2020年5月22日下午16時2分許，三明三虎環(huán)保科技有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡。接到事故報(bào)告后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493令）及梅列區(qū)人民政府《關(guān)于成立“5·22”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（梅政文〔2020〕47號）要求，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)監(jiān)察委、區(qū)工信局、區(qū)總工會、梅列公安分局、陳大鎮(zhèn)等部門依法組成事故調(diào)查組，并邀請兩名相關(guān)方面專家，到現(xiàn)場開展勘查、取證等事故調(diào)查工作。目前已完成調(diào)查，現(xiàn)將事故情況報(bào)告如下：

一、事故地點(diǎn)、事故單位和傷亡人員概況

（一）事故地點(diǎn)

梅列區(qū)陳大鎮(zhèn)臺溪村，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰痉謷囬g淤泥池。

（二）事故發(fā)生單位概況

1.基本概況。三明三虎環(huán)保科技有限公司，成立日期：2019年7月11日；住所：福建省三明市梅列區(qū)陳大鎮(zhèn)臺溪村上井；類型：有限責(zé)任公司；法定代表人：陶兆才；注冊資本：叁仟萬圓整；營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91350400MA331FF826；經(jīng)營范圍：從事塑料相關(guān)制品的研發(fā)，再生塑料顆粒、塑料瓶片、滌綸短纖維的生產(chǎn)及銷售，塑料膠原料及其制成品，塑料資源再生開發(fā)與應(yīng)用，再生資源回收、加工，再生物資回收與批發(fā)，再生橡膠制造，其它未列明的塑料制品制造，污水處理及其再生利用，文具用品批發(fā)，體育用品及器材批發(fā)，首飾、工藝品及收藏品批發(fā)，汽車及配件批發(fā)，五金產(chǎn)品批發(fā)；營業(yè)期限：2019年7月11日至長期；公司場地情況：2019年10月10日張忠發(fā)、陶兆才、張昌桂與歐啟建簽訂了《廠房租賃協(xié)議》，承租了陳大鎮(zhèn)臺溪村上井1號廠區(qū)作為公司原始廠房，租期為10年。

2.人員及組織結(jié)構(gòu)。公司現(xiàn)有員工60多人，總經(jīng)理張昌桂，主持公司全面工作，但公司實(shí)際負(fù)責(zé)人為法定代表人陶兆才（副總經(jīng)理）；副總經(jīng)理張忠發(fā)，負(fù)責(zé)分管環(huán)保和安全工作；公司下設(shè)造粒車間和分揀車間，造粒車間負(fù)責(zé)人陶文禮，分揀車間負(fù)責(zé)人羅序友。

3.產(chǎn)品及生產(chǎn)情況。公司于2019年12月開始投產(chǎn)，現(xiàn)有2臺破碎機(jī)，3臺造粒機(jī)，主要生產(chǎn)聚丙烯和聚乙烯塑料顆粒，年生產(chǎn)塑料顆粒約1萬噸。主要生產(chǎn)流程：將回收的塑料制品在分揀車間清洗以去污除泥，再進(jìn)行分揀破碎，最后經(jīng)由造粒車間的造粒機(jī)生產(chǎn)為塑料顆粒。

（三）傷亡人員基本情況及直接經(jīng)濟(jì)損失概況

林進(jìn)生，男，55歲，身份證號：350427196508294513，福建省三明市沙縣人，2020年4月25日與三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>簽訂簡易勞動合同，從事雜工（搞衛(wèi)生、清淤泥）工作。事故發(fā)生后，林進(jìn)生因胸部擠壓傷在送往三明市第三醫(yī)院的途中死亡，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約為110萬元。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2020年5月22日，陶兆才安排陶文禮、楊正全、林進(jìn)生在分揀車間外的淤泥池進(jìn)行清理淤泥作業(yè)。當(dāng)天上午主要清理沉淀池內(nèi)池的左側(cè)淤泥（靠工具房一側(cè)），裝載機(jī)只需停在內(nèi)池左側(cè)的工具房旁即可直接調(diào)運(yùn)淤泥。下午2點(diǎn)繼續(xù)作業(yè)并開始清理內(nèi)池右側(cè)的淤泥，裝載機(jī)需駛?cè)胪獬厣戏降蔫F板方能調(diào)運(yùn)內(nèi)池淤泥。具體清淤內(nèi)容：林進(jìn)生和楊正全在淤泥池里用鐵鍬將淤泥鏟到水泥吊桶里，陶文禮則駕駛裝載機(jī)駛?cè)胪獬厣戏降蔫F板，用裝載機(jī)抓手掛住裝滿淤泥的水泥吊桶運(yùn)到200米遠(yuǎn)的垃圾場進(jìn)行傾倒，再將空桶運(yùn)回淤泥池，如此循環(huán)作業(yè)。16點(diǎn)2分左右，陶文禮駕駛裝載機(jī)（抓手掛著水泥空桶）返回淤泥池，準(zhǔn)備將空桶放入內(nèi)池。此時楊正全在淤泥池左側(cè)的工具房邊上休息，林進(jìn)生坐在淤泥池右側(cè)的水管上靠墻休息。陶文禮先倒退一把調(diào)整好方向，然后將裝載機(jī)的左前輪壓在淤泥池的鐵板上，右前輪壓在水泥沿上，慢慢駛?cè)氤貎?nèi)。在行進(jìn)過程中，方向沒有擺正，裝載機(jī)的右前輪沒有全部壓在水泥沿上，一下滑入水泥沿右側(cè)，整個車子跟著往右側(cè)翻下去后，其抓手右側(cè)邊端壓住坐在淤泥池右側(cè)水管上休息的林進(jìn)生胸部。在側(cè)翻過程中，林進(jìn)生喊著“滑了，滑了”卻始終坐在水管上不動。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理情況

事故發(fā)生后，陶文禮立即下車查看，發(fā)現(xiàn)林進(jìn)生被裝載機(jī)抓手的右側(cè)邊端壓到胸口部位，正慢慢從抓手底下擠出來。此時楊正全和剛從車間走出來的王貽厚一起將林進(jìn)生拉出并抬到淤泥池外的平地上。林進(jìn)生腳站不了，嘴巴喊著“難受”，現(xiàn)場沒有看到明顯血跡。在二樓的陶兆才看到楊正全對其揮手喊叫，立即趕到事故現(xiàn)場并駕駛皮卡車將林進(jìn)生送往三明市第三醫(yī)院搶救。到醫(yī)院后，醫(yī)生檢查了林進(jìn)生傷勢并宣布其已經(jīng)死亡。17點(diǎn)30分，區(qū)應(yīng)急局接到110報(bào)警電話得知陳大鎮(zhèn)臺溪村三明三虎環(huán)?？萍加邢薰景l(fā)生一起亡人事故，立即會同陳大鎮(zhèn)工作人員趕往事故現(xiàn)場指揮善后處置工作，并及時向區(qū)委辦、區(qū)政府辦和市應(yīng)急局報(bào)告事故發(fā)生情況。2020年5月25日，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰九c死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，事故善后工作順利處置。

三、相關(guān)事項(xiàng)調(diào)查情況

（一）淤泥池概況

淤泥池于2019年12月與生產(chǎn)車間同步建成，分內(nèi)外池，深度為0.4-0.6米不等。最初用于清淤的是一部車身寬度為1.80米的小鏟車，為了方便小鏟車作業(yè)，陶兆才在外池中間架設(shè)了一塊長為2.94米、寬為1.51米的鐵板，加上鐵板右側(cè)0.36米寬的水泥沿，形成一條寬度為1.87米的通道以方便鏟車運(yùn)送內(nèi)池淤泥。因小鏟車作業(yè)效率低下，公司改用車身寬度為1.91米的裝載機(jī)協(xié)助清淤。原有通道的寬度不足以讓裝載機(jī)通行，陶兆才將鐵板左移，讓鐵板與水泥沿留有0.32米的間隔，使通道寬度達(dá)2.19米。該淤泥池屬于分揀車間的附屬設(shè)施，用于沉淀從回收的塑料袋上清洗出來的淤泥。淤泥池及日常清淤工作由陶兆才負(fù)責(zé)管理、安排，清淤周期大致為一周一次。清淤人員為陶文禮、林進(jìn)生和楊正全。其中陶文禮和林進(jìn)生輪流駕駛裝載機(jī)協(xié)助清淤。事發(fā)時正清理內(nèi)池右側(cè)的淤泥。

（二）事故裝載機(jī)情況

裝載機(jī)，又稱叉草機(jī)，由山東魯宇重工機(jī)械有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品型號930，整機(jī)編號8A1083，發(fā)動機(jī)型號ZHBG42，發(fā)動機(jī)編號1801B0936,于2018年6月23日購買，在浙江寧波廢品收購站使用了1年多。2019年10月陶兆才將該裝載機(jī)運(yùn)到三明，折價入股三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?，主要用于分揀車間的分揀操作。該裝載機(jī)左右寬度1.91米，前后輪距2.56米，單個輪胎寬度0.38米。裝載機(jī)駕駛員為陶文禮和林進(jìn)生，駕駛操作該裝載機(jī)無需特種作業(yè)操作證。

（三）其它調(diào)查情況

1.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>未制定安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度、特種作業(yè)安全管理制度、車輛安全管理制度及現(xiàn)場作業(yè)安全管理制度；未制定各崗位操作規(guī)程；未制定安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案及專項(xiàng)預(yù)案；未結(jié)合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制。

2.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疚唇M織開展安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育并如實(shí)記錄培訓(xùn)教育情況；未開展并如實(shí)記錄隱患排查治理工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

3.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疚丛谟倌喑卦O(shè)置警示標(biāo)識，且用裝載機(jī)協(xié)助清淤的過程中未配備安全引導(dǎo)人員。

4.三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疚疵鞔_兼職安全員，經(jīng)公司股東會議討論決定：張忠發(fā)為公司副總經(jīng)理，分管安全、環(huán)保，張昌桂和陶兆才協(xié)助管理安全生產(chǎn)工作。在實(shí)際日常監(jiān)管中，公司的安全生產(chǎn)工作由張昌桂和陶兆才負(fù)責(zé)。

四、事故原因、性質(zhì)

（一）直接原因

根據(jù)兩名專家給出《三明市三虎環(huán)?？萍加邢薰狙b載機(jī)側(cè)翻事故原因分析》，結(jié)合現(xiàn)場勘查取證和綜合分析，得出事故的直接原因是：

1.存在冒險作業(yè)。在清淤過程中，陶文禮違反《魯宇重工輪式裝載機(jī)操作·維護(hù)說明書》中“在起步與行駛前未檢查車輛周圍是否安全”、“裝載及運(yùn)載作業(yè)中未在平坦路面開展作業(yè)”的規(guī)定，明知將裝載機(jī)駛上鐵板和水泥沿，存在安全隱患，在沒有消除隱患或采取有效防范措施的情況下，未停止相關(guān)作業(yè)，且駛?cè)腓F板前未下車查看車子方向是否擺正、車輪正中是否壓在水泥沿上，以致行進(jìn)中輪胎與水泥沿接觸面較小，右前輪從水泥沿右側(cè)滑下，整個裝載機(jī)重心失去平衡跟著向右側(cè)翻，壓到坐在淤泥池右側(cè)水管上休息的林進(jìn)生。

2.存在事故隱患。裝載機(jī)可操作空間較窄（通道僅2.19米寬，裝載機(jī)車身寬度1.91米），加上單個輪胎寬度大于水泥沿（輪寬0.38米，水泥沿寬0.36米），且水泥沿左右懸空，右側(cè)為水池，左側(cè)為0.32米的間隔（與鐵板距離），駕駛過程中無法判斷車輪正中是否完全壓在水泥沿上，路面瞭望不清，作業(yè)難度較高。

（二）間接原因

1.三明三虎環(huán)保科技有限公司內(nèi)部管理混亂、日常監(jiān)管嚴(yán)重不到位，未結(jié)合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度、特種作業(yè)安全管理制度、車輛安全管理制度及現(xiàn)場作業(yè)安全管理制度；未組織制定裝載機(jī)司機(jī)、雜工（清淤作業(yè)）等各崗位的操作規(guī)程；未組織制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織制定并實(shí)施本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未對陶文禮、林進(jìn)生、楊正全等從業(yè)人員開展崗前培訓(xùn)；未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機(jī)駛?cè)胗倌喑罔F板和水泥沿這一生產(chǎn)安全事故隱患；未明確安全生產(chǎn)的分管、協(xié)管及兼職安全員的工作職責(zé)；未辨識出淤泥池的安全風(fēng)險并設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)識。

2.陶兆才，三明三虎環(huán)保科技有限公司法定代表人，生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，履行安全管理職責(zé)不到位，未對員工開展崗前培訓(xùn)教育和日常安全教育，未開展日常安全檢查活動；未在淤泥池周邊樹立任何警示標(biāo)識和清淤注意事項(xiàng)。在清淤作業(yè)更換新的運(yùn)輸工具后，在原有通道無法滿足轉(zhuǎn)載機(jī)通行（原通道寬1.87米，裝載機(jī)車身寬度1.91米）及輪胎寬度大于水泥沿寬度的情況下，未及時采取有效防范措施，只要求將鐵板向左側(cè)移動0.32米，導(dǎo)致水泥沿處于左右懸空的狀態(tài)，造成事故隱患。

3.林進(jìn)生（死者），三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>雜工，安全意識淡薄，在裝載機(jī)駛?cè)胗倌喑刈鳂I(yè)時，未撤離到安全區(qū)域。

（三）事故性質(zhì)

調(diào)查認(rèn)定，三明三虎環(huán)保科技有限公司 “5.22”一般機(jī)械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任人及責(zé)任單位處理建議

（一）個人（5人）

1.林進(jìn)生，群眾，三明三虎環(huán)保科技有限公司雜工，安全防范意識淡薄，在裝載機(jī)駛?cè)胗倌喑刈鳂I(yè)時，未撤離到安全區(qū)域，對這起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其死亡，不予追究。

2.陶文禮，群眾，三明三虎環(huán)保科技有限公司裝載機(jī)司機(jī)，安全意識淡薄，安全風(fēng)險辨識不到位，陶文禮違反《魯宇重工輪式裝載機(jī)操作·維護(hù)說明書》中“在起步與行駛前未檢查車輛周圍是否安全”、“裝載及運(yùn)載作業(yè)中未在平坦路面開展作業(yè)”的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步審查處理。

3.陶兆才，群眾，三明三虎環(huán)保科技有限公司法定代表人、生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，法定崗位職責(zé)嚴(yán)重履行不到位，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。建議梅列區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款規(guī)定對陶兆才進(jìn)行行政處罰。

4.張昌桂，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰究偨?jīng)理，法定崗位職責(zé)履行不到位，未組織或參與擬定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度、車輛安全管理制度及現(xiàn)場作業(yè)安全管理等規(guī)則制度；未組織或參與擬定各崗位操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織或參與本公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議三虎環(huán)保科技有限公司對其給予嚴(yán)肅處理。

5.張忠發(fā)，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰靖笨偨?jīng)理，分管安全、環(huán)保，崗位職責(zé)履行不到位，未組織或參與擬定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度、車輛安全管理制度及現(xiàn)場作業(yè)安全管理等規(guī)則制度；未組織或參與擬定各崗位操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織或參與本公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)情況；未檢查本公司的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議三虎環(huán)保科技有限公司對其給予嚴(yán)肅處理。

（二）責(zé)任單位（1家）

三明三虎環(huán)保科技有限公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，內(nèi)部管理混亂、日常監(jiān)管嚴(yán)重不到位，未結(jié)合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制定本公司的安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查管理制度、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度、特種作業(yè)安全管理制度、車輛安全管理制度及現(xiàn)場作業(yè)安全管理制度；未組織制定裝載機(jī)司機(jī)、雜工（清淤作業(yè)）等各崗位的操作規(guī)程；未組織制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案；未組織制定并實(shí)施本公司的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未對陶文禮、林進(jìn)生、楊正全等從業(yè)人員開展崗前培訓(xùn)；未督促、檢查本公司的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除裝載機(jī)駛?cè)胗倌喑罔F板和水泥沿這一生產(chǎn)安全事故隱患；未明確安全生產(chǎn)的分管、協(xié)管及兼職安全員的工作職責(zé)；未辨識出淤泥池的安全風(fēng)險并設(shè)置相應(yīng)的安全警示標(biāo)識，以上行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條、第四十一條規(guī)定，對本起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。責(zé)令三明三虎科技環(huán)保有限公司向梅列區(qū)政府安委辦作出書面深刻檢討，建議由梅列區(qū)應(yīng)急管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定對其作出行政處罰。

六、事故教育及防范措施

針對本起事故暴露出來的問題，三明三虎環(huán)?？萍加邢薰疽羁涛∈鹿式逃?xùn)，舉一反三，認(rèn)真開展事故處理，避免再次發(fā)生類似事故。

三明三虎環(huán)?？萍加邢薰緞?wù)必嚴(yán)格履行企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)企業(yè)內(nèi)部管理，強(qiáng)化日常安全監(jiān)管：1.結(jié)合本公司實(shí)際建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制：2.重新建立公司安全生產(chǎn)管理制度、隱患排查治理制度、安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育制度、車輛安全管理制度及現(xiàn)場作業(yè)安全管理制度等；3.認(rèn)真制定公司安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對公司從業(yè)人員開展培訓(xùn)教育；4.組織制定裝載機(jī)司機(jī)、雜工（清淤工作）等各崗位的操作規(guī)程；5.組織制定企業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案；6.明確公司兼職安全員，理順并落實(shí)安全生產(chǎn)的分管與協(xié)管工作職責(zé)；7.設(shè)置安全警示標(biāo)識，提醒作業(yè)人員安全注意事項(xiàng)；8.結(jié)合安全生產(chǎn)隱患大排查大整治活動和安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動，深入開展隱患排查治理工作。

三明三虎環(huán)?？萍加邢薰?/span>自接到本報(bào)告之日起十五日內(nèi)將處理整改意見報(bào)梅列區(qū)應(yīng)急管理局。