2021年5月4日10時49分，靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號井東采區(qū)1360煤倉發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100.76萬元。

　　事故發(fā)生后，王家山煤礦四號井向甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司立即匯報了事故情況，靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司按程序向相關(guān)單位報告了事故。接到事故報告后，甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局立即派員趕赴事故現(xiàn)場。

　　2021年5月4日，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定，由甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局牽頭，會同白銀市應(yīng)急管理局、白銀市公安局、白銀市總工會，邀請白銀市紀(jì)委監(jiān)委派員參加，依法成立了甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦四號井“5·4”事故調(diào)查組，對事故展開聯(lián)合調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、分析論證、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和類別，提出了對事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范措施。

　　一、事故單位概況

　　(一)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司概況

　　甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司是靖遠(yuǎn)煤業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司控股上市子公司。公司位于甘肅省白銀市境內(nèi)，橫跨平川、靖遠(yuǎn)兩區(qū)縣，西距省城蘭州160km，北距銀川300km。礦區(qū)總面積102km2，現(xiàn)開采王家山、大寶魏、紅會三塊煤田，下設(shè)魏家地煤礦、大水頭煤礦、紅會第一煤礦、王家山煤礦一號井、王家山煤礦四號井5處生產(chǎn)礦井，總核定生產(chǎn)能力1054萬噸/年。

　　(二)王家山四號井概況

　　1.礦井基本情況

　　王家山煤礦四號井田位于靖遠(yuǎn)煤田西北部的王家山礦區(qū)中西部，面積7.3953km2，開采深度1780～850m水平。設(shè)計生產(chǎn)能力300萬噸/年，核定生產(chǎn)能力為240萬噸/年。礦井水文地質(zhì)類型為中等。屬低瓦斯礦井。2017年11月經(jīng)北京科技大學(xué)鑒定、評價確定為沖擊地壓礦井。截止2020年底，剩余可采儲量1.055億噸，剩余服務(wù)年限為31.4年。

　　礦井實行礦、區(qū)、隊三級管理，共劃分為三個行政采區(qū)，分別為東采區(qū)、中采區(qū)、西采區(qū)。其中，東采區(qū)下設(shè)綜運二隊等7個隊。

　　王家山四號井采用斜井多水平開拓，井筒形式為斜井，共七條井筒(主井、副井、新主井、東材料斜井、西材料斜井、東風(fēng)井、西風(fēng)井)。現(xiàn)生產(chǎn)水平為+1275m水平，開拓水平為+1105m水平?，F(xiàn)有三個生產(chǎn)采區(qū)即東一采區(qū)、中二采區(qū)、西二采區(qū)。

　　礦井采煤方法為走向長壁式，采煤工藝為綜合機(jī)械化放頂煤開采，采用兩翼對角抽出式通風(fēng)，排水系統(tǒng)采用兩級排水，采用雙回路供電至井下中央變電所，防滅火系統(tǒng)采用灌漿和注氮防滅火，并安設(shè)有束管監(jiān)測系統(tǒng)，安全監(jiān)測監(jiān)控、人員定位、緊急避險、壓風(fēng)自救、供水施救、通信聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)運行正常。

　　王家山四號井東、西采區(qū)生產(chǎn)的原煤經(jīng)石門膠帶輸送機(jī)、1360東、西大巷膠帶輸送機(jī)運至中采區(qū)1360煤倉，中采區(qū)原煤經(jīng)石門膠帶輸送機(jī)、1390主暗斜井大傾角膠帶輸送機(jī)、1360北石門膠帶輸送機(jī)轉(zhuǎn)運至中采區(qū)1360煤倉。而后運至地面煤倉。

　　2.“三證一照”情況

　　事故發(fā)生時，礦井“三證一照”齊全有效。

　　3.事故發(fā)生前礦井狀態(tài)

　　事故發(fā)生時礦井處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)盧兆合(礦長)按照帶班規(guī)定，在中采區(qū)中二204運輸順槽掘進(jìn)工作面帶班。

　　4.相關(guān)規(guī)程措施規(guī)定

　　(1)該礦編制的《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》第二章井下煤倉管理第十九條防墜措施規(guī)定：“煤倉上口必須設(shè)置防止人員、物料墜落的箅子，使用24kg/m鋼軌或11號礦用工字鋼鋼料制作”“煤倉上口清理、檢修時，必須停止煤倉上下口所有運轉(zhuǎn)設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行停送電掛牌制度，保證灌滿煤倉，蓬好倉口，施工人員佩戴安全帶，專人現(xiàn)場指揮監(jiān)護(hù)方可進(jìn)行作業(yè)”。

　　(2)該礦2020年3月編制的《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》規(guī)定：“生產(chǎn)副礦長，具體負(fù)責(zé)煤流系統(tǒng)的隱患排查治理、巷道維修等工作，是煤流管理的主要負(fù)責(zé)人”“生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)煤流系統(tǒng)管理各相關(guān)單位維修材料，工器具的統(tǒng)一調(diào)撥管理，并建立管理專門臺賬，對各單位煤流系統(tǒng)維修加固及時進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)煤流系統(tǒng)巷道巡查”“井下各采區(qū)煤倉自行具體管理，實行編號掛牌管理，負(fù)責(zé)煤倉倉體上下口的人員、設(shè)施、環(huán)境等”“區(qū)安檢站負(fù)責(zé)定期組織相關(guān)單位巡回檢查，在籍煤倉防水、防墜、防堵等安全設(shè)施，檢查煤倉倉體上下鎖口及老虎口完好情況，煤倉積水、臨近巷道支護(hù)情況等，全面排查煤倉安全隱患，建立檢查臺賬，落實責(zé)任人安全管理職責(zé)。采區(qū)煤倉每周檢查一次，發(fā)現(xiàn)問題及隱患，及時安排責(zé)任單位限期處理、整改”。

　　(三)事故區(qū)域基本情況

　　通過現(xiàn)場勘察、資料圖紙查閱及調(diào)查詢問，綜合分析認(rèn)定事故地點位于：東采區(qū)1360煤倉。

　　1.事故地點基本情況

　　東采區(qū)1360煤倉位于四號井東采區(qū)1370.4～1393.1標(biāo)高，煤倉上口里側(cè)與東一采區(qū)運輸下山相連;煤倉外側(cè)與東一采區(qū)運輸下山通風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷平臺相連;煤倉出料口與1360東運輸大巷相連。煤倉歸東采區(qū)管轄，為四號井東一采區(qū)原煤儲運主煤倉，目前主要承擔(dān)整個東一采區(qū)采掘工作面原煤的儲運，煤倉設(shè)計為圓筒形，深度為19.6m，上縮口直徑2.5m，下縮口直徑1.3m，倉體直徑6m，容量475t。

　　東一采區(qū)運輸下山長為40m，坡度35°，斷面積12.3m2。巷道左側(cè)鋪設(shè)寬0.6m行人臺階并安設(shè)鋼絲繩扶繩，距煤倉上口里側(cè)5m處安設(shè)有一道柵欄門，上鎖管理。巷道中間鋪設(shè)直徑1m的溜煤筒，銹蝕嚴(yán)重。

　　東一采區(qū)運輸下山通風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷由底彎道、斜巷段及上部平臺組成。底彎道長17m，有兩組正反向風(fēng)門。斜巷段長63m，巷道右側(cè)設(shè)有人行臺階，右?guī)脱€處掛設(shè)有2趟監(jiān)控線纜。距上部平臺3m處設(shè)置有1道柵欄門，上鎖管理。上部平臺長5.8m，寬3.5m，平臺右側(cè)掛有1臺甲烷傳感器;平臺末端硐室堆放有備用護(hù)欄等雜物;平臺左側(cè)為煤倉上口，邊緣設(shè)有防護(hù)欄，防護(hù)欄采用鋼管焊接成1.5m高，3m長的框架，框架中間使用鋼管焊接成大小不一的加強(qiáng)框架，框架上固定有10#鉛絲編制的菱形金屬防護(hù)網(wǎng)，金屬防護(hù)網(wǎng)銹蝕嚴(yán)重。平臺防護(hù)欄處巷頂安設(shè)有視頻監(jiān)控攝像頭。

　　2.事故現(xiàn)場情況

　　東采區(qū)1360煤倉上口呈長6m，寬3.3m的類橢圓形，深度19.6m，四周上沿垮落嚴(yán)重，溜煤筒下出口處有一長1.3m、寬0.5m不規(guī)則小平臺，小平臺與煤倉上口垮落區(qū)相連，垮落區(qū)形成的斜坡與煤倉相連。煤倉上口未設(shè)置防止人員、物料墜落的箅子，煤倉內(nèi)存有少許底煤。左側(cè)緊貼巷幫安設(shè)有行人橋。行人橋長4m，寬0.8m，由3條圓環(huán)鏈固定。行人橋靠煤倉側(cè)設(shè)置高1.5m的防護(hù)欄，防護(hù)欄框架使用鋼管焊接，固定有菱形金屬防護(hù)網(wǎng)，金屬防護(hù)網(wǎng)銹蝕嚴(yán)重。行人橋里側(cè)第一節(jié)防護(hù)欄為新安設(shè)。

　　現(xiàn)場實測溫度17℃、風(fēng)速0.72m/s、CH4濃度0%、C02濃度0%、CO濃度為0%、氧氣濃度21%,無其它有毒有害氣體異常情況，現(xiàn)場無沖刷、積水、燃燒、爆炸等情況。

　　二、事故經(jīng)過、搶險救援及善后情況

　　(一)事故經(jīng)過

　　5月4日早班4時50分，東采區(qū)綜運二隊隊長楊偉主持召開班前會，共11人參會。會上安排當(dāng)班工作任務(wù)并強(qiáng)調(diào)了安全注意事項。9時許，東采區(qū)區(qū)長劉鑫和綜運二隊隊長楊偉在巡查東采區(qū)1360煤倉時，發(fā)現(xiàn)煤倉上口行人橋里側(cè)第一節(jié)防護(hù)欄約有0.8m寬的空缺，局部防護(hù)網(wǎng)銹蝕破損。劉鑫安排楊偉加裝維護(hù)防護(hù)欄，楊偉便組織正在煤倉附近作業(yè)的蘭春元、張炳崗、劉全喜3人進(jìn)行處理，現(xiàn)場幾人商定先安設(shè)1根固定鋼絲繩，將新護(hù)欄綁在鋼絲繩上進(jìn)行加固。之后，蘭春元現(xiàn)場指揮，并監(jiān)護(hù)劉全喜固定鋼絲繩卡和防護(hù)欄。劉鑫、楊偉、張炳崗3人到聯(lián)絡(luò)巷上部平臺處尋找備用防護(hù)欄。10時49分許，劉全喜正在固定鋼絲繩卡時，蘭春元(未佩戴安全帶)突然從第一節(jié)防護(hù)欄處跌入煤倉。

　　(二)搶險救援過程

　　事故發(fā)生后，劉鑫立即沿著保險繩下到倉底，對傷者進(jìn)行緊急救援，楊偉等人到煤倉下口給煤機(jī)處接應(yīng)。隨后，劉鑫抱著蘭春元從給煤機(jī)口救出。11時35分傷者被護(hù)送升井，12時15分送至白銀市中心醫(yī)院救治，12時50分經(jīng)搶救無效死亡。

　　(三)傷亡人員情況

　　甘肅三聯(lián)司法鑒定中心《司法鑒定意見書》(甘三聯(lián)司法鑒定〔2021〕病鑒字42號)認(rèn)定：蘭春元系高墜后巨大鈍性外力作用于頭部、胸腹部、骨盆等處，造成顱腦損傷、多發(fā)性肋骨骨折、血氣胸、腹部閉合性損傷，引起急性呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

　　附：傷亡人員基本情況

　　(四)對本次事故應(yīng)急處置的評估

　　對于本次事故搶險救援工作，分析救援報告及現(xiàn)場實際救援經(jīng)過，綜合評價認(rèn)為：應(yīng)急響應(yīng)比較迅速、救援組織及時、處置措施基本得當(dāng)。

　　(五)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，王家山煤礦四號井積極進(jìn)行遇難者家屬的安撫和事故的善后處理工作，按照有關(guān)規(guī)定，落實了國家相關(guān)賠償和撫恤政策，善后事宜得到妥善處理。

　　(六)事故報告情況

　　11時22分，王家山煤礦四號井調(diào)度監(jiān)測中心接到東采區(qū)調(diào)度室事故報告，并向值班礦領(lǐng)導(dǎo)王亞峰報告了事故。11時35分，王家山煤礦四號井調(diào)度監(jiān)測中心向井下帶班的礦長盧兆合報告了事故。

　　11時53分，由王家山煤礦四號井調(diào)度監(jiān)測中心向甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司總調(diào)度監(jiān)測中心報告了事故。12時19分，甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司向甘肅煤礦安全監(jiān)察局蘭州監(jiān)察分局及白銀市應(yīng)急管理局電話報告了事故。

　　三、事故原因、性質(zhì)及類別

　　(一)直接原因

　　蘭春元未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護(hù)欄缺失的危險區(qū)域，指揮并監(jiān)護(hù)其他人員加裝維護(hù)防護(hù)欄時，不慎墜落煤倉致死。

　　(二)間接原因

　　1.現(xiàn)場安全管理不到位。煤倉上口未按規(guī)定設(shè)置防止人員、物料墜落的箅子;行人橋防護(hù)欄失修;加裝維護(hù)防護(hù)欄時，指揮、監(jiān)護(hù)人員未佩戴安全帶。

　　2.風(fēng)險管控及隱患排查治理不到位。礦井對煤倉存在的事故風(fēng)險管控不力，現(xiàn)場作業(yè)人員未辨識和防范煤倉墜落風(fēng)險;對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)監(jiān)督巡查不力，日常安全檢查未及時排查治理存在的事故隱患。

　　3.安全管理制度落實不到位。東采區(qū)未貫徹落實《王家山煤礦儲煤場地及煤流系統(tǒng)管理辦法》中“灌滿煤倉，蓬好倉口”的規(guī)定，煤倉內(nèi)僅存有少許底煤;綜運二隊在未制定防護(hù)欄加裝的安全措施前，臨時組織人員作業(yè)。

　　4.安全教育培訓(xùn)不到位。職工安全教育培訓(xùn)針對性不強(qiáng)，現(xiàn)場作業(yè)人員辨識和防范事故風(fēng)險能力不足;對管理人員的安全教育培訓(xùn)不足，區(qū)隊長現(xiàn)場指揮、臨時處置能力不足，安全聯(lián)?；ケＲ庾R不強(qiáng);事故警示教育不扎實，未認(rèn)真吸取近期事故教訓(xùn)。

　　(三)事故類別

　　通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察，結(jié)合尸檢報告結(jié)論，綜合分析認(rèn)定：該起事故為其他事故。

　　(四)事故性質(zhì)

　　通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察和查閱資料，綜合分析認(rèn)定：該起事故是一起責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1.蘭春元，群眾，綜運二隊副隊長。未佩戴安全帶站在1360煤倉上口防護(hù)欄缺失的危險區(qū)域，指揮并監(jiān)護(hù)其他人員加裝維護(hù)防護(hù)欄時，不慎墜落煤倉致死，對事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究其責(zé)任。

　　2.劉全喜，群眾，綜運二隊副隊長。未辨識和排查作業(yè)地點事故隱患，未落實安全聯(lián)?；ケＸ?zé)任，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處5000元的罰款。

　　3.楊偉，中共黨員，綜運二隊隊長，全隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。全隊安全管理不到位，在未辨識和排查作業(yè)地點風(fēng)險、隱患的情況下臨時組織人員作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處6000元的罰款。

　　4.劉鑫，中共黨員，東采區(qū)區(qū)長，采區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。東采區(qū)安全管理不到位，未嚴(yán)格貫徹落實礦井相關(guān)管理制度、規(guī)定，未深刻吸取近期事故教訓(xùn)，對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十八條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)警告處分;依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予撤職處分，并處8000元的罰款。

　　5.王秉良，中共黨員，東采區(qū)總支書記，負(fù)責(zé)本采區(qū)職工安全教育工作。未嚴(yán)格履行職工安全教育職責(zé)，事故警示教育工作重視不夠，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予6000元的罰款。

　　6.營瑞峰，群眾，東采區(qū)安監(jiān)站站長，負(fù)責(zé)東采區(qū)安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理工作。安全監(jiān)督檢查工作不力，未認(rèn)真督促責(zé)任單位消除東采區(qū)煤流系統(tǒng)存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處4000元的罰款。

　　7.厚貴林，中共黨員，生產(chǎn)技術(shù)部部長，負(fù)責(zé)全礦煤倉技術(shù)管理工作。對東采區(qū)1360煤倉上口及周邊煤流系統(tǒng)巷道監(jiān)督巡查不力，未認(rèn)真督促責(zé)任單位消除煤倉上口垮落嚴(yán)重事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處3000元的罰款。

　　8.王志軍，中共黨員，安監(jiān)部部長，負(fù)責(zé)礦安監(jiān)部全面工作。安全監(jiān)督檢查工作不力，未認(rèn)真督促東采區(qū)消除煤流系統(tǒng)事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議處5000元的罰款。

　　9.李明，中共黨員，生產(chǎn)副礦長，負(fù)責(zé)煤流系統(tǒng)安全管理工作。對東采區(qū)煤流系統(tǒng)的安全管理不力，未及時組織排查治理事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處9000元的罰款。

　　10.尚萬軍，中共黨員，安全副礦長，負(fù)責(zé)礦井安全生產(chǎn)工作。安全監(jiān)督檢查工作不力，未認(rèn)真督促東采區(qū)消除煤流系統(tǒng)事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條，建議給予警告處分，并處7000元的罰款。

　　11.張振坤，中共黨員，礦黨委書記，負(fù)責(zé)礦井黨務(wù)工作及安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)工作。督促落實職工安全培訓(xùn)教育不力，督促區(qū)隊吸取近期事故教訓(xùn)不力，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規(guī)定及黨政同責(zé)要求，建議處76555元的罰款。

　　12.盧兆合，中共黨員，礦長，礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全管理職責(zé)履行不嚴(yán)格，督促消除事故隱患不及時，未認(rèn)真組織開展事故警示教育，對事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項規(guī)定，建議處79632元的罰款。

　　五、對事故單位的處理建議

　　王家山煤礦四號井“5﹒4”其它事故是一起責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項規(guī)定，建議給予王家山煤礦四號井49萬元的罰款。

　　六、防范措施

　　(一)強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，徹底消除事故隱患。所有煤倉上口必須按規(guī)定設(shè)置齊全完好的防止人員、物料墜落的箅子及防護(hù)欄;在煤倉處維修作業(yè)時，要嚴(yán)格落實防止人員墜入的安全措施，執(zhí)行聯(lián)?；ケC(jī)制，確保作業(yè)人員按章操作并正確佩戴安全帶。

　　(二)強(qiáng)化風(fēng)險分級管控及隱患排查治理工作。礦井要開展煤流系統(tǒng)及煤倉專項整治，徹底辨識和排查系統(tǒng)風(fēng)險隱患，強(qiáng)化落實分級管控措施，及時治理存在的事故隱患;加強(qiáng)對東采區(qū)1360煤倉及周邊煤流系統(tǒng)日常檢修維護(hù)，在未全面整改、排除事故隱患前，嚴(yán)禁組織煤倉維修作業(yè)。

　　(三)健全完善相關(guān)安全管理制度。加強(qiáng)區(qū)隊嚴(yán)格管理，保證礦井各項制度措施嚴(yán)格貫徹落實。完善煤流系統(tǒng)安全管理職責(zé)，明確各部門安全管理職責(zé)。完善“零星崗位、零星工程、零散作業(yè)”相關(guān)管理辦法，加強(qiáng)“三零”作業(yè)安全管理。優(yōu)化礦井安全管理體系，減少管理層級，明確各級責(zé)任，確保安全生產(chǎn)責(zé)任制落實到位。

　　(四)加強(qiáng)職工安全教育培訓(xùn)。加大事故警示教育力度，深刻吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真開展事故防范措施對照整改工作。開展煤流系統(tǒng)針對性教育培訓(xùn)，提高職工危險源辨識能力和自?；ケＲ庾R。要組織開展區(qū)隊長、班組長集中安全教育培訓(xùn)，提高現(xiàn)場指揮、臨時處置能力，對不具備崗位基礎(chǔ)知識、技能的人員進(jìn)行停職復(fù)訓(xùn)。

　　(五)甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司特別是王家山煤礦要深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要指示批示精神,堅持“兩個至上”、做到“兩個根本”，從頂層設(shè)計層面，優(yōu)化礦井管理體系，扎實推進(jìn)“一優(yōu)三減”及“四化”建設(shè)，優(yōu)化礦井儲運系統(tǒng)，提高礦井本質(zhì)安全水平，堅決防范和遏制事故發(fā)生。

　　甘肅靖遠(yuǎn)煤電股份有限公司王家山煤礦

　　四號井“5·4”事故調(diào)查組

　　2021年5月31日