【簡述】：

1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的#2發(fā)電機電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護(hù)動作機組跳閘事故。

【事故經(jīng)過】：

該廠#1、#2兩臺機組運行，調(diào)度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發(fā)電機解列轉(zhuǎn)備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開#1機出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進(jìn)行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護(hù)人到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當(dāng)即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復(fù)合過流保護(hù)動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將#2機并入系統(tǒng)。 

【原因剖析】：

1.生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝置不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認(rèn)識到電氣防誤閉鎖裝置對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認(rèn)識模糊。

2.執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。運行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。

3.勞動紀(jì)律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布置下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒有對操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。

4.沒有嚴(yán)格執(zhí)行“四把關(guān)，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒有執(zhí)行“四對照”規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到#1發(fā)電機開關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運行中的#2發(fā)電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。【公眾號：電力鷹】

5.人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護(hù)動作發(fā)電機跳閘。

【防范措施】：

1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝置，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝置的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。

2.加強勞動紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強工作責(zé)任心。各級管理部門要充分認(rèn)識電氣防誤閉鎖裝置的重要性。

3.嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實際位置（開關(guān)機構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時，認(rèn)真執(zhí)行“三核對”既：設(shè)備名稱、編號和位置，防止誤操作。

另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發(fā)電機小間拉開#1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發(fā)電機小間拉開#2發(fā)電機出口隔離開關(guān)，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發(fā)電機出口隔離開關(guān)，操作和監(jiān)護(hù)的兩人是個什么結(jié)局不難想象了。