勘查情況

（一）工程概況

孟良河綜合治理工程（嘉禾山濕地公園項目），包括河道水生態(tài)治理工程、輸中水工程及人工濕地，共治理河道20.92公里，鋪設管道12.49公里，濕地14.21公頃。曲陽縣孟良河治理工程大西旺村南（0+393.4至1+492.7）段，管道溝深度為3.7米，底部寬1.8米，地面之間距離4米，是在原有水渠（深2米、寬2米）基礎上向下深挖1.7米進行鋪設管道，目前該段工程處于停工狀態(tài)。

（二）現(xiàn)場勘察情況

坍塌部位情況：坍塌部位位于現(xiàn)場南側管溝基槽北坡，該部位位于已施工管溝基槽邊坡與未施工原有水渠邊坡結合部位，東側施工單位已施工部分已按兩級放坡（坡比1:0.75）對邊坡進行了修整（管溝基槽深度3.7米，是在原有水渠（深度2米）基礎上向下開挖1.7米，進行管道鋪設），西側因為工程停工，原有水渠邊坡尚未修整，三人站立位置（坍塌位置）處于該邊坡結合處，坍塌邊坡土方量約3.0m3～5.0m3。

南側管溝基槽兩側，采用了鋼管扣件防護欄桿進行防護，防護欄桿采用腳手架鋼管搭設，上下兩道橫桿，高度分別為1.2米、0.6米，欄桿柱間距1.5米至2米。施工現(xiàn)場南北兩側設置硬質(zhì)防護圍擋。圍擋立桿間距2.0m～3.0m，圍擋橫桿豎向間距0.65m，三道橫桿，圍擋采用寬、長0.95m×1.8m、厚1.0mm厚鋼板圍護。防護欄桿上多處懸掛了安全警示標識和夜間紅色警示燈。安全警示標識采用藍底白字安全色，內(nèi)容為“施工重地、閑人免進”、“前方深坑、行人止步、前方施工、邊坡危險、禁止攀爬、禁止拉土”等警示內(nèi)容，防護欄桿做法符合《建筑施工高處作業(yè)安全技術規(guī)范》JGJ80-2016第4.1.1條（墜落高度基準面2米及以上進行臨邊作業(yè)時，應在臨空一側設置防護欄桿）的要求。

溝槽兩側防護欄桿、警示標志

停工工程現(xiàn)場硬質(zhì)圍擋（缺口處為事發(fā)村民抄近路破開的洞口）

三、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

自2020年8月18日起，曲陽縣孟良河綜合治理工程大西旺村南段因與曲陽縣南環(huán)東延工程交叉作業(yè)，致使工作面小、又處于主汛期，存在安全隱患，一直處于停工狀態(tài)。

2020年8月28日下午，曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村民郭士亮、紀俊立、楊小花商定于次日去村南賣樹，因未辦理《采伐證》屬非法經(jīng)營活動。為避人耳目29日凌晨3時許，三人抄近路從大西旺村村南路口破壞了南環(huán)路東延施工工地圍擋，穿過南環(huán)東延項目工地，越過孟良河綜合治理工程圍欄和警戒線、翻過土堆，進入到該停工工地，在尋找通過溝渠的小橋時，水渠（溝）邊坡突然坍塌。郭士亮、紀俊立站位靠前首先掉進溝底，緊接著站位靠后的楊小花也隨著不斷坍塌的岸土掉進溝內(nèi)，郭士亮、紀俊立因先掉進溝內(nèi)，被隨后坍塌的岸土掩埋，楊小花掉進溝里后被土埋到其腰部。

（二）事故救援情況

楊小花被埋后立即發(fā)出呼救，中水公司巡邏人員在聽到呼救聲后趕到事發(fā)現(xiàn)場進行救援，并撥打了110、120、119電話。凌晨四點多鐘楊小花被巡邏人員成功救出，送往恒州醫(yī)院。凌晨五點多鐘，紀俊立、郭士亮先后被消防隊救出，并立即送往恒州醫(yī)院。紀俊立經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡，郭士亮因被埋時間過長，在被送往醫(yī)院前已無生命跡象，隨車醫(yī)生經(jīng)家屬同意后放棄救治。現(xiàn)傷者楊小花意識清楚，身體已經(jīng)恢復健康，2020年9月8日已辦理出院手續(xù)回到家中。

四、事故上報情況

2020年8月29日凌晨4時許事故發(fā)生后，工地巡邏人員趙項東立即撥打了110，曲陽縣公安局接到報警電話后，隨即向曲陽縣政府進行了上報，曲陽縣應急局于當日6時30分接到縣政府電話通知，應急局相關人員立即趕赴現(xiàn)場，通過簡單詢問現(xiàn)場人員，并依據(jù)曲陽縣公安局上報材料，于7時50分向保定市應急局值班室進行了電話報告。

五、事故發(fā)生的原因及性質(zhì)

(一)事故發(fā)生的原因

郭士亮帶領紀俊立、楊小花凌晨在破壞了南環(huán)路東延施工工地圍擋，穿越該工地后又越過孟良河綜合治理工程大西旺村南段停工工地圍欄和警戒線，翻過土堆進入到該項目管道溝與舊水渠連接處，在溝渠邊尋找通過溝渠的通道時，由于近期降雨使管道溝連接處舊水渠（溝）土體含水率增大，抗剪強度降低，邊坡整體穩(wěn)定性下降，三人站立部位發(fā)生坍塌先后墜入溝內(nèi)被埋。

（二）事故性質(zhì)

事故現(xiàn)場溝渠東側已施工部分已按要求兩級放坡，周邊防護符合國家標準，三人所站位置原有水渠邊坡尚未修整，且因連日降雨工地處于停工狀態(tài)，郭士亮作為樹木經(jīng)紀人帶領紀俊立、楊小花非法進行樹木買賣，違反施工現(xiàn)場安全管理規(guī)定，破壞中水公司停工工地安全防護設施進入事發(fā)現(xiàn)場，導致事故的發(fā)生。調(diào)查組經(jīng)綜合分析認定，該事故是由村民非法從事樹木經(jīng)營活動導致的一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

六、對相關責任人員的處理建議

（一）郭士亮，男，恒州鎮(zhèn)大西旺村民，樹木買賣經(jīng)紀人。帶領紀俊立、楊小花為了逃避辦理采伐證，凌晨抄近路去林地非法賣樹，違反施工現(xiàn)場安全管理規(guī)定，破壞安全防護設施進入危險區(qū)域，對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究責任。

（二）曲陽縣恒州鎮(zhèn)大西旺村委會，對類似郭士亮一樣的樹木買賣經(jīng)紀人，未進行過相關安全教育培訓，安全意識淡薄，疏于管理，對這起事故的發(fā)生負有管理責任，建議向當?shù)卣块T作出深刻檢討。

七、事故防范和整改措施

（一）立行立改，深刻汲取教訓。2020年9月3日，縣政府組織了各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主管副職和相關企負責人參加的“曲陽縣8.29坍塌事故警示教育大會”，深刻汲取事故教訓，提高認識，引以為戒，并要求各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對轄內(nèi)企業(yè)進行地毯式隱患排查，確保不漏一處，對村委會主要干部進行安全教育培訓，切實把事故的反面典型和正面警示兩個效果最大限度的發(fā)揮出來。

（二）加強執(zhí)法，增強法律意識。立即在全縣開展一次大排查、大整治工作，尤其是對微小型企業(yè)的重點執(zhí)法檢查工作，該整改整改、該取締取締，以鐵的決心、鐵的紀律、鐵的措施，推進安全專項整治，堅決掃除各類安全隱患，確保全縣安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定。

（三）加大宣傳，筑牢安全防線。組織全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)及相關部門通過宣傳車、村廣播、發(fā)放明白紙等形式，教育群眾學法懂法、遵紀守法，積極宣傳安全知識，提高全民安全意識，堅持人民至上，切實維護人民群眾生命財產(chǎn)安全，嚴防類似事故再次發(fā)生。

施工現(xiàn)場兩側，施工單位采用高度1.8米方鋼支架+3mm厚鍍鋅鐵皮硬質(zhì)圍擋對施工路段進行了封閉，并設置了安全警示標志。符合《建筑施工安全檢查標準》JGJ59-2011第3.2.3條（一般路段的工地應設置高度不小于1.8米的封閉圍擋）的要求。