2020年5月9日16時47分許，位于繁昌縣新港鎮(zhèn)的蕪湖市富航物流有限公司在港區(qū)3#泊位“暢通1018”號船進(jìn)行鋼筋裝船作業(yè)過程中，發(fā)生1起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失140萬元。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第232號）等有關(guān)規(guī)定，縣政府成立了蕪湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重傷害事故調(diào)查組，由縣委常委、常務(wù)副縣長任組長，縣政府辦、縣應(yīng)急管理局、縣市場監(jiān)管局、縣交通運輸局、縣公安局、縣總工會以及新港鎮(zhèn)政府派人參加，并邀請縣紀(jì)委監(jiān)委派人參加。調(diào)查組聘請1名專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組堅持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、查閱資料、科學(xué)分析，查明了事故發(fā)生的過程，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，總結(jié)了事故教訓(xùn)，提出了防范和整改措施。

一、事故單位基本情況

（一）蕪湖市富航物流有限公司（以下簡稱“富航公司”）。成立于2009年10月22日，位于繁昌縣新港鎮(zhèn)荷圩村，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼為91340222695727483G(1-1),法定代表人為王文華，總經(jīng)理為陳順云，經(jīng)營范圍為：普通貨物倉儲服務(wù)、鋼材銷售等。該公司設(shè)貨運碼頭1座，其中散貨進(jìn)口浮式泊位2個（1#、2#），共4臺吊機可卸貨物180萬噸/年；件雜貨出口直立式泊位1個（3#），共3臺吊機可裝鋼材120萬噸/年。

（二）事故地點設(shè)備情況。

1、事故地點：富航公司港區(qū)3#泊位“暢通1018”號貨艙前部（見附件圖1）。

2、船舶情況：船名暢通1018，船籍港銅陵，船舶識別號CN20153067166,船檢登記號2015U2103011，總噸位996、凈噸位557，船長59.6米、寬12米、最大船高8.3米，最大載貨量1974噸，類型為一般干貨船。其中船艙長36米、凈寬9.6米、凈高3.5米。

3、起重設(shè)備情況：事發(fā)當(dāng)日，富航公司港區(qū)3#泊位上的5#、6#門座式起重機同時對暢通1018號船艙進(jìn)行吊裝鋼筋作業(yè)，其中5#起重機吊裝作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。兩臺起重機由富航公司于2014年購置，制造單位均為無錫市協(xié)興港口機械有限公司，（制造許可證編號：TS3410B38-2014）。

5#門座式起重機（登記證編號：皖TB20142420），規(guī)格型號MQ2530，產(chǎn)品編號XXA1401，額定起重量25噸，工作幅度9-30m，大車運行速度25m/min，制造日期為2014年5月1日，蕪湖市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗中心2018年9月3日對該設(shè)備進(jìn)行定期檢驗，檢驗結(jié)論為合格（報告編號：BQD4710-1809-302125），下次定期檢驗日期為2020年9月。

6#門座式起重機（登記證編號：皖TB20142422），規(guī)格型號MQ1630，產(chǎn)品編號XXA1402-2，制造日期為2014年5月1日，蕪湖市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗中心2018年9月3日對該設(shè)備進(jìn)行定期檢驗，檢驗結(jié)論為合格（報告編號：BQD4710-1809-302127），下次定期檢驗日期為2020年9月。

5#門機司機胡華持有特種設(shè)備作業(yè)人員Q6操作證，有效期至2021年7月3日。6#門機司機何勝持有特種設(shè)備作業(yè)人員Q6操作證，有效期至2021年5月10日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急救援情況

（一）事故經(jīng)過

2020年5月9日15時左右，“暢通1018”號貨船靠泊富航公司港區(qū)3號泊位進(jìn)行裝貨作業(yè)。門機司機胡華操作5號門機，與船艙內(nèi)摘勾手胡根友配合作業(yè)。

至16時左右，門機司機何勝和摘勾手陳守清在完成另一條貨船裝貨作業(yè)后，在當(dāng)班班長錢之柱安排下，操作6號門機參與“暢通1018”號貨船裝貨作業(yè)，其中5號門機負(fù)責(zé)貨艙前部，6號門機負(fù)責(zé)貨艙尾部，兩臺起重機間距約40米。船艙內(nèi)兩名摘鉤手在吊裝時分別在船艙的前后部進(jìn)行避讓，待鋼筋放穩(wěn)后進(jìn)行摘鉤作業(yè)。吊裝作業(yè)時，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。

16時47分，胡華操作5號門機吊裝鋼筋（16噸），計劃放在貨艙前部位置，此時船艙內(nèi)摘勾手胡根友在船艙前部外擋夾角處進(jìn)行避讓，此處處于5號門機司機的視覺盲區(qū)，胡華在未觀察到摘勾手位置的情況下，憑經(jīng)驗進(jìn)行吊裝作業(yè)，致使吊裝的鋼筋在空中轉(zhuǎn)向過程中，將摘勾手胡友根撞倒受傷。

6#門機司機何勝和船艙內(nèi)摘鉤手陳守清發(fā)現(xiàn)胡友根受傷后，立即用對講機將情況報告給班長錢之柱和生產(chǎn)主任姚順東，并組織人員現(xiàn)場施救，同時撥打120急救電話，約10分鐘后，將傷者胡友根從船艙內(nèi)救出并用公司救護(hù)車將胡友根送往繁昌縣人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。

（二）事故應(yīng)急救援及報告情況

事故發(fā)生后，縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)和新港鎮(zhèn)政府、縣應(yīng)急局、縣市場監(jiān)管局、縣交通運輸局主要負(fù)責(zé)人及市港航局、繁昌縣港航管理處相關(guān)負(fù)責(zé)人當(dāng)天第一時間趕赴事故現(xiàn)場，開展事故應(yīng)急處置及善后維穩(wěn)等工作。縣應(yīng)急局、縣市場監(jiān)管局、縣交通運輸局按規(guī)定程序向市級各主管部門進(jìn)行了報告。

(三)人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失情況

死者：胡根友，男，帶班班長，繁昌縣新港鎮(zhèn)克里村新屋組人。直接經(jīng)濟損失140萬元。

三、安全生產(chǎn)管理情況

（一）事故企業(yè)安全生產(chǎn)管理情況

1.蕪湖市富航物流有限公司。制定了相關(guān)的安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，2名兼職安全員經(jīng)培訓(xùn)合格，但對作業(yè)現(xiàn)場安全管理不力，吊裝作業(yè)現(xiàn)場未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理。在落實安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制上不到位，對吊裝作業(yè)安全風(fēng)險查找、辨識不細(xì)致，未能排查出門機吊裝作業(yè)過程存在視覺盲區(qū)，對兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)無相關(guān)規(guī)定，存在安全距離不足等安全隱患；對本單位從業(yè)人員的安全教育不夠，未能有效督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

（二）行業(yè)管理部門及屬地政府安全生產(chǎn)管理情況

1.新港鎮(zhèn)人民政府及有關(guān)部門

（1）蕪湖市繁昌縣新港鎮(zhèn)港航管理所。繁昌縣港航管理處派出機構(gòu)，作為港口碼頭行業(yè)管理及安全監(jiān)管部門，能開展對轄區(qū)內(nèi)港口的檢查督查工作，今年以來對富航公司碼頭開展了10次安全檢查，其中于5月6日對富航公司開展安全檢查，但日常監(jiān)督檢查的針對性不強，未能及時發(fā)現(xiàn)富航公司吊裝作業(yè)現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。

（2）新港鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所。繁昌縣市場監(jiān)督管理局的派出機構(gòu)，作為特種設(shè)備監(jiān)管部門，能履行特種設(shè)備監(jiān)督管理職責(zé)，今年以來僅3月份對富航公司開展了1次安全檢查，但日常監(jiān)督檢查的針對性不強、流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)富航公司吊裝作業(yè)現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司落實起重機指揮手進(jìn)行現(xiàn)場指揮或現(xiàn)場安裝視頻監(jiān)控的安全措施。

（3）新港鎮(zhèn)人民政府。能履行屬地管理職責(zé)，但未將轄區(qū)內(nèi)富航公司納入屬地分類分級管理，對轄區(qū)內(nèi)港口企業(yè)安全生產(chǎn)工作布置、督促不到位。

2.繁昌縣人民政府有關(guān)部門。

（1）繁昌縣港航管理處。作為港口碼頭行業(yè)管理及安全監(jiān)管部門，今年以來對富航公司碼頭共進(jìn)行了4次安全檢查，但存在日常監(jiān)督檢查的針對性不強，未能及時發(fā)現(xiàn)富航公司吊裝作業(yè)現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)行為無相關(guān)規(guī)定，存在安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。

（2）繁昌縣市場監(jiān)管局。作為特種設(shè)備監(jiān)管部門，能按年初監(jiān)督抽查計劃規(guī)定，對重點監(jiān)管的特種設(shè)備使用企業(yè)開展檢查。但落實特種設(shè)備安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制不深入不細(xì)致，未能對派出機構(gòu)新港鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所特種設(shè)備監(jiān)督管理工作進(jìn)行有效的監(jiān)督考核。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因：

1.門機司機胡華違反吊裝作業(yè)規(guī)程。門機在船艙前部進(jìn)行吊裝作業(yè)時，前艙外擋夾角處是門機司機視角盲區(qū)，門機司機胡華未嚴(yán)格執(zhí)行公司《起重（吊裝）作業(yè)“十不吊”》中第8條“現(xiàn)場光線暗看不清吊物起落點不準(zhǔn)吊”的規(guī)定，在既沒有觀察到摘鉤手位置，也沒有指揮手的情況下，擅自繼續(xù)作業(yè)，致使吊裝的鋼筋在空中轉(zhuǎn)向時撞擊到摘勾手，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.摘勾手胡根友違反操作規(guī)程。胡根友在做完吊件摘鉤后，未按照公司《吊件安全操作規(guī)程》第七條“鋼材堆放時，操作人員要注意站位并留有余地”的規(guī)定，在觀察到門機在船艙前部作業(yè)的情況下，沒有合理選擇安全位置，始終站在前艙外擋死角位置，引起生產(chǎn)安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

1.富航公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。吊裝作業(yè)未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理；在門機司機從事碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)的情況下，既未安裝視頻監(jiān)控，也沒有安排起重機指揮手進(jìn)行現(xiàn)場指揮；教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不到位。

2、作業(yè)方式不合理。兩臺門機同時對一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)，該貨輪船艙為36米，作業(yè)的門座式起重機最大作業(yè)半徑為30米，進(jìn)行裝貨作業(yè)時，兩臺門座式起重機交叉作業(yè)安全距離不足。同時，5號門機停放在船頭部位作業(yè)，導(dǎo)致船艙前部靠近門機區(qū)域視覺盲區(qū)擴大，也造成摘勾手可供選擇的安全位置減少。

(三)事故性質(zhì)的認(rèn)定

綜合以上原因，事故調(diào)查組認(rèn)為蕪湖市富航物流有限公司“2020.5.9”起重傷害事故是一起因作業(yè)人員違章作業(yè)導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

胡根友，富航公司件工班摘鉤工，未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰人員

1.胡華，富航公司5#門機司機，未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議對其處9000元的罰款。

2.陳順云，富航公司總經(jīng)理，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除吊裝作業(yè)現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第五項規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議對其處2019年年收入百分之三十的罰款。

3.姚順東，富航公司生產(chǎn)主任兼職安全員，在總經(jīng)理請假期間，具體負(fù)責(zé)碼頭生產(chǎn)管理工作，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議對其處9000元的罰款。

4.錢之柱，富航公司件工班班長，具體負(fù)責(zé)本班組生產(chǎn)管理工作，未認(rèn)真履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未能制止和糾正從業(yè)人員違反操作規(guī)程的行為，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項規(guī)定，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條第一項規(guī)定，建議對其處9000元的罰款。

（三）建議給予行政問責(zé)人員

1.姚順兵，繁昌縣新港港航管理所所長，負(fù)責(zé)新港鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)港口企業(yè)日常管理工作。日常港口安全監(jiān)督檢查針對性不強、流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)富航公司吊裝作業(yè)現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。建議由其上級主管部門給予誡勉談話。

2.鄭經(jīng)田，新港市場監(jiān)督管理所所長，負(fù)責(zé)新港鎮(zhèn)轄區(qū)特種設(shè)備日常管理工作。特種設(shè)備安全監(jiān)督檢查的針對性不強、流于形式，未能及時發(fā)現(xiàn)富航公司吊裝作業(yè)現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司落實起重機指揮手進(jìn)行現(xiàn)場指揮或現(xiàn)場安裝視頻監(jiān)控的安全措施。建議由其上級主管部門給予通報批評。

（四）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議

1.富航公司。未能采取技術(shù)、管理措施，及時排查發(fā)現(xiàn)并消除碼頭吊裝作業(yè)過程中現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)安全距離不足的事故隱患，未認(rèn)真教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第三十八條第一項、第四十一條規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議對其處30萬元的罰款。

2.繁昌縣港航管理處。履行全縣港口碼頭行業(yè)管理及安全監(jiān)管職責(zé)，日常監(jiān)督檢查的針對性不強，未能及時發(fā)現(xiàn)富航公司吊裝作業(yè)現(xiàn)場無專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理、門機司機在碼頭裝卸作業(yè)過程中存在視覺盲區(qū)、兩臺門座式起重機向同一條船進(jìn)行吊裝作業(yè)的交叉作業(yè)行為無相關(guān)規(guī)定存在安全距離不足的安全隱患，并督促富航公司消除隱患。建議由其上級主管部門給予通報批評。

3.繁昌縣市場監(jiān)督管理局。履行全縣特種設(shè)備安全監(jiān)管職責(zé)，落實特種設(shè)備安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制不深入不細(xì)致，未能對派出機構(gòu)新港鎮(zhèn)市場監(jiān)督管理所特種設(shè)備監(jiān)督管理工作進(jìn)行有效的監(jiān)督考核。建議責(zé)令其向縣政府作出深刻的書面檢查。

4.新港鎮(zhèn)人民政府，負(fù)有安全生產(chǎn)屬地管理職責(zé)。建議責(zé)令其向縣政府作出深刻書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）富航公司應(yīng)切實落實好企業(yè)安全主體責(zé)任。完善公司各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到縱向到底、橫向到邊，壓實全員安全生產(chǎn)責(zé)任；要有針對性的完善各項安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程，切實把安全生產(chǎn)責(zé)任落實在企業(yè)每個環(huán)節(jié)、每個崗位。

（二）富航公司要深刻汲取事故教訓(xùn)。認(rèn)真分析事故原因，加強安全生產(chǎn)風(fēng)險管控六項機制建設(shè)，健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取包括在碼頭現(xiàn)場安裝視頻監(jiān)控實現(xiàn)視覺全覆蓋，或者配備起重機指揮人員，在起重作業(yè)時進(jìn)行現(xiàn)場指揮等技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。 

（三）富航公司要強化全員教育培訓(xùn)工作。認(rèn)真組織制定安全教育培訓(xùn)計劃，采取更加切實有效的培訓(xùn)方法，有針對性的開展安全培訓(xùn)，增強全員安全生產(chǎn)和風(fēng)險防范意識。

（四）新港鎮(zhèn)政府要嚴(yán)格落實“分級、屬地管理”規(guī)定。全面加強安全風(fēng)險管控六項機制建設(shè)，完善本轄區(qū)范圍內(nèi)安全風(fēng)險管控工作，縣政府各有關(guān)部門按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，加強對企業(yè)安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查。