2020年4月25日上午，洪江市安江鎮(zhèn)山灣麗景項目施工現(xiàn)場1號樓塔吊倒塌，造成一人死亡一人重傷。

　　依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規(guī)規(guī)定，2020年4月26日洪江市人民政府成立了洪江市安江建設工地“4?25?”塔吊倒塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），依法開展調(diào)查工作。調(diào)查組由洪江市應急管理局牽頭，市人民政府副市長全振華同志任事故調(diào)查組組長，市應急管理局局長向波同志、市住建局局長廖輝同志任事故調(diào)查組副組長，市應急管理局、市住建局、市公安局、市市場監(jiān)管局、市人社局、市總工會、安江鎮(zhèn)人民政府為成員單位，邀請市監(jiān)委派人參加。

　　事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過調(diào)查取證和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任單位和責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露的問題，提出了加強和改進工作的措施建議?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生項目的基本情況

　　工程名稱：洪江市安江山灣麗景

　　建設單位：洪江市永發(fā)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司

　　建設地址：洪江市安江鎮(zhèn)沿江路與稻清路交匯處

　　建設規(guī)模：40543m2 ?

　　施工許可證：431281202002280101 ???合同工期:3年

　　施工單位：洪江市威遠建筑工程有限責任公司

　　總經(jīng)理：楊永華

　　監(jiān)理單位：懷化市建設工程監(jiān)理有限公司 ?

　　總監(jiān)理工程師：胡喜

　　租賃單位：洪江市發(fā)展建筑有限公司 負責人：李宜高

　　安裝單位：廣西建工集團建筑機械制造有限公司

　　??????????負責人：劉紅建

　　檢測單位：湖南順泰檢驗檢測有限公司 負責人：謝勇

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　　型號：QTZ63（5013）自升塔式起重機

　　公稱起重力矩：630kNm

　　最大額定起重量：5000kg

　　起升高度：35m（固定式）/120m（附著式）

　　起重臂長：50m

　　相應平衡重：11550kg

　　出廠編號：T201306004 ?

　　生產(chǎn)單位：桂林市遠洋建筑機械有限公司

　　特種設備制造許可證編號：TS2445034-2015 ??

　　出廠日期：2013年7月1日

　　備案編號：湘NO-T-00696

　　使用登記編號：湘NO-T-00696-N3-000451

　　塔吊司機：段芳杰 ??證號：湘N042018000163

　　司 索 工：李延林 ??證號：湘N032018000084

　　（三）死者基本情況

　　陳鷹斌，男，漢族，1986年4月4日出生，住湖南省洪江市安江鎮(zhèn)金花村8組373號，身份證號：431281198604043412。

　　2020年4月25日上午7點40分左右，陳鷹斌在洪江市安江鎮(zhèn)三灣麗景項目工地2#樓7層樓面扎鋼筋柱子，因1號樓塔吊標準節(jié)連接套接頭位置斷裂，起重臂后翻，突然大臂墜落砸中正在作業(yè)的陳鷹斌，將其頭部、肢體砸碎，當場死亡。

　　經(jīng)懷化市正興司法鑒定所對陳鷹斌尸體外表檢驗并對其死亡原因進行法醫(yī)病理學鑒定顯示，陳鷹斌屬鋼架墜落砸中人體而意外傷害致死。

　　二、事故發(fā)生的經(jīng)過和救援情況

　　（一）事故發(fā)生的經(jīng)過

　　2020年4月25日上午7點40分左右，剛上班30分鐘。洪江市安江山灣麗景1#樓塔吊運一斗砂漿給1#樓三層卸料平臺卸料，砂漿卸完斗車剛拖走。事故塔機從附著架上方第2節(jié)標準節(jié)（從塔機基礎往上數(shù)第4節(jié)標準節(jié)）四根主弦桿上部連接套接頭位置斷裂，斷口以上塔身自折斷處倚靠在直立著的塔身頂部，起重臂后翻，臂架部分結構突然砸在二號樓七層樓面上，平衡臂尾端砸在地面上，塔身斷口以上結構傾覆于事故塔機安裝位置的正南面，幾乎自北向南在一直線上。1#樓塔吊倒塌時，鋼筋班長高洋帶領11位同事正在三灣麗景項目工地2#樓7層樓面扎鋼筋柱子，突然一聲巨響，高洋聽到后偏頭一看，看到1#樓塔吊正在向鋼筋班作業(yè)的位置倒塌，高洋喊了一句，“大家快跑！”大家趕緊往兩邊分開跑，高洋跑出了10米左右，回頭一看，看到塔吊大臂砸中鋼筋班在2#樓7層樓面正在作業(yè)的一個人（陳鷹斌）。造成陳鷹斌當場死亡和一名塔吊司機段芳杰在塔吊司機室受傷。

　　（二）應急救援情況

　　7點50分現(xiàn)場管理人員李生根趕到現(xiàn)場，立即撥打120急救電話急救并向公司領導做了匯報。8點20分左右，公司主要負責人和分管負責人及兩臺120救護車趕到現(xiàn)場，將一名傷員送入安江人民醫(yī)院后轉懷化市第一人民醫(yī)院急救，鋼筋工班工人陳鷹兵在救護車到時已經(jīng)死亡。同時將事故情況向市住建有關人員進行了電話報告并組織現(xiàn)場和死傷者的善后處置工作。

　　事故發(fā)生后，市住建局、安江人民政府和市應急局有關人員相繼趕到現(xiàn)場，與建設單位、施工單位一起采取相應措施緊急疏散施工人員，封鎖施工道路，住建局監(jiān)管人員趕到現(xiàn)場進行了拍照取證。為了消除次生、衍生事故隱患，聯(lián)系了產(chǎn)權、安裝單位，商定拆卸方案，當天已將事故塔吊基本拆除,僅在原安裝位置保留一節(jié)。并對已變形的1#、2#棟腳手架計劃拆除重新搭設，有效地防止了次生事故的發(fā)生。

　　目前雙方調(diào)解協(xié)議已經(jīng)達成，善后處置工作結束，死者家屬情緒穩(wěn)定。傷者段芳杰在懷化市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術后住院治療，現(xiàn)傷勢恢復平穩(wěn)。

　　三、相關單位的安全管理和安全監(jiān)管情況

　　1、洪江市威遠建筑工責任有限公司：公司制定了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程；公司領導按照規(guī)定每月帶隊對該項目進行了質(zhì)量安全檢查；該項目委派了項目經(jīng)理楊永華、安全員粟范翔、安全員許雪梅、技術負責人馮中華、施工員廖明揚、吳建安、質(zhì)量員盧明宏的關鍵崗位人員，人員符合要求；專職安全員有每日的履職記錄，項目經(jīng)理按照規(guī)定每周對重大危險源的檢查記錄，兩人均有職責范圍內(nèi)的履職記錄（有履職記錄）；公司及項目部按照要求對施工人員開展了“三級教育”，項目部實行分工種分班組每日、每周、每月安全教育，并對作業(yè)人員進行了安全生產(chǎn)技術交底（有教育及交底記錄 ）；事故塔吊在備案有效期內(nèi)，有租賃合同、安裝拆卸合同、維護保養(yǎng)合同；安裝前施工單位與安裝單位聯(lián)合編制了專項方案，報監(jiān)理審批后，邀請專家進行了方案論證；塔吊基礎施工邀請了監(jiān)理員檢查，并與監(jiān)理對塔吊基礎進行了驗收；事故塔吊進場組織了驗收，驗收合格；安裝前進行了告知，安裝后項目部聘請了湖南順泰檢驗檢測有限公司進行了檢測，項目部在檢測合格后組織了相關單位進行了聯(lián)合驗收（有資料），之后辦理了使用登記；事故塔吊司機持有效特種作業(yè)人員上崗證上崗，每次上機前都對事故塔吊進行了日常檢查，操作中沒有違規(guī)操作，項目部每月都聘請維保單位對事故塔吊進行了檢查，未發(fā)現(xiàn)問題（有資料）；在頂升加節(jié)和附著安裝后，進行了聯(lián)合驗收，驗收合格。事故發(fā)生時積極主動地進行現(xiàn)場救援和善后處置及事故現(xiàn)場的安全處置，并及時向主管部門進行了事故報告，未發(fā)現(xiàn)洪江市威遠建筑工責任有限公司存在跟事故發(fā)生有關的安全管理不到位的問題。

　　2、懷化市建設工程監(jiān)理有限公司洪江市分公司：公司委派了總監(jiān)胡喜、專監(jiān)陳法志、監(jiān)理員柳奇凱、唐俊等人組建了監(jiān)理項目部，人員符合規(guī)定要求；公司制定了安全生產(chǎn)管理制度，公司每季度對工地質(zhì)量安全檢查一次，負責人不定期對工地進行抽查；監(jiān)理員對塔吊基礎進行了檢查，監(jiān)理部與施工單位對基礎進行了驗收；監(jiān)理項目部對事故塔吊進場前進行了資料審查（包括租賃單位資質(zhì)、塔吊出廠合格證、塔吊備案證明、生產(chǎn)廠家特種設備生產(chǎn)許可證、租賃合同、安裝單位的資質(zhì)、安裝單位的安全生產(chǎn)許可證、安裝人員的特種作業(yè)上崗證、安裝拆卸合同）；事故塔吊進場時組織人員進行了驗收，安裝前對專項方案進行了審核，參加了施工單位組織的方案論證；安裝時監(jiān)理員進行了旁站，安裝完畢經(jīng)第三方檢測機構檢測合格出具檢測報告后，參與了聯(lián)合驗收；使用過程中每月監(jiān)督施工單位聘請的維保單位進行了月檢，未發(fā)現(xiàn)問題；監(jiān)理員對頂升加節(jié)進行了旁站，參與了施工單位組織的聯(lián)合驗收，未發(fā)現(xiàn)懷化市建設工程監(jiān)理有限公司洪江市分公司存在跟事故發(fā)生有關的安全管理不到位的問題。

　　3、廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司：公司具備起重機械設備安裝工程專業(yè)承包一級資質(zhì)，安全生產(chǎn)許可證有效，有營業(yè)執(zhí)照，委派到現(xiàn)場安裝的有技術負責人劉發(fā)兵、安全員甘明前、現(xiàn)場負責人周永紅及安裝拆卸工均持證上崗；與施工單位簽訂了安裝拆卸合同，明確了安裝過程中的安全責任；進行了安裝告知，告知完畢以后按照要求進行安裝，安裝完畢自檢合格交付檢測機構進行檢測，之后參與了聯(lián)合驗收；塔吊頂升加節(jié)和安裝附著后，也參與了聯(lián)合驗收；公司的安裝工周永紅和羅九亭在2020年1月和4月按操作規(guī)程對事故塔吊進行了月檢，沒有發(fā)現(xiàn)該塔吊存在設備缺陷，未發(fā)現(xiàn)廣西建工集團建筑機械制造有限責任公司存在跟事故發(fā)生有關的安全管理不到位的問題。

　　4、湖南順泰檢驗檢測有限公司：公司具備特種設備檢驗檢測資質(zhì)，與安裝單位簽了檢測協(xié)議；事故塔吊安裝完畢后，公司法人代表謝勇安排了兩名檢測員李璇和鄧文對該塔吊進行了檢測，發(fā)現(xiàn)了防雷接地等問題，簽發(fā)了整改通知，整改后進行了復檢，復檢合格后出具了檢測報告。未發(fā)現(xiàn)標準節(jié)主弦桿有裂紋。依據(jù)《建筑施工升降設備設施檢驗標準》（JGJ305-2013）進行檢測并出具報告，未發(fā)現(xiàn)湖南順泰檢驗檢測有限公司存在跟事故發(fā)生有關的安全管理不到位的問題。

　　5、安江鎮(zhèn)人民政府的安全監(jiān)管情況：安江鎮(zhèn)人民政府以《洪江市安江鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)行政執(zhí)法檢查工作計劃》(安政發(fā)〔2020〕28號)文件對安江鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責任進行了明確，承擔安江鎮(zhèn)建設工程項目監(jiān)管檢查責任的安江鎮(zhèn)城建開發(fā)公司按照每半年開展一次安全生產(chǎn)檢查的要求，于2020年3月到4月對洪江市安江鎮(zhèn)兩眼塘、桃子垅棚戶改造項目、湘林盛世項目、稻清路工程、盛世豪庭、印象麗景等工程安全生產(chǎn)情況按檢查內(nèi)容的要求進行了檢查，對施工單位存在的問題及時督促完成了整改；安江鎮(zhèn)黨政領導按照規(guī)定的頻次要求完成了帶隊檢查安全生產(chǎn)工作；安江鎮(zhèn)安監(jiān)站、林業(yè)站、水管站也按照鎮(zhèn)執(zhí)法檢查計劃的規(guī)定開展了執(zhí)法檢查工作，履行了屬地監(jiān)管職責，未發(fā)現(xiàn)安江鎮(zhèn)人民政府存在安全監(jiān)管不到位的問題。

　　6、洪江市住房和城鄉(xiāng)建設局的安全監(jiān)管情況：洪江市住房和城鄉(xiāng)建設局以《洪江市住房和城鄉(xiāng)建設局2019年安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作計劃》(洪建[2019]19號)文件對住房和城鄉(xiāng)建設局所管轄建筑工地安全生產(chǎn)監(jiān)管的職責進行了明確，對納入定點行政檢查計劃的洪江市安江山灣麗景項目工程等26家工地加2020年一季度共進行了主要領導帶隊檢查5次，局分管領導每月按“雙隨機”抽查制度檢查一次。住建局下屬質(zhì)量安全監(jiān)督管理站于2020年1月16日、2020年2月13日、2020年2月18日、2020年3月12日和2020年4月22日分別對洪江市安江山灣麗景項目工程建設工地進行了質(zhì)量安全檢查，并下達了隱患整改通知書責令工地限期整改及整改復查。無安全監(jiān)管不到位的問題。

　　四、事故發(fā)生的原因分析和事故性質(zhì)認定

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　　事故現(xiàn)場無環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為引發(fā)事故的情況，從事故現(xiàn)場情況、國家建筑城建機械質(zhì)量監(jiān)督檢驗中心的技術分析報告來看：

　　1、1號塔機標準節(jié)主弦桿因疲勞破壞而斷裂，是導致該塔機整機倒塌的直接原因。

　　2、死者陳鷹斌由于鋼架墜落砸中人體而導致的意外傷害致死。

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　　從人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)和管理方面的缺陷因素分析來看，無人的不安全行為和管理方面的缺陷因素。

　　1、事故塔機標準節(jié)在承受對稱循環(huán)交變應力過程中，當?shù)?節(jié)標準節(jié)局部最大應力超限時，在1#、2#主弦桿最薄弱處（連接套焊縫及熱影響區(qū)位置）首先產(chǎn)生微裂紋，因其工作循環(huán)的累積，裂紋不斷擴展，兩主弦桿逐漸形成大面積陳舊性斷面，該陳舊性裂縫因油漆覆蓋，相關安裝、檢測和月檢單位在塔吊檢測、日常維保時沒有發(fā)現(xiàn)是事故發(fā)生的間接原因。

　　2、塔吊檢測、日常維保單位按規(guī)程確定的檢測手段、檢測方法和檢測設備其等級較低，檢測不出被油漆覆蓋的陳舊性裂縫跟事故的發(fā)生也有一定的關聯(lián)性。

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　　經(jīng)調(diào)查認定，洪江市安江建設工地“4.25” 塔吊倒塌事故是一起非生產(chǎn)經(jīng)營性安全責任事故。

　　五、對事故相關責任單位和責任人的處理建議

　　洪江市安江建設工地“4?25?”塔吊倒塌事故雖然是一起非生產(chǎn)經(jīng)營性安全責任事故，但同時也暴露出塔機設備在施工管理過程中安全檢測未徹底的問題，建議由洪江市住房和城鄉(xiāng)建設局對洪江市威遠建筑工責任有限公司的主要負責人和公司其他班子成員給予警示約談，同時依照有關法律法規(guī)加強對施工單位的監(jiān)管，督促施工單位加強機械設備的管理。

　　六、事故防范和整改措施建議

　　洪江市安江建設工地“4?25”非生產(chǎn)經(jīng)營性安全責任事故的發(fā)生，給人民生命財產(chǎn)帶來了重大損失，給我市的安全生產(chǎn)環(huán)境、社會治安環(huán)境帶來了不利影響，為了認真吸取事故的深刻教訓，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下防范和整改措施建議：

　　1、全市塔機使用單位應該組織相關人員進行安全教育，并對該項目進行全面的安全隱患排查和消除。特別是對于在塔機安裝、檢測、使用過程中，應加強對主弦桿連接套接頭部位的檢查，特別是使用五年以上的舊塔機，應加大對安裝在塔身底部的底節(jié)、加強節(jié)、標準節(jié)和安裝附著架后的懸臂根部位置的標準節(jié)相應部位的檢查，盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的疲勞裂紋并采取有效措施處置，預防事故的發(fā)生。

　　由于疲勞裂紋起始點多位于結構內(nèi)部，疲勞裂紋即便擴展到結構表層，因油漆涂層覆蓋，外觀檢查也不見得能輕易發(fā)現(xiàn)，對使用年限較長的塔機，建議在轉場安裝前對相關部位采用無損檢測的方法進行探傷檢測，以防止類似事故發(fā)生。

　　2、洪江市住房和城鄉(xiāng)建設局要針對本次事故暴露出的問題隱患舉一反三，加強行業(yè)監(jiān)管職責的落實，在全市范圍內(nèi)開展起重機械設備專項檢查。有效地督促建筑施工企業(yè)將安全規(guī)章制度、作業(yè)規(guī)程、操作規(guī)程和行業(yè)標準落實到實處，確保建筑施工安全。

　　???????????????????????????????????洪江市安江建設工地“4?25”塔吊倒塌事故調(diào)查組

　　??????????????????????????????????????????????????????2020年6月19日