事故發(fā)生后，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市委常委、宣傳部部長、高新區(qū)黨工委書記李多民，市委常委、市政府常務(wù)副市長楊安隊(duì)，以及茂名市、高新區(qū)相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)應(yīng)急處置工作。

（一）事故項(xiàng)目相關(guān)情況

該事故項(xiàng)目年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑，位于茂名高新區(qū)西南片區(qū)河南一區(qū)B-02，占地面積33368.25㎡，項(xiàng)目主要建筑物有綜合樓、甲類車間、甲類倉庫、丙類倉庫、公用工程房、消防水池、污水池、事故應(yīng)急池等。建筑按功能進(jìn)行了分區(qū)，主要為辦公區(qū)、生產(chǎn)區(qū)、輔助區(qū)。其中辦公區(qū)位于西南部，靠近廠區(qū)大門（南門），布置了綜合樓；生產(chǎn)區(qū)主要位于中部及東北角，布置了甲類車間、甲類倉庫、丙類倉庫；輔助區(qū)設(shè)置在中西部及東北角，中西部設(shè)置了變配電房、發(fā)電房，東北角設(shè)置了工具房、制冷間、消防泵房（已停用）、消防水池、污水池、事故應(yīng)急池。

（二）甲類A車間基本情況

甲類A車間占地面積1134㎡，地上1層，建筑高度11m，屬單層廠房，混凝土排架柱鋼屋蓋結(jié)構(gòu)，建筑物耐火等級(jí)二級(jí)，火險(xiǎn)危險(xiǎn)性為甲類，使用性質(zhì)為外操員工室、配料間、甲類車間等。配電室、外操員工室、配料間與甲類車間之間建有實(shí)體防爆墻分隔。該車間安裝有12個(gè)反應(yīng)釜、4個(gè)洗滌釜，3個(gè)包裝調(diào)配釜，1個(gè)接收釜，1個(gè)蒸餾釜，共21個(gè)釜。

在搪瓷反應(yīng)釜R1201、R1202、R1203、R1204上方共有8個(gè)叔丁醇高位槽。

（三）R1202反應(yīng)釜的情況

R1202反應(yīng)釜為搪瓷反應(yīng)釜，規(guī)格為2000L，總高2332mm，殼體內(nèi)徑1300mm，容積2.60m3，凈重1928kg，釜體的設(shè)計(jì)壓力為0.4Mpa、設(shè)計(jì)溫度為-19～200℃，夾套設(shè)計(jì)壓力為0.6Mpa、設(shè)計(jì)溫度為-19～200℃，制造時(shí)間為2016年12月，適用工藝條件：硫酸濃度為15%，氫氧化鈉濃度為12%，溫度為-20～100℃。正常生產(chǎn)過程釜內(nèi)壓力≤0.02MPa，屬于常壓操作，夾套內(nèi)介質(zhì)為冷凍水。查2020年5月廣東特種設(shè)備研究院茂名檢測(cè)院R1202搪瓷反應(yīng)釜搪玻璃層檢驗(yàn)報(bào)告(報(bào)告編號(hào):BRD-K020000043)，檢驗(yàn)結(jié)論為:R1202搪瓷反應(yīng)釜搪玻璃層符合要求。2020年6月，中準(zhǔn)公司吸取2019年9月10日因搪瓷攪拌軸搪瓷脫落，裸露的碳鋼材料與硫酸反應(yīng)生成鐵離子，使雙氧水迅速分解造成爆炸的“9.10”事故教訓(xùn)，進(jìn)行316L不銹鋼材質(zhì)在反應(yīng)物料中穩(wěn)定性測(cè)試后，將搪瓷攪拌軸更換為316L不銹鋼材質(zhì)外襯耐酸耐堿耐高溫的聚四氟乙烯攪拌軸。7月22日，企業(yè)使用R1202反應(yīng)釜試生產(chǎn)DTBP，開始生產(chǎn)前對(duì)該反應(yīng)釜進(jìn)行認(rèn)真的檢查并簽名確認(rèn)。

（四）事故項(xiàng)目行政許可情況

2019年9月10日，中準(zhǔn)公司在試生產(chǎn)過程中發(fā)生爆炸事故后，茂名市應(yīng)急管理局于2019年9月11日下發(fā)《關(guān)于重新申請(qǐng)危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案備案的通知》撤銷中準(zhǔn)公司試生產(chǎn)備案（茂?；?xiàng)目備字〔2018〕11號(hào)）。2019年9月10日至2020年12月22日一直處于停產(chǎn)整頓狀態(tài)。

2020年12月3日，茂名市應(yīng)急管理局審查通過中準(zhǔn)公司《安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》（茂?；?xiàng)目安設(shè)審字〔2020〕22號(hào)）。

2020年12月22日，茂名市應(yīng)急管理局對(duì)該項(xiàng)目試生產(chǎn)再次進(jìn)行備案（（茂）?；?xiàng)目備字〔2020〕12號(hào)），試生產(chǎn)（使用）期限為2020年12月22日至2021年1月21日。

茂名市應(yīng)急管理局于2020年12月28日組織專家對(duì)中準(zhǔn)公司進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)中準(zhǔn)公司存在多項(xiàng)隱患問題，于2020年12月31日撤銷中準(zhǔn)公司試生產(chǎn)備案。2021年3月4日，中準(zhǔn)公司整改后取得茂名市應(yīng)急管理局出具的危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目試生產(chǎn)（使用）方案備案告知書（（茂）?；?xiàng)目備字〔2021〕1號(hào)），試生產(chǎn)期限為2021年3月4日至2021年5月30日。

2021年5月10日，中準(zhǔn)公司申請(qǐng)延期試生產(chǎn)，并于5月20日取得茂名市應(yīng)急管理局出具的《關(guān)于同意廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目試生產(chǎn)延期申請(qǐng)的函》，試生產(chǎn)延期時(shí)間為2021年5月31日至2021年11月30日。

截至事故發(fā)生時(shí)，中準(zhǔn)公司未取得應(yīng)急管理部門核發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證。

（五）事故項(xiàng)目有關(guān)生產(chǎn)工藝

1. 生產(chǎn)經(jīng)營單位經(jīng)審查的二烷基過氧化物生產(chǎn)工藝。

經(jīng)茂名市應(yīng)急管理局審查通過的《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》明確的二烷基過氧化物生產(chǎn)工藝：通過稱重計(jì)量模塊在高位槽內(nèi)抽入定量的過氧化氫、在反應(yīng)釜內(nèi)抽入醇（叔丁醇）；然后開啟DCS自動(dòng)順控，打開攪拌、反應(yīng)釜夾套的冷卻水進(jìn)、出閥，通入冷卻水，控溫在15-35℃，加料速度在15-45Kg/分；加入酸，加完酸后，控溫在15-35℃，加料速度在15-30Kg/分；把高位槽中的過氧化氫加入反應(yīng)釜，加完過氧化氫后關(guān)閉冷卻水的進(jìn)、出閥，讓反應(yīng)熱升溫反應(yīng)，控溫在40-60℃反應(yīng)1-6小時(shí)（反應(yīng)溫度高反應(yīng)時(shí)間短，反應(yīng)溫度低反應(yīng)時(shí)間長），如反應(yīng)一小時(shí)后，溫度達(dá)不到45℃，需要加入50℃-65℃的熱水加熱。取樣分析合格后結(jié)束反應(yīng)。得到粗品，粗品分離得到部分的烷基過氧化氫和二烷基過氧化物。(注:二叔丁基過氧化氫（DTBP）是二烷基過氧化物的一種)。

以上生產(chǎn)工藝已于2021年3月4日?qǐng)?bào)茂名市應(yīng)急管理局試生產(chǎn)備案。

2. 事發(fā)當(dāng)天生產(chǎn)經(jīng)營單位實(shí)際采用的生產(chǎn)工藝。

經(jīng)調(diào)查，2021年7月21日中準(zhǔn)公司制定的DTBP生產(chǎn)方案為：生產(chǎn)預(yù)期目標(biāo)為生產(chǎn)98.5%-99.5%的DTBP（收率90.7%），計(jì)劃用R1202生產(chǎn)一釜，配方：叔丁醇600Kg；80%硫酸：396Kg;雙氧水：280Kg。生產(chǎn)工藝控制與生產(chǎn)TBHP相同。先在反應(yīng)釜內(nèi)加入雙氧水，再控溫在35℃以下加入硫酸，加完硫酸后從高位槽中控溫在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36-40℃反應(yīng)6小時(shí)，從反應(yīng)3小時(shí)后，每一小時(shí)取一次樣分析，如取出的樣品洗滌后含量達(dá)到98.5%以上，降溫結(jié)束反應(yīng)。

2021年7月22日中準(zhǔn)公司DTBP生產(chǎn)單記錄（對(duì)照中控室DCS數(shù)據(jù)）為：先在反應(yīng)釜內(nèi)加入50%雙氧水(計(jì)劃用量280 Kg，實(shí)際加入279.85 Kg)，然后于9時(shí)15分許加入80%硫酸(計(jì)劃用量396Kg, 實(shí)際加入395.6Kg)，再于9時(shí)56分許加入99%叔丁醇(計(jì)劃用量600Kg, 抽入高位槽99%叔丁醇的重量為601.71 Kg，10時(shí)26分事發(fā)時(shí)有192 Kg加入反應(yīng)釜內(nèi))。

綜上，事發(fā)當(dāng)天,中準(zhǔn)公司實(shí)際采用的生產(chǎn)工藝為：先在反應(yīng)釜加入過氧化氫（雙氧水），再加酸（硫酸），再加入醇（叔丁醇），最后在反應(yīng)釜內(nèi)反應(yīng)生成DTBP〔二叔丁基過氧化氫）。

由此可見，事發(fā)當(dāng)天，中準(zhǔn)公司實(shí)際采用的生產(chǎn)工藝路線已發(fā)生重大變化。

依據(jù)《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理法》（原國家安全監(jiān)管總局令 第45號(hào)）第十四條“已經(jīng)通過安全條件審查的建設(shè)項(xiàng)目有下列情形之一的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，并申請(qǐng)審查:(三)主要技術(shù)、工藝路線、產(chǎn)品方案或者裝置規(guī)模發(fā)生重大變化的”之規(guī)定，中準(zhǔn)公司應(yīng)當(dāng)在其生產(chǎn)工藝路線已發(fā)生重大變化前重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)并申請(qǐng)審查，但直至事故發(fā)生時(shí)，中準(zhǔn)公司未曾依法重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)并申請(qǐng)審查。

（六）事故有關(guān)人員的基本情況

1.林某成，男，58歲，2009年到中準(zhǔn)公司任職，是該公司的法定代表人/實(shí)際控制人，未持有安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證。

2.林某官，男，46歲，2009年到中準(zhǔn)公司任職，2020年11月28日開始任中準(zhǔn)公司廠長兼總工程師，全面負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)管理和技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)工作，以及公司的技術(shù)、后勤管理、化驗(yàn)室管理、銷售、采購等，持有危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（崗位類型為安全管理人員，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日），未持有特種作業(yè)操作證。

3.朱某，女，47歲，2020年11月28日開始任中準(zhǔn)公司總經(jīng)理，持有危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（崗位類型為主要負(fù)責(zé)人，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日），和特種作業(yè)操作證（操作項(xiàng)目是過氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日）。

4.鄭某，男，47歲，2020年11月28日被任命為中準(zhǔn)公司安環(huán)部部長，負(fù)責(zé)公司安全、環(huán)保、職業(yè)健康管理工作，持有危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（崗位類型為安全生產(chǎn)管理人員，初領(lǐng)日期為2021年1月27日，有效期限為2021年1月27日至2024年1月26日），和注冊(cè)安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書（簽發(fā)日期：2006年12月26日，管理號(hào)是06334443305440363）。

5.葉某淋，男，22歲，事發(fā)當(dāng)天為甲類A車間外操工，2020年11月28日開始甲類車間生產(chǎn)班長兼操作工(屬于過氧化反應(yīng)崗位)，負(fù)責(zé)車間班組安全生產(chǎn)管理，抽料、巡查、落料等。持有特種作業(yè)操作證（操作項(xiàng)目是過氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年12月22日，有效期限為2020年12月22日至2026年12月21日），和特種設(shè)備安全管理和作業(yè)人員證（有效期自2020年1月至2024年9月）。

6.鄒某健，男，25歲，事發(fā)當(dāng)天為甲類A車間中控室操作員，2018年5月到中準(zhǔn)公司工作，是甲類A車間的中控操作工(屬于過氧化反應(yīng)崗位)，持有特種作業(yè)操作證（操作項(xiàng)目是過氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日），和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（崗位類型為安全生產(chǎn)管理人員，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日）。

7.鐘某志，男，25歲，事發(fā)當(dāng)天為甲類A車間中控室操作員，2019年6月到中準(zhǔn)公司工作，2021年開始擔(dān)任甲類A車間的中控操作工(屬于過氧化反應(yīng)崗位)，持有特種作業(yè)操作證（操作項(xiàng)目是過氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2020年1月9日，有效期限為2020年1月9日至2026年1月8日），和危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格證（崗位類型為安全生產(chǎn)管理人員，初領(lǐng)日期為2020年6月29日，有效期限為2020年6月29日至2023年6月28日）。

8.陳某安，事發(fā)當(dāng)天在甲類A車間檢查確認(rèn)設(shè)備，2020年11月28日開始擔(dān)任車間設(shè)備班長，負(fù)責(zé)生產(chǎn)車間設(shè)備設(shè)施管理工作，持有特種作業(yè)操作證（操作項(xiàng)目是化工自動(dòng)化控制儀表工作，初領(lǐng)日期2020年12月22日，有效期限為2020年12月22日至2026年12月21日）。

9.戴某桓，事發(fā)當(dāng)天為甲類A車間外操工，2020年7月入職中準(zhǔn)公司，一直是外操工，持有特種作業(yè)操作證（操作項(xiàng)目是過氧化工藝作業(yè)，初領(lǐng)日期2021年5月21日，有效期限為2021年5月21日至2027年5月20日）。

10.陳某寶，男，23歲，事發(fā)當(dāng)天為甲類A車間外操工，2021年4月入職中準(zhǔn)公司，是甲類車間操作工（外操），未持有特種作業(yè)操作證就上崗作業(yè)。

11.許某文，男，26歲，事發(fā)當(dāng)天為甲類A車間外操工，2021年3月到中準(zhǔn)公司工作，是甲類車間操作工（外操），未按照規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格就上崗作業(yè)。

（七）相關(guān)部門履職情況

1.高新區(qū)應(yīng)急管理局

2020年5月28日，高新區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)停產(chǎn)狀態(tài)的中準(zhǔn)公司進(jìn)行專項(xiàng)檢查督導(dǎo)，并下發(fā)責(zé)令限期整改指令書。

2020年7月17日，高新區(qū)應(yīng)急管理局到中準(zhǔn)公司檢查企業(yè)安全落實(shí)情況（茂名市應(yīng)急管理局派員參加）。

2020年10月10日，高新區(qū)應(yīng)急管理局到中準(zhǔn)公司檢查企業(yè)安全落實(shí)情況。

2021年2月2日，高新區(qū)應(yīng)急管理局組織專家對(duì)省專家組檢查就中準(zhǔn)公司檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場核查。

2021年4月25日，高新區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)中準(zhǔn)公司下發(fā)責(zé)令限期整改指令書，要求中準(zhǔn)公司對(duì)國務(wù)院安委辦專家組檢查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。

2021年6月25日，高新區(qū)應(yīng)急管理局組織專家到中準(zhǔn)公司對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題對(duì)國務(wù)院安委辦專家組檢查發(fā)現(xiàn)的問題復(fù)查（茂名市應(yīng)急管理局派員參加）。

2021年7月2日，高新區(qū)管委會(huì)會(huì)同茂名市應(yīng)急管理局組織專家對(duì)國務(wù)院安委辦專家指導(dǎo)服務(wù)組反饋的9項(xiàng)安全生產(chǎn)重大事故隱患和突出問題以及省紀(jì)委監(jiān)委檢查發(fā)現(xiàn)的1項(xiàng)隱患問題進(jìn)行現(xiàn)場核查，經(jīng)專家核查上述10項(xiàng)隱患問題已整改完畢。

2021年7月13日，高新區(qū)應(yīng)急管局組織專家到中準(zhǔn)公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查工作，督促企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作，提高安全管理水平。

綜上，高新區(qū)應(yīng)急管理局已經(jīng)依法履行了監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)。

2. 茂名市應(yīng)急管理局

2020年3月30日，茂名市應(yīng)急管理局對(duì)中準(zhǔn)公司危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可情況檢查。

2020年11月18日，茂名市應(yīng)急管理局對(duì)中準(zhǔn)公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查。

2020年12月28日，茂名市應(yīng)急管理局組織市專家組到中準(zhǔn)公司進(jìn)行安全專項(xiàng)整治，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估發(fā)現(xiàn)中準(zhǔn)公司安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為橙色（高新區(qū)應(yīng)急管理局參加檢查并下達(dá)整改指令），并于12月31日撤銷其試生產(chǎn)備案。

2021年1月14日，茂名市應(yīng)急管理局組織省專家組對(duì)中準(zhǔn)公司進(jìn)行指導(dǎo)檢查（高新區(qū)應(yīng)急管理局參加檢查）。

2021年1月20日，茂名市應(yīng)急管理局向高新區(qū)應(yīng)急管理局、中準(zhǔn)公司下發(fā)《關(guān)于對(duì)省專家組檢查指導(dǎo)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司發(fā)現(xiàn)隱患問題整改工作督辦的通知》（茂應(yīng)急函〔2021〕9號(hào)）。

2021年2月25日，茂名市應(yīng)急管理局組織專家對(duì)中準(zhǔn)安全隱患整改情況進(jìn)行復(fù)查，專家組認(rèn)為中準(zhǔn)公司具備試生產(chǎn)安全條件并出具意見（高新區(qū)應(yīng)急管理局參加檢查）。

2021年3月10日，茂名市應(yīng)急管理局向高新區(qū)應(yīng)急管理局、中準(zhǔn)公司下達(dá)了《關(guān)于對(duì)廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司省、市專家指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)隱患問題未完成整改事項(xiàng)有關(guān)隱患問題整改等工作跟蹤督辦及試生產(chǎn)安全要求的督辦函》（茂應(yīng)急函〔2021〕35號(hào)）進(jìn)行跟蹤督辦，對(duì)存在問題及試生產(chǎn)安全要求進(jìn)行跟蹤督辦。

2021年4月20日，國務(wù)院安委辦專家指導(dǎo)服務(wù)組對(duì)中準(zhǔn)公司進(jìn)行為期一天的指導(dǎo)服務(wù)（茂名市應(yīng)急管理局、高新區(qū)應(yīng)急管局參加了指導(dǎo)服務(wù)工作）。

2021年5月8日，茂名市應(yīng)急管理局根據(jù)國務(wù)院安委辦專家指導(dǎo)服務(wù)組反饋的9項(xiàng)安全生產(chǎn)重大事故隱患和突出問題，向高新區(qū)應(yīng)急管理局、中準(zhǔn)公司下發(fā)《安全生產(chǎn)重大事故隱患和突出問題督辦通知書》（茂應(yīng)急函〔2021〕60號(hào)）。

2021年6月22日，省紀(jì)委監(jiān)委暗訪組到中準(zhǔn)公司對(duì)國務(wù)院安委辦專家指導(dǎo)服務(wù)組指出的9項(xiàng)重大事故隱患和突出問題整改情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)已完成整改8項(xiàng)，還有1項(xiàng)未整改完成，并發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)倉庫未采取溜車措施的隱患問題（茂名市應(yīng)急管理局、高新區(qū)應(yīng)急管局參加檢查）。

綜上，茂名市應(yīng)急管理局已經(jīng)依法履行了監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)。

2021年7月22日1O時(shí)26分許,廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司甲類車間 A 內(nèi)的生產(chǎn)裝置1202反應(yīng)釜在生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫(DTBP)過程中發(fā)生爆炸火災(zāi)事故。10時(shí)29分40秒，市消防救援支隊(duì)119指揮中心接到群眾報(bào)警后，立即一次性調(diào)集出動(dòng)支隊(duì)全勤指揮部及高新石化園區(qū)站、特勤站、水東站、袂花站、高地站、茂石化企業(yè)專職隊(duì)6個(gè)消防隊(duì)（站）共23輛消防車，88名指戰(zhàn)員火速趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置。

茂名市、高新區(qū)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立現(xiàn)場應(yīng)急救援指揮部，市委常委、宣傳部部長、高新區(qū)黨工委書記李多民，市委常委、市政府常務(wù)副市長楊安隊(duì)，市政府副秘書長李恒和，市應(yīng)急管理局局長倪壁盛，高新區(qū)黨工委副書記、區(qū)管委會(huì)主任李確等領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)處置事故。市生態(tài)環(huán)境局、市市場監(jiān)管局及高新區(qū)相關(guān)部門負(fù)責(zé)同志先后趕赴現(xiàn)場參與應(yīng)急救援工作。

11時(shí)10分許，現(xiàn)場明火被全部撲滅。

應(yīng)急處置評(píng)估

茂名市、高新區(qū)兩級(jí)黨委、政府及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，迅速組織應(yīng)急管理、消防救援、生態(tài)環(huán)境、衛(wèi)生健康、公安交警等部門開展事故應(yīng)急處置工作，現(xiàn)場救援處置措施得當(dāng)，信息發(fā)布及時(shí)，善后工作有序，在事故現(xiàn)場應(yīng)急處置過程中沒有發(fā)生次生事故，應(yīng)急處置評(píng)估等級(jí)為良好。

（一）直接原因

中準(zhǔn)公司首次試生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫(DTBP)時(shí)，冒險(xiǎn)采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應(yīng)溫度，嚴(yán)重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應(yīng)失控，物料從反應(yīng)釜人孔高速噴出，形成的霧狀易燃?xì)怏w在空氣中達(dá)到爆炸極限，遇到霧狀物料相互高速磨擦撞擊產(chǎn)生靜電放電的電火花，引起燃燒爆炸，隨即反應(yīng)釜爆炸解體、生產(chǎn)車間發(fā)生多次燃爆，造成車間建筑物及車間內(nèi)設(shè)備、管道、設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。

1. 中準(zhǔn)公司擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經(jīng)調(diào)查，中準(zhǔn)公司在《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇》(以下簡稱《設(shè)計(jì)專篇》)（2020年11月12日）、《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收安全評(píng)價(jià)報(bào)告（送審稿）》(2021.7.9)(以下簡稱《安評(píng)報(bào)告》)和《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司引發(fā)劑操作規(guī)程》（2021.5.30）(以下簡稱《操作規(guī)程》)等文件中，均明確生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）時(shí)投料順序?yàn)?先在反應(yīng)釜中加入叔丁醇,然后加入硫酸，最后加入過氧化氫生成二叔丁基過氧化氫（DTBP）。但事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公司DTBP實(shí)際生產(chǎn)投料順序(與生產(chǎn)TBHP的投料順序相同)為:先在反應(yīng)釜中加入過氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。

對(duì)于上述投料順序的改變，未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》（原國家安全監(jiān)管總局令 第45號(hào)）第十四條“已經(jīng)通過安全條件審查的建設(shè)項(xiàng)目有下列情形之一的，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)，并申請(qǐng)審查:(三)主要技術(shù)、工藝路線、產(chǎn)品方案或者裝置規(guī)模發(fā)生重大變化的”有關(guān)規(guī)定，報(bào)經(jīng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（應(yīng)急管理部門）審查批準(zhǔn)。

2. 中準(zhǔn)公司投放的催化劑（硫酸）嚴(yán)重超量。經(jīng)調(diào)查，中準(zhǔn)公司于2021年3月中旬開始試生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）至7月21日，均采用硫酸做催化劑的生產(chǎn)工藝，配方中催化劑硫酸與過氧化氫摩爾比為0.169。事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公司在生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）時(shí)，按照生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）的投料順序，硫酸做催化劑，配方中硫酸與過氧化氫摩爾比為0.785，嚴(yán)重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應(yīng)失控。

3.中準(zhǔn)公司對(duì)反應(yīng)溫度的設(shè)置不符合規(guī)定。經(jīng)調(diào)查，按照中準(zhǔn)公司《設(shè)計(jì)專篇》、《安評(píng)報(bào)告》、《操作規(guī)程》等文件的規(guī)定: 叔丁醇的投料溫度為 15～35℃，生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）的反應(yīng)溫度為40～60℃。事故發(fā)生當(dāng)天，中準(zhǔn)公司生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）中，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36～40℃反應(yīng)6小時(shí)。把反應(yīng)溫度設(shè)置為36～40℃(應(yīng)為40～60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以下，低于反應(yīng)溫度，導(dǎo)致加入的叔丁醇不能及時(shí)反應(yīng)，在反應(yīng)釜累積，在嚴(yán)重超量的硫酸強(qiáng)大的催化作用下，加劇反應(yīng)釜內(nèi)的物料反應(yīng)，引發(fā)爆炸。

（二）間接原因

1.中準(zhǔn)公司生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）前，未按規(guī)定進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2021年5月南京泰華安全科技有限公司出具的叔丁基過氧化氫（TBHP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，不包含二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；且違背對(duì)茂名市應(yīng)急管理局出具的書面承諾“不生產(chǎn)未進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的產(chǎn)品”，擅自以生產(chǎn)叔丁基過氧化氫（TBHP）的設(shè)備、工藝生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）。

2.中準(zhǔn)公司生產(chǎn)DTBP的工藝變更后，未按國家有關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。2021年7月22日，中準(zhǔn)公司生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）的實(shí)際工藝為：先在反應(yīng)釜內(nèi)加入雙氧水，然后于9時(shí)15分許加入硫酸，再于9時(shí)56分許加入叔丁醇，與已經(jīng)茂名市應(yīng)急管理局審查通過的《廣東中準(zhǔn)新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項(xiàng)目安全設(shè)計(jì)專篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線發(fā)生重大變化，但該公司未按《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)督管理辦法》有關(guān)關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)。

3.中準(zhǔn)公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。

（1）中準(zhǔn)公司法定代表人林某成作為公司的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織召開會(huì)議研究通過與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。

（2）中準(zhǔn)公司總經(jīng)理朱某，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生產(chǎn)方案的研究、審批；未按規(guī)定組織從業(yè)人員對(duì)二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規(guī)程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓(xùn)；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。

（3）中準(zhǔn)公司廠長兼總工程師林某官制定與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的生產(chǎn)方案提交會(huì)議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關(guān)規(guī)定取得過氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規(guī)頂崗操作。

（4）中準(zhǔn)公司安環(huán)部部長、注冊(cè)安全工程師鄭某，參加與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估生產(chǎn)方案的研究、審批；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生。

4.中準(zhǔn)公司未開展試生產(chǎn)DTBP崗位安全教育和操作技能培訓(xùn)。中準(zhǔn)公司首次試生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過氧化氫(DTBP)前未按規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，未組織從業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過氧化氫(DTBP)的操作規(guī)程、試生產(chǎn)方案、工藝流程，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)以及熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對(duì)生產(chǎn)DTBP過程中存在的危險(xiǎn)因素認(rèn)知不清，進(jìn)而機(jī)械地按照公司領(lǐng)導(dǎo)層制定并審批的生產(chǎn)單和投料順序操作。

經(jīng)事故調(diào)查組分析認(rèn)定：該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）事故責(zé)任單位處理建議

中準(zhǔn)公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，冒險(xiǎn)采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應(yīng)溫度，嚴(yán)重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應(yīng)失控；未按照規(guī)定開展二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；生產(chǎn)工藝變更未按國家有關(guān)規(guī)定重新進(jìn)行安全評(píng)價(jià)和報(bào)經(jīng)應(yīng)急部門審查同意；安全教育、操作技能培訓(xùn)不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由茂名市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)規(guī)定對(duì)該公司實(shí)施行政處罰，并依法依規(guī)撤銷該公司的試生產(chǎn)備案批復(fù)。

（二）事故責(zé)任人員處理建議

1.林某官，中準(zhǔn)公司廠長兼總工程師，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。制定的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但仍然提交會(huì)議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過氧化氫（DTBP）過程中，在未按照國家有關(guān)規(guī)定取得過氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規(guī)頂崗操作；在具體進(jìn)行操作時(shí)，在DCS系統(tǒng)手動(dòng)往R1202反應(yīng)釜夾套加冷卻水(目的是要降低反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度），將叔丁醇調(diào)節(jié)閥開度由44%增加到54%加快了叔丁醇投料速度，造成反應(yīng)失控，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

2.林某成，中準(zhǔn)公司法定代表人林有成作為公司的安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織召開會(huì)議研究通過的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致；同意生產(chǎn)未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的二叔丁基過氧化氫（DTBP）生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

3.朱某，中準(zhǔn)公司總經(jīng)理，不履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未按規(guī)定組織從業(yè)人員對(duì)二叔丁基過氧化氫（DTBP）的操作規(guī)程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓(xùn)；審核同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

4.鄭某，中準(zhǔn)公司安環(huán)部部長兼注冊(cè)安全工程師，審批同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準(zhǔn)的二叔丁基過氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應(yīng)熱安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；未制止擅自改變工藝嚴(yán)重違法違規(guī)行為的發(fā)生，導(dǎo)致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法立案偵查。

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。各級(jí)應(yīng)急管理部門應(yīng)加強(qiáng)督促轄區(qū)內(nèi)危險(xiǎn)化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)禁在生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品前未按規(guī)定進(jìn)行反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)禁為了謀取更大利益而隨意更改生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程，嚴(yán)禁違章指揮，忽視員工的生命安全。按國家法律法規(guī)要求制定安全生產(chǎn)責(zé)任制，按照“一崗一責(zé)”的原則，明確主要負(fù)責(zé)人、法定代表人等企業(yè)人員的職責(zé)，充分建立起一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)的層級(jí)負(fù)責(zé)制和本崗對(duì)本崗負(fù)責(zé)的崗位責(zé)任制，通過安全目標(biāo)責(zé)任的落實(shí)和考核以及責(zé)任追究，加強(qiáng)各層各級(jí)崗位人員責(zé)任心。加強(qiáng)對(duì)全體員工安全生產(chǎn)的教育和培訓(xùn)，包括安全生產(chǎn)法律法規(guī)、生產(chǎn)工藝原理、操作規(guī)程、應(yīng)急處置措施等，嚴(yán)格落實(shí)到位，確?？己撕细窈蠓娇沙肿C上崗。

（二）強(qiáng)化危險(xiǎn)化學(xué)品試生產(chǎn)階段的監(jiān)管工作。全市各級(jí)應(yīng)急管理部門要牢記并吸取事故教訓(xùn)，引以為戒，舉一反三，改進(jìn)監(jiān)管工作方法、措施，加大對(duì)試生產(chǎn)企業(yè)負(fù)責(zé)人及安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)依法履職情況檢查指導(dǎo)力度，規(guī)范檢查內(nèi)容，明確檢查標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法檢查的專業(yè)性、精準(zhǔn)性和有效性，落實(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正、整改、復(fù)查和跟蹤等執(zhí)法閉環(huán)管理措施；依法采取嚴(yán)厲執(zhí)法手段，對(duì)試生產(chǎn)企業(yè)違法違規(guī)行為責(zé)令整改依法嚴(yán)肅處理；對(duì)存在失信行為和嚴(yán)重違法違規(guī)的試生產(chǎn)企業(yè)及其主要負(fù)責(zé)人依法納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒“黑名單”，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)我市危險(xiǎn)化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督管理工作。

（三）加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故警示教育。全市各地應(yīng)積極采取多種形式，充分發(fā)揮報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和安全生產(chǎn)知識(shí)的宣傳，加強(qiáng)對(duì)有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，集中組織開展事故警示教育，增強(qiáng)全社會(huì)的安全生產(chǎn)意識(shí)。

來源：茂名市人民政府