【簡(jiǎn)述】：

1985年10月11日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于多道關(guān)口把關(guān)不嚴(yán)，填制了錯(cuò)誤的操作票，運(yùn)行人員帶負(fù)荷拉刀閘，導(dǎo)致35kV系統(tǒng)停電、鍋爐運(yùn)行人員業(yè)務(wù)水平不高，事故處理錯(cuò)誤使鍋爐滅火放炮的事故。

【事故經(jīng)過】：

事故前35kV系統(tǒng)為雙母線帶旁路母線運(yùn)行。#1.#2母線經(jīng)母聯(lián)310聯(lián)絡(luò)運(yùn)行，站用變由322開關(guān)送電，經(jīng)533開關(guān)向生活區(qū)供電，并帶兩臺(tái)生水泵運(yùn)行；10kV母線有323.523開關(guān)送電，并帶531.534開關(guān)運(yùn)行。 

10月11日8時(shí)20分，電運(yùn)申××和張××執(zhí)行站用變刀閘操作，在未停生活區(qū)的生水泵和沒有斷開站用變高壓側(cè)322開關(guān)以前，就拉開了533-1刀閘。由于帶負(fù)荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護(hù)、重瓦斯保護(hù)動(dòng)作，跳開322開關(guān)，322開關(guān)掉閘時(shí)弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統(tǒng)過電壓，322開關(guān)套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯(lián)開關(guān)310阻抗保護(hù)動(dòng)作掉閘，#4.#5主變方向過流保護(hù)動(dòng)作，掉開314.315主變開關(guān)，35kV母線及10kV母線停電。

當(dāng)35kV母線故障時(shí)，廠用電系統(tǒng)電壓降低，部分低壓動(dòng)力設(shè)備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機(jī)潤(rùn)滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動(dòng)磨煤機(jī)，致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時(shí)22分被迫停止運(yùn)行。

【原因分析】：

1.操作人填寫操作票嚴(yán)重錯(cuò)誤，操作順序顛倒，監(jiān)護(hù)人、班長(zhǎng)、值長(zhǎng)未認(rèn)真審查就簽字下令操作，操作票執(zhí)行過程中的四道關(guān)均沒有把住，執(zhí)行《電業(yè)安全工作規(guī)程》（電氣部分第三節(jié)）關(guān)于“倒閘操作”的相關(guān)規(guī)定，操作票制度流于形式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。

2.模擬操作不認(rèn)真，監(jiān)護(hù)人沒有發(fā)現(xiàn)操作人錯(cuò)誤的模擬操作過程，模擬操作應(yīng)由監(jiān)護(hù)人發(fā)令、操作人執(zhí)行，模擬操作方法錯(cuò)誤，未按照監(jiān)護(hù)人下達(dá)操作命令后再進(jìn)行模擬操作的程序進(jìn)行。

 3.實(shí)際操作中，操作人、監(jiān)護(hù)人按照錯(cuò)誤的操作票進(jìn)行操作，對(duì)于停電操作中應(yīng)當(dāng)遵循的先停負(fù)荷側(cè)、后停電源側(cè)的原則根本不熟悉，對(duì)于負(fù)荷的實(shí)際狀況不掌握，是本次事故又一原因。

4.設(shè)備的日常檢查維護(hù)不到位、檢修質(zhì)量不高。322開關(guān)存在嚴(yán)重缺陷是掉閘時(shí)弧光重燃，是故障擴(kuò)大到35kV系統(tǒng)造成停電的主要原因。

5.習(xí)慣性違章、違規(guī)。當(dāng)35kV系統(tǒng)故障波及到#4.#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機(jī)、燃油泵掉閘，#7爐滅火時(shí)，運(yùn)行值班員嚴(yán)重違反運(yùn)行操作規(guī)程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復(fù)，未按規(guī)定切斷燃料，并進(jìn)行爐膛通風(fēng)吹掃，即起動(dòng)磨煤機(jī)致使煤粉及乏氣進(jìn)入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》及《電業(yè)安全工作規(guī)程》中明確規(guī)定“當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯(cuò)誤的開啟磨煤機(jī)運(yùn)行。

6.人員培訓(xùn)不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。

【防范措施】：

1.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認(rèn)真召開班前會(huì)，正確填票、審票，辦理工作票要到現(xiàn)場(chǎng)，嚴(yán)把安全關(guān)；設(shè)備檢修布置安全措施要正確完備不漏項(xiàng)，確保設(shè)備和人員的安全；操作前首先執(zhí)行模擬操作，操作中要嚴(yán)格執(zhí)行唱票復(fù)誦制。

2.立即加強(qiáng)運(yùn)行人員的基本專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，真正做好職工上崗前的技術(shù)培訓(xùn)，以人為本落到實(shí)處，這樣才能保障安全生產(chǎn)。大力開展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動(dòng)局面。

3.加強(qiáng)安全教育，提高運(yùn)行人員的安全責(zé)任心。無論是監(jiān)盤還是進(jìn)行就地檢查，都要認(rèn)真，到位。

4.嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)獎(jiǎng)制度，嚴(yán)格執(zhí)行《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求實(shí)施細(xì)則》和《電氣運(yùn)行反事故措施》，認(rèn)真開展電氣倒閘千次操作無差錯(cuò)競(jìng)賽活動(dòng)，加大獎(jiǎng)懲考核力度。

5.布置操作任務(wù)的同時(shí)要交待操作中的安全措施和注意事項(xiàng)，開展倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控工作，將操作中可能出現(xiàn)或發(fā)生的危險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行分析并布置相應(yīng)的防范措施。

6.嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置管理制度，加強(qiáng)防誤閉鎖裝置的運(yùn)行、維護(hù)管理，確保已裝設(shè)的防誤閉鎖裝置正常運(yùn)行。防誤閉鎖裝置不能隨意退出運(yùn)行，停用防誤閉鎖裝置時(shí)，要經(jīng)總工程師批準(zhǔn)；短時(shí)間退出防誤閉鎖裝置時(shí)應(yīng)經(jīng)值長(zhǎng)批準(zhǔn)，并應(yīng)按程序盡快投入運(yùn)行。

7.提高日常檢查維護(hù)和檢修質(zhì)量，保障設(shè)備在異常工況下保護(hù)裝置能夠正確動(dòng)作，以確保完好設(shè)備繼續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，防止事故的擴(kuò)大。

8.大力開展反習(xí)慣性違章活動(dòng)，認(rèn)真切實(shí)的落實(shí)“二十五項(xiàng)反措”，嚴(yán)格遵守《電業(yè)安全工作規(guī)程》。當(dāng)鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃?xì)?、制粉冷氣風(fēng)）供給，嚴(yán)禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點(diǎn)火前必須對(duì)鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃，以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)。