2022年3月6日9時(shí)40分許，浙江華威電力除灰設(shè)備安裝檢修有限公司在承包的浙江浙能嘉華發(fā)電有限公司（以下簡(jiǎn)稱“嘉華公司”）3、4號(hào)爐粗灰?guī)烨鍘?kù)施工作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起人員窒息事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失230萬(wàn)元。

三、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

2022年3月6日7時(shí)30分許，華威公司項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人方源星在華威公司駐嘉華公司的項(xiàng)目部辦公室內(nèi)組織華威公司所有在嘉華公司施工的作業(yè)人員召開班前會(huì)。8時(shí)許，清理作業(yè)組龐訓(xùn)堂、屠建平、楊光耀、趙某、謝玉其、蘇永山6名勞務(wù)派遣工到達(dá)3、4號(hào)爐粗灰?guī)烊龢侨丝滋幤脚_(tái)；8時(shí)40分許，嘉華公司監(jiān)護(hù)人金萍到達(dá)三樓平臺(tái)，對(duì)6人強(qiáng)調(diào)相關(guān)安全注意事項(xiàng)后授權(quán)打開人孔；作業(yè)組專職監(jiān)護(hù)人屠建平進(jìn)行灰?guī)靸?nèi)氣體氧含量檢測(cè)，8時(shí)53分灰?guī)靸?nèi)氣體檢測(cè)合格；9時(shí)05分龐訓(xùn)堂、楊光耀、趙某佩戴安全帶、安全帽、防塵口罩、頭燈，系好安全繩并攜帶LED燈、作業(yè)工具進(jìn)庫(kù)，3人安全繩另一頭固定在人孔外平臺(tái)的欄桿；屠建平、謝玉其、蘇永山和嘉華公司金萍在人孔外平臺(tái)監(jiān)護(hù)。進(jìn)灰?guī)旌?，龐?xùn)堂等3人先把LED燈掛在棧橋的左前端，楊光耀讓龐訓(xùn)堂、趙某熟悉作業(yè)環(huán)境，指明干灰卸料斗口位置，檢查四周壁積灰后，3人下棧橋開始工作，用耙子將灰向卸料斗口方向耙。3人工作位置處于干灰卸料斗口東南側(cè)，趙某離卸料斗口2米多，龐訓(xùn)堂在趙某南側(cè)1米多的位置，離卸料斗口2米多，楊光耀在2人東側(cè)，3人相互間距離不超過(guò)2米。9時(shí)20分許，嘉華公司熱機(jī)三班班長(zhǎng)呂鐵平到現(xiàn)場(chǎng)安全檢查，了解作業(yè)情況后離開；9時(shí)30分許，3人回到棧橋簡(jiǎn)單休息后又到原來(lái)位置繼續(xù)耙灰作業(yè)。9時(shí)40分許，龐訓(xùn)堂提議休息，楊光耀、趙某答應(yīng)，3人轉(zhuǎn)身準(zhǔn)備上棧橋休息，期間趙某對(duì)楊光耀說(shuō)：“這些灰都是死灰，不耙不動(dòng)?！本o接著龐訓(xùn)堂、楊光耀2人就聽到趙某“啊”一聲尖叫，2人發(fā)現(xiàn)趙某戴的頭燈跌落在干灰卸料斗口附近，立即拉趙某安全繩，但拉不動(dòng)，楊光耀就向人孔外監(jiān)護(hù)人員呼救一起拉趙某安全繩救援，屠建平和蘇永山進(jìn)灰?guī)鞄椭仍?，仍拉不?dòng)（屠建平出庫(kù)打電話向項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人方源星匯報(bào)）；嘉華公司金萍立即向班長(zhǎng)呂鐵平匯報(bào)，呂鐵平隨即報(bào)告當(dāng)值長(zhǎng)和公司當(dāng)日值班領(lǐng)導(dǎo)。嘉華公司立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案開展施救。10時(shí)30分許，人員被救出并由120送平湖二院搶救，12時(shí)10分經(jīng)搶救無(wú)效，宣布死亡。

四、死者基本情況

死者：趙某，男，漢族，身份證號(hào)：410522********1816，河南安陽(yáng)人，寧波中聘信息科技股份有限公司勞務(wù)派遣工，用工單位華威公司，2022年2月10日華威公司安排至華威公司嘉華公司項(xiàng)目部。

五、事故原因

（一）直接原因

趙某，安全意識(shí)淡薄，在清灰作業(yè)時(shí)違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓鬃鳂I(yè)，不慎跌落至干灰卸料斗內(nèi)窒息死亡，是本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、清灰作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，認(rèn)為在積灰不深的情況下無(wú)坍塌掩埋風(fēng)險(xiǎn)，違反“在棧橋上清不到灰后應(yīng)擴(kuò)展腳手架后再清灰”的要求，擅自離開棧橋進(jìn)入灰?guī)斓撞壳寤易鳂I(yè)，未認(rèn)識(shí)到人員滑落至灰?guī)斓撞啃读隙返娘L(fēng)險(xiǎn)。

2、清灰作業(yè)工作負(fù)責(zé)人能力不滿足現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)需求，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控流于形式，未嚴(yán)格落實(shí)《3、4號(hào)爐粗灰?guī)烨鍘?kù)方案》、《3、4號(hào)爐粗灰?guī)彀踩L(fēng)險(xiǎn)專項(xiàng)管控方案》安全控制措施。

3、監(jiān)護(hù)人對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控不到位對(duì)棧橋前端圍欄缺失的隱患未引起重視，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止灰?guī)靸?nèi)清灰人員離開棧橋進(jìn)入灰?guī)斓撞壳寤业倪`章行為，對(duì)清灰人員安全繩長(zhǎng)度超出棧橋作業(yè)范圍時(shí)未引起警覺。

4、華威公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。⑴未按規(guī)定對(duì)勞務(wù)派遣工進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)考核；⑵安排不具備履職能力的從事輔助性工作崗位的勞務(wù)派遣工擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人和專職監(jiān)護(hù)人；⑶作業(yè)前未認(rèn)真組織工作負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人及清灰人員對(duì)施工方案學(xué)習(xí)，導(dǎo)致作業(yè)人員對(duì)施工方案中的安全防范措施不熟悉不掌握；⑷對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患。

六、事故級(jí)別及性質(zhì)

鑒于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故類別

窒息事故

八、事故責(zé)任認(rèn)定

（一）趙某，清灰作業(yè)人員，安全意識(shí)淡薄，在清灰作業(yè)時(shí)違規(guī)離開棧橋至灰?guī)斓撞孔鳂I(yè)，不慎跌落至干灰卸料斗內(nèi)窒息死亡，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（二）龐訓(xùn)堂，清灰現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格落實(shí)制定的安全防控措施，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（三）屠建平，清灰專職監(jiān)護(hù)人、安全意識(shí)不強(qiáng)，未認(rèn)真履行專職監(jiān)護(hù)人職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（四）詹凱聲，項(xiàng)目安全員，安全生產(chǎn)管理工作不到位，對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)前的三級(jí)安全教育培訓(xùn)把關(guān)不嚴(yán)，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（五）方源星，項(xiàng)目安全第一責(zé)任人（現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人），未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理項(xiàng)目安全第一責(zé)任人職責(zé)，日常安全教育培訓(xùn)不到位，未按要求開展安全技術(shù)交底，安排不具備履職能力的從事輔助性工作崗位的勞務(wù)派遣人員擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人和專職監(jiān)護(hù)人；現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除存在的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

（六）吳峻，項(xiàng)目經(jīng)理，長(zhǎng)期缺崗，未有效履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，對(duì)該項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理工作不到位，安全技術(shù)交底制度落實(shí)不力，對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查缺失，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任；

（七）華威公司，承包單位，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理不力，教育和督促員工落實(shí)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

九、事故處理建議

（一）趙某，鑒于其已于本次事故中死亡，不再追究其責(zé)任。

（二）責(zé)成華威公司依據(jù)公司相關(guān)規(guī)定對(duì)龐訓(xùn)堂、屠建平、詹凱聲、方源星、吳峻作出處理，并將處理結(jié)果報(bào)嘉興港區(qū)應(yīng)急管理局。

（三）華威公司，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由嘉興港區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定給予行政處罰。

十、事故防范和整改措施建議

切實(shí)強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實(shí)。

（一）華威公司，應(yīng)深刻吸取本次事故教訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，增強(qiáng)對(duì)國(guó)家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范及公司安全規(guī)章制度、操作規(guī)程的執(zhí)行意識(shí)；針對(duì)此次事故暴露的安全生產(chǎn)管理漏洞，組織開展全面的安全生產(chǎn)隱患排查，認(rèn)真組織整改；要建立完善各項(xiàng)施工作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程及安全技術(shù)交底，并嚴(yán)格落實(shí)執(zhí)行；加大日常安全教育培訓(xùn)力度，增強(qiáng)員工的安全意識(shí)，提高員工的安全操作技能；教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，落實(shí)各項(xiàng)安全措施，要進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)檢查與隱患排查治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止冒險(xiǎn)作業(yè)、違章作業(yè)，確保生產(chǎn)安全。

（二）嘉華公司，應(yīng)吸取本次事故教訓(xùn)，立即開展對(duì)公司各個(gè)外包工程項(xiàng)目的安全大檢查，排查施工作業(yè)過(guò)程中存在的各類影響安全生產(chǎn)的隱患與風(fēng)險(xiǎn)，督促承包單位整改到位；同時(shí)督促承包單位提升作業(yè)人員安全意識(shí)和能力，杜絕違章作業(yè)，避免類似事故發(fā)生                                               浙江華威電力除灰設(shè)備安裝檢修有限公司                                   “3·6”一般窒息事故調(diào)查組                                               2022年4月29日