2020年5月11日，在亳州市譙城區(qū)藥都路與湯王大道交叉口西南角（屬十八里鎮(zhèn)轄區(qū)），GW安徽省電力有限公司亳州供電公司220KV譙城變-行政樓進城光纜大修工程施工現(xiàn)場，發(fā)生一起因機械損毀燃氣輸送管道發(fā)生泄漏導致的爆燃事故，并引發(fā)火災，造成1人受傷，過火面積約800平方米。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)的規(guī)定，區(qū)政府成立了由區(qū)應急管理局牽頭，市公安局譙城分局、區(qū)總工會、區(qū)住建局、區(qū)城市管理局、區(qū)消防救援大隊等部門組成的事故調查組,邀請區(qū)紀委監(jiān)委派員參加，十八里鎮(zhèn)政府配合，開展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”的原則，遵循“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的要求，通過現(xiàn)場勘查、技術分析、調看監(jiān)控，查閱資料、詢問證人，查明了事故過程，查清了事故原因，認定了事故性質，分清了事故責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議，現(xiàn)將有關情況報告如下。

一、事故相關單位概況

1.GW安徽省電力有限公司亳州供電公司（以下簡稱“亳州供電公司”），系業(yè)主單位。成立日期：2002年11月1日。負責人：梁偉；營業(yè)期限：長期；經營范圍：電力生產、建設、銷售；電網服務、經營；電力設備租賃等。

2.湖南HX輸變電工程有限公司（以下簡稱“湖南HX公司”），系工程承包單位。成立日期：2011年3月16日。法定代表人：段某捷；營業(yè)期限：2011年3月16日至2031年3月16日。經營范圍：輸變電工程專業(yè)承包；送電線路及變電站工程；建筑工程施工總承包；電力工程施工總承包；機電工程施工總承包；建筑機電安裝工程專業(yè)承包；施工勞務；勞務派遣（有效期至2019年11月8日）；防腐工程、水電安裝工程、通信線路安裝工程、通信微波塔安裝工程施工；路燈安裝；工程機械租賃服務；電力設備檢修、維護、材料銷售；電路信息技術服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。所提供的最早資質證書編號：D343030360；資質類別及等級：建筑工程施工總承包叁級、機電工程施工總承包叁級、地基基礎工程專業(yè)承包叁級、建筑機電安裝工程專業(yè)承包叁級、施工勞務不分等級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級；發(fā)證日期：2018年9月26日，有效期至2021年5月16日。

該公司于2019年1月2日變更資質證書，編號：D243030363，資質類別及等級：電力工程施工總承包貳級、消防設施工程專業(yè)承包貳級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級、輸變電工程專業(yè)承包貳級；有效期至2021年3月24日。

2020年2月26日該公司又將資質證書中的資質類別及等級變更為：建筑工程施工總承包叁級、施工勞務不分等級、模板腳手架專業(yè)承包不分等級；有效期至2021年5月16日。發(fā)證機關均為婁底市住建局。安全生產許可證編號：（湘）JZ安許證字〔2012〕000120-2（4），許可范圍：建筑施工，有效期：2019年7月4日至2022年7月3日，發(fā)證機關：湖南省住建廳；承裝（修、試）電力設施許可證編號：5-5-00007-2012（1/2），許可類別和等級：承裝類二級、承修類二級、承試類二級；有效期：2018年3月21日-2024年3月20日，發(fā)證機關：國家能源局湖南監(jiān)管辦公室。

該公司為方便在亳州開展業(yè)務，成立了亳州項目部，由李某委負責。但李某委還要聯(lián)絡洽談其他工程項目，常駐合肥，就口頭指定吳某龍臨時負責亳州項目部除財務以外的一切事務。

3.亳州XA燃氣有限公司（以下簡稱“XA燃氣公司”）。成立日期：2003年5月15日；法定代表人：韓繼深；經營范圍：生產和銷售燃氣及燃氣設備，燃氣設備的維修，燃氣工程建設管理等。

二、相關人員基本情況

1.傷者韓某，男，61歲，渦陽縣人；租用藥都路與湯王大道交叉口路南東起第5間商鋪（房主為懷某某），經營“香酥童子雞”，在事故中被燒傷。

2.杜某，施工組織者，男，29歲，譙城區(qū)魏崗鎮(zhèn)人。曾經在亳州益源電力公司學習并從事過定向鉆作業(yè)。2018年，自己購置一臺水平定向鉆機，開始承攬定向鉆工程。杜某又教會了同村人王某。杜某和王某均未接受過正規(guī)培訓。

3.李某委，湖南HX公司亳州項目部項目經理，男，31歲，安徽省臨泉縣人，作為項目經理，無項目經理資格證書。

三、事故項目概況

220KV譙城變-行政樓進城光纜，由亳州供電公司2006年投入運行，全長46公里。該光纜承擔供電系統(tǒng)內部調度、信號等通信功能。其中城區(qū)段部分光纜通過地下管道敷設。2020年初，亳州供電公司決定對其中3條進城光纜進行大修，修理長度約18公里。項目總投資：含稅金額為68.45萬元；不含稅金額為63.21萬元。該項目經報請安徽省電力有限公司批準后進行實施階段。該工程由亳州供電公司內設的互聯(lián)網辦公室（信通公司）負責策劃、項目建議和施工管理。

四、工程招投標、發(fā)包、分包及合同監(jiān)理情況

1.招投標過程。2020年2月29日，亳州供電公司通過第三方代理機構安徽ZJ工程咨詢有限公司在“安徽招標咨詢網”平臺上發(fā)布招標公告（代理費為中標金額的1%）。該項目共有4家單位投標。2020年4月9日，亳州供電公司從本公司專家?guī)熘须S機抽取6人組成兩個綜合評審組，該項目屬評審一組的評審范圍，評審一組的三人分別是夏某平、馮某華和李某艷，夏某平任組長。4月10日上午開始評審。評審組的工作內容為：查驗投標單位的營業(yè)范圍、資質、過往業(yè)績和報價。經過對4家單位投標資料的評審，湖南HX公司中標。

2.工程發(fā)包。2020年4月19日，亳州供電公司與湖南HX公司簽署《檢修施工合同》。合同載明：計劃總工期180天，計劃開工日期為2020年4月20日，實際開工日期以發(fā)包人書面通知的開工日期為準。計劃竣工日期為2020年10月20日，實際竣工日期以工程竣工驗收相關證書或驗收報告中寫明的日期為準。合同費用為：52.488萬元。

3.工程分包。湖南HX公司與亳州供電公司簽訂合同后，按照施工計劃，在光纜從地下穿越路口時應采取定向鉆作業(yè)，即：使用專用機械設備在路面以下打開直徑約為20cm的通道，在通道內放置PVC（聚氯乙烯）管，然后在PVC管內敷設光纜。湖南HX公司將定向鉆作業(yè)工程分包給自然人杜某。

4.合同監(jiān)理。亳州供電公司未為此工程聘請監(jiān)理單位進行監(jiān)理。（依據(jù)《國家電網公司生產技術改造工作管理規(guī)定》所列監(jiān)理項目，該工程屬“建議監(jiān)理”項目）

五、事故經過和應急救援

1.事故經過

2020年5月初，亳州供電公司互聯(lián)網辦公室（信通公司）負責人趙某萍、湖南HX公司施工員吳某前（小名吳某）以及杜某等人，先后3次到光纜所經過的道路查看施工現(xiàn)場周邊環(huán)境，口頭協(xié)商施工方案，未形成書面材料。隨后，亳州供電公司要求湖南HX公司編制施工方案、報備人員信息，進行開工準備。至事故發(fā)生時，施工方案等資料尚未報送到亳州供電公司，亳州供電公司尚未向湖南HX公司下達開工令。

5月6日，吳某前聯(lián)系杜某，二人一同到三個需要定向鉆作業(yè)的地點查看施工環(huán)境，分別是桐鄉(xiāng)路與藥都路交叉口、桐鄉(xiāng)路與芍花路交叉口、湯王大道與藥都路交叉口。5月10日早上，杜某在桐鄉(xiāng)路與藥都路交叉口開始定向鉆作業(yè)施工，當天夜間完工。

5月11日早晨7：30，杜某與王某成、王某（父子關系）到達湯王大道與藥都路交叉口西南角的施工現(xiàn)場后，杜某先后與XA燃氣公司巡線員李某猛、以及移動公司、聯(lián)通公司、電信公司等相關人員電話聯(lián)系，讓他們到現(xiàn)場辨認各自的地下管線（管道）位置和深度，以便在施工時避開管線。李某猛首先到達現(xiàn)場，向杜某下達了《天然氣管道交叉作業(yè)施工現(xiàn)場安全技術交底記錄單》和《施工現(xiàn)場燃氣管道及設施三方安全保護協(xié)議》，并向杜某指出燃氣管道的大概位置后離開。隨后，電信公司和移動公司人員先后到達現(xiàn)場，向杜某介紹情況。

9：30分左右，杜某等人開始施工。施工程序：第一步，先挖掘探坑。第二步，在探坑內，按預定深度，用水平定向鉆機自西向東方向實施鉆孔作業(yè)，將直徑6cm、長度為3m的鉆桿安裝在鉆機上，鉆桿前端安裝無線接收器，負責導向的人員持導向儀向接收器發(fā)出指令，確定鉆頭的指向和深度，接收器前再安裝直徑為10cm的鉆頭向前鉆孔。第三步，第一根鉆桿全部進入地下后，在鉆機上加裝第二根鉆桿連接第一根后繼續(xù)鉆孔，依此類推。第四步，當鉆頭到達預定位置后，將鉆頭伸出地面，更換直徑為24cm的大鉆頭，用鉆機沿原路線回拉，擴大鉆孔直徑，以便埋設PVC管。

杜某、王某成、王某等三人先在藥都路路南的非機動車道上用電鉆破開路面，開挖長方體探坑。所挖的探坑長約1.4米，寬約1米，深度約0.9米。至13時30分左右，探坑挖好。隨后開始鉆孔。由王某操作鉆機，王某成負責續(xù)桿，杜某負責導向。鉆孔前，杜某等人先向探坑內放入了一定量的水。至15時30分左右，一共向前鉆了30根鉆桿，總長度90米；然后換上大鉆頭回拉。

16時26分左右，鉆頭碰到燃氣管道，發(fā)生泄漏，當時導向儀顯示的鉆頭深度為-2.1米。泄漏的燃氣沿鉆孔迅速擴散至探坑及下水道，彌漫在空氣中?，F(xiàn)場錄像顯示，16時28分30秒，位于探坑正東方向約15米的窨井蓋受到泄漏的燃氣氣體沖擊開始上下顫動。杜某發(fā)現(xiàn)探坑內的水中開始冒泡，聞到了異味，并聽到窨井蓋振動發(fā)出的聲響，意識到燃氣管道已破裂。杜某立即停止施工，讓王某成在施工現(xiàn)場東側的路口、王某在西側約50米的地方，阻攔過往行人，杜某負責疏散附近的居民和商戶。16時29分和34分，杜某給李某猛打電話，報告燃氣管道損毀，燃氣泄漏，讓李某猛去關閥門。16時34分55秒，位于藥都路路南的一間商鋪發(fā)生爆炸，隨即引發(fā)火災。商戶韓某法被燒傷。

2.應急救援

16時36分，杜某撥打119，請求救援。接到報警后，指揮中心立即派遣多輛消防車前往處置。周圍群眾隨即撥打120，將韓某法送往市人民醫(yī)院救治。16時55分左右，李某猛等人關閉完了現(xiàn)場附近的三個燃氣閥門。得知事故發(fā)生的消息后，區(qū)政府主要負責人和區(qū)住建、城市管理、應急、十八里鎮(zhèn)政府等部門以及XA燃氣公司負責人立即前往現(xiàn)場，指揮協(xié)調救援工作。17時15分左右，明火被撲滅。韓某法在市人民醫(yī)院救治四天后，轉到合肥安醫(yī)附院高新區(qū)分院繼續(xù)治療。

六、事故原因和性質

（一）事故原因

1.技術分析

（1）爆炸物。根據(jù)抽樣檢測，管道燃氣的主要成份為甲烷（CH₄）,當量占比約為95.7%；另外還有乙烷（C₂H₆）,當量占比約2.3%；其余的有氮氣、二氧化碳、丙烷等多種氣體，合計當量占比約2%。由此推斷，發(fā)生爆炸的氣體主要成份為甲烷。根據(jù)公開資料，甲烷的引燃溫度為538℃；爆炸極限為：5.0%(V/V）-15.4%(V/V）【即：每單位體積中，甲烷與空氣的體積比為5：95～15.4:84.6之間?？扇嘉镔|與空氣（或氧氣）在一定濃度內均勻混合，形成預混氣，遇到火源才會發(fā)生爆炸。這個濃度范圍稱為爆炸極限，低于下限不會起火也不會爆炸；高于上限會起火，不會爆炸】

（2）環(huán)境因素

事發(fā)地段地下管線情況較為復雜，附近有多條通信線路和3條燃氣管道，其中東西方向有兩條、南北方向有一條，受損的管道為東西方向北側的一條，設計材質為PE（聚乙烯塑料）管，直徑110mm,設計埋深不小于1.2米，設計壓力為0.4MPa,運行壓力為0.15-0.3MPa，破損處距離藥都路西側控制閥門約806米。該管道于2009年9月竣工，2012年6月份投入運行。在2009年建設時，事發(fā)地段尚未開發(fā)。隨著城市建設的發(fā)展，在該地段修筑道路，地面被墊高，至藥都路建成時，管道埋深已增至2.1米。

（3）氣象因素

事故發(fā)生時（5月11日16時35分左右）的氣象條件為:多云到晴天，氣溫24℃，陣風風速8米/秒（5級風），風向：西北風。泄漏的燃氣隨西北風飄向東南方向的店鋪內，當燃氣在室內聚集、濃度達到爆炸極限范圍時遇明火發(fā)生爆炸。爆炸中心點剛好位于距離管道破損口最近、東南方約25米左右的東起第五間門面房內。當時，室內有用于加工食品的明火尚未熄滅。

2.事故原因

（1）直接原因。杜某等人在施工之前，未制定相應的施工方案，無操作規(guī)程，鉆機操作員和導向人員均未受到正規(guī)的安全教育和培訓。在開始鉆管前，杜某未按照《天然氣管道交叉作業(yè)施工現(xiàn)場安全技術交底記錄單》的要求，及時聯(lián)系XA燃氣公司的技術人員，在無相關技術人員給管線進行定位和現(xiàn)場指揮、無法確認燃氣管道的具體位置和深度的情況下，冒險施工，是事故發(fā)生的直接原因。

（2）間接原因。施工單位將定向鉆工程口頭分包給不具備安全生產條件的個人，且未向業(yè)主單位報備分包情況。未將施工方案報送業(yè)主單位、未對杜某等人進行必要的安全技術交底和培訓，對杜某等人疏于管理；建設單位對施工單位的安全責任落實情況監(jiān)督檢查不力，對施工單位擅自違規(guī)分包行為未及時掌握，存在管理方面的漏洞；是事故發(fā)生的間接原因。

（二）事故性質

調查組經討論研究后認為，該起事故是一起由于施工人員安全意識淡薄、冒險施工；施工單位安全生產主體責任不落實、將部分工程違規(guī)分包給不具備安全生產條件的個人（備注①），安全管理混亂等原因造成的生產安全責任事故。

備注①：“不具備安全生產條件的個人”。《安徽省安全生產條例》第九條 生產經營單位應當具備下列安全生產條件：

（一）生產經營場所和設施、設備、生產工藝，符合法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的安全生產要求；

??（二）有完備的安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程；

??（三）資金投入符合安全生產要求；

??（四）按照規(guī)定設置安全生產管理機構，配備安全生產管理人員；

??（五）主要負責人和安全生產管理人員具備與生產經營活動相適應的安全生產知識和管理能力；

??（六）從業(yè)人員經安全生產教育培訓合格，特種作業(yè)人員取得相關資格；

??（七）有符合規(guī)定的職業(yè)危害防治措施；

??（八）有生產安全事故應急救援預案，配備必要的應急救援器材、設備；

??（九）法律、法規(guī)和強制性標準規(guī)定的其他安全生產條件。

七、對事故相關單位及人員的責任認定和處理建議

（一）建議移送司法機關處理的人員

杜某。作為不具備安全生產條件的個人，無資質承攬工程。在沒有確定燃氣管道具體位置和深度的情況下冒險施工，對事故的發(fā)生負直接責任。鑒于其已涉嫌犯罪，建議移送司法機關處理。

（二）建議給予行政處罰的人員

1.李某委。作為項目主要負責人，不能常駐亳州，不能正常履職，對項目部工作及承建的項目不能實施管理，對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項（備注②）之規(guī)定，由區(qū)應急管理部門對其處上一年年收入百分之三十的罰款。

備注②：《中華人民共和國安全生產法》第九十二條：生產經營單位的主要負責人未履行本法規(guī)定的安全生產管理職責，導致發(fā)生生產安全事故的，由安全生產監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款：

（一）發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；

2.吳某龍。男，36歲，安徽省太和縣人。湖南HX公司亳州項目部臨時負責人。作為項目直接管理人，沒有認真履行崗位職責，擅自將鉆管工程分包給不具備安全生產條件或者相應資質的個人，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十六條第（一）款，對事故的發(fā)生負直接管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百條第（一）款（備注③）之規(guī)定，由區(qū)應急管理部門對其處罰款1.9萬元的行政處罰。

備注③：《中華人民共和國安全生產法》第一百條：生產經營單位將生產經營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人的，責令限期改正，沒收違法所得；違法所得十萬元以上的，并處違法所得二倍以上五倍以下的罰款；沒有違法所得或者違法所得不足十萬元的，單處或者并處十萬元以上二十萬元以下的罰款；對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處一萬元以上二萬元以下的罰款；導致發(fā)生生產安全事故給他人造成損害的，與承包方、承租方承擔連帶賠償責任。

（三）建議給予行政處罰的單位

湖南HX公司。作為工程承包單位，駐亳州項目部管理混亂，項目經理不能正常履職，安全生產主體責任不落實；將部分工程發(fā)包給不具備安全生產條件的個人，且疏于管理；未對分包人員進行安全教育培訓；未制定完善的規(guī)章制度；未制定相應的操作規(guī)程；未開展事故隱患排查。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第一百條第一款、第二十五條第一款、第二十二條第（一）項之規(guī)定（備注④），對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項（備注④）之規(guī)定，由區(qū)應急管理部門對其處罰款30萬元的行政處罰。

備注④：《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款：生產經營單位應當對從業(yè)人員進行安全生產教育和培訓，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應急處理措施，知悉自身在安全生產方面的權利和義務。未經安全生產教育和培訓合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。

第二十二條：生產經營單位的安全生產管理機構以及安全生產管理人員履行下列職責：（一）組織或者參與擬訂本單位安全生產規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產安全事故應急救援預案；

備注⑤：《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條：發(fā)生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償?shù)蓉熑瓮猓砂踩a監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:

（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；

（四）建議給予其他處理的單位

1.亳州供電公司。作為業(yè)主單位對施工單位擅自將部分工程分包給不具備安全生產條件的個人和項目經理不能正常履職等情況失察，沒有督促施工單位落實安全文明施工措施；未與施工單位、燃氣經營單位共同制定燃氣設施保護方案，對事故的發(fā)生負有責任。鑒于其為市管企業(yè)，建議其向市安委辦作出深刻書面檢查，并由市安委辦在全市范圍內通報批評。

2.XA燃氣公司。作為燃氣經營單位，雖然已經履行對施工人員的告知義務，但沒有及時了解施工進度，沒有督促施工人員落實安全責任，存在工作上疏漏。鑒于其為市管企業(yè)，建議其向市安委辦作出深刻書面檢查，并由市安委辦在全市范圍內通報批評。

八、事故防范措施

本起事故暴露出建設工程領域存在的突出問題。一是安全生產主體責任落實不力。施工單位未能嚴格履行《安全生產法》、《城鎮(zhèn)燃氣管理條例》、《安徽省安全生產條例》等法律法規(guī)所規(guī)定的責任和義務；二是管理人員和從業(yè)人員崗位職責不落實；三是安全教育培訓不到位，尤其對關鍵崗位、關鍵生產環(huán)節(jié)和危險性較大作業(yè)環(huán)境沒有給予足夠的重視，企業(yè)和員工安全生產意識淡薄。為此，提出以下防范措施：

1.強化項目實施過程中的安全管理。

各類生產經營單位要扎實開展安全生產“鑄安”行動，構建風險點查找、風險研判、風險預警、風險防范、風險處置、風險責任等“六項機制”。強化安全生產風險管控，堅持源頭防范、系統(tǒng)治理、專項整治相結合，切實解決“認不清、想不到、管不到”等問題，提升安全生產工作水平。建設單位要對加強施工單位的監(jiān)督和管理，及時掌握施工單位的動態(tài)和工程進展情況。施工單位在生產經營過程中對可能存在的風險進行全面的評估和論證，與可能涉及到的其他單位進行充分的協(xié)調和溝通，全面了解施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內供水、排水、供電、供氣、供熱、通信、廣播電視等地下管線情況，做到有備無患。

2.施工單位要切實落實企業(yè)安全生產主體責任，做到“五落實五到位”。嚴格公司內部管理，對不能正常履職的管理人員堅決進行撤換。嚴格按照法律法規(guī)和規(guī)范要求進行工程轉包和分包，強化對轉包、分包的管理；制定相應工藝的操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行；全面開展隱患排查，實行隱患整治閉環(huán)管理；認真開展“三級教育”，提高從業(yè)人員安全生產意識和能力，形成全員重視安全生產的良好氛圍。

3.加強安全生產相關法律法規(guī)的宣傳和教育。尤其是涉及市政公用設施設備以及其他相關的重要設施的工程，相關行業(yè)主管部門要加強本行業(yè)系統(tǒng)法律法規(guī)、規(guī)范標準的宣傳和教育，及時掌握工程進度，避免此類事故再次發(fā)生。