2021年9月14日，區(qū)應(yīng)急管理局接報稱，2021年9月14日上午10時50分許，廣州市同源塑料制品有限公司（以下簡稱“同源公司”）三樓膠袋生產(chǎn)車間2#切袋機崗位的1名工作人員突然倒地、意識不清，后經(jīng)搶救無效死亡。接報后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會立即趕赴現(xiàn)場進行處置。事發(fā)后，市委張碩輔書記高度重視，并作出批示：“請從化區(qū)做好調(diào)查和善后工作，膠袋生產(chǎn)車間未經(jīng)確認安全不能恢復(fù)生產(chǎn)”。廣州市應(yīng)急管理局羅正華處長親自帶隊到從化督導(dǎo)事故調(diào)查工作。從化區(qū)委區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，指示要嚴格落實市委張碩輔書記的批示。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規(guī)定和從化區(qū)政府關(guān)于委托區(qū)應(yīng)急管理局組織生產(chǎn)安全事故調(diào)查的工作要求，由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭會同區(qū)總工會、區(qū)公安分局、廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會組成廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)廣州市同源塑料制品有限公司“9·14”觸電一般事故調(diào)查組，對事故開展調(diào)查工作。

　　按照“四不放過”“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，事故調(diào)查組緊緊圍繞“人、物、管理、監(jiān)管”等關(guān)鍵要素，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)閱資料、詢問調(diào)查、專家技術(shù)分析、作業(yè)場所危害因素檢測等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因及人員受傷等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位、責任人的處理建議和事故防范措施。

　　一、事故發(fā)生經(jīng)過及直接經(jīng)濟損失情況

　?。ㄒ唬?/span>事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年9月14日上午7時55分，袁詩仿進入注塑大樓三樓膠袋車間的2#切袋機崗位開始正常工作。10時40分許，因工藝需要王大鵬對2#切袋機參數(shù)進行調(diào)整，測試正常后交給袁詩仿繼續(xù)使用。10時47分許，袁詩仿找到王大鵬反映2#切袋機刀片不夠鋒利，并向王大鵬領(lǐng)取新刀片回到2#切袋機自行更換。10時50分許，袁詩仿突然發(fā)出“??！”的一聲，在袁詩仿附近工作的何運飛聽到后馬上跑過去，看見袁詩仿側(cè)臥在地上，一只手伸直，另一只手搭在腹部，肢體動作松弛。何運飛見狀立即關(guān)掉機器電源，并電話通知王大鵬。隨后何運飛將袁詩仿翻過來擺成仰躺姿勢，看見袁詩仿眼睛睜大，瞳孔渙散，但是仍有呼吸。王大鵬和在同一個辦公室的王小牛迅速到達現(xiàn)場，在王大鵬撥打了“120”后，現(xiàn)場三人交替輪換給袁詩仿做心肺復(fù)蘇，隨后趕過來的其他工作人員也協(xié)助搶救工作。11時09分許，醫(yī)護人員到達現(xiàn)場對袁詩仿進行搶救，11時58分，醫(yī)護人員宣布袁詩仿?lián)尵葻o效死亡。【證據(jù)材料：何運飛、覃浩然、陳英杰、王大鵬、王小牛、梁嬋飛、曾衛(wèi)鋒、王登烈、張彩紅等《詢問筆錄》，事發(fā)視頻材料，事故現(xiàn)場圖片等】

　　（二）善后處置情況

　　2021年9月15日，在經(jīng)濟開發(fā)區(qū)綜治維穩(wěn)中心、安監(jiān)中隊和區(qū)公安分局明珠派出所的協(xié)調(diào)下，廣州市同源塑料制品有限公司和死者家屬經(jīng)友好協(xié)商達成一致，已簽訂賠償協(xié)議及支付相關(guān)賠償款。死者家屬對賠償結(jié)果無異議，尸體已于9月16日火化，善后工作已處理完畢，未造成社會不穩(wěn)定因素和不良影響?！咀C據(jù)材料：何桂平、陳英杰等《詢問筆錄》，《協(xié)議》等】

　?。ㄈ?/span>人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　本次事故造成袁詩仿死亡。根據(jù)《企業(yè)職工傷亡傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-86）有關(guān)規(guī)定，直接經(jīng)濟損失合計約人民幣壹佰捌拾萬元整（￥1800000.00）。【證據(jù)材料：《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》，何桂平、陳英杰、王大鵬、王小牛、董名才等《詢問筆錄》，《協(xié)議》等】

　　二、事故相關(guān)情況

　?。ㄒ唬┦鹿仕劳鋈藛T基本情況

　　袁詩仿，女，1983年8月11日生，身份證號為5110231983********，四川省資陽市安岳縣********，于2021年5月31日入職同源公司，任職膠袋車間切袋機手，2021年9月14日，袁詩仿在膠袋車間2#切袋機進行操作時發(fā)生觸電，后經(jīng)搶救無效死亡。【證據(jù)材料：袁詩仿身份證、《勞動合同》、廣東省廣州市從化區(qū)公安司法鑒定中心《尸表檢驗意見告知書》】

　?。ǘ┦鹿蕟挝换厩闆r

　　廣州市同源塑料制品有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼:9144018478********；住所:廣州市從化城郊街華林路601號（新建生產(chǎn)車間）；法定代表人:何桂平；注冊資本：壹億零叁佰玖拾捌萬陸仟壹佰捌拾貳元整；成立日期:2006年01月13日；經(jīng)營范圍:橡膠和塑料制品業(yè)。【證據(jù)材料：營業(yè)執(zhí)照】

　　同源公司的安全生產(chǎn)管理架構(gòu)：法定代表人、總經(jīng)理何桂平為安全生產(chǎn)第一責任人，綜合部經(jīng)理陳英杰為安全管理人員、安全生產(chǎn)直接責任人?！咀C據(jù)材料：《廣州市同源塑料制品有限公司安全架構(gòu)圖》、同源公司《關(guān)于成立安全生產(chǎn)（職業(yè)健康）管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》】

　?。ㄈ?/span>制袋機操作流程圖

　　（四）現(xiàn)場勘驗情況

　　事發(fā)現(xiàn)場位于從化城郊街華林路601號廣州市同源塑料制品有限公司注塑大樓三樓日用膠袋車間的2#切袋機崗位，現(xiàn)場可見并排兩臺東南擺向長約6米的切袋機，機上面纏繞著塑料膜，兩臺膠袋機之間有寬約1.5米的通道。2#切袋機上纏繞著塑料膜，機臺上散亂地放著螺絲刀等工具，兩邊通道及機器架下地面有較多生產(chǎn)的邊角廢料，現(xiàn)場凌亂，部分線槽沒有蓋板，一個變頻器破損（位于機器南側(cè)通道邊），傳動皮帶老化且沒有防護罩；設(shè)備主電源開關(guān)箱、操作面板等相應(yīng)危險部位貼有“當心觸電、當心機械傷手、當心燙傷”等警示標志?！咀C據(jù)材料：《勘驗筆錄》，現(xiàn)場照片、現(xiàn)場視頻】

　　三、事故調(diào)查情況

　　（一）機械設(shè)備及生產(chǎn)場所情況

　　經(jīng)電氣專家組現(xiàn)場勘驗調(diào)查，并進行技術(shù)分析形成《關(guān)于廣州同源塑料制品有限公司“9.14”死亡事故技術(shù)分析報告》：（1）2#切袋機的主電源開關(guān)箱門沒有跨接地線，設(shè)備電氣控制柜的電線凌亂，標識不清，但電線無破損，接線端子無松動。機器送料傳動系統(tǒng)上有個別電線接駁不良，絕緣膠布松散，金屬導(dǎo)線裸露，設(shè)備運轉(zhuǎn)時，因機械振動等因素會引起導(dǎo)線觸碰機器外殼而漏電；（2）電暈處理機的高壓（2KV）輸出線及回路線破損，沒有絕緣包扎，用一張紙皮支撐著電線，現(xiàn)場可見放電痕跡，且電源插頭也有放電燒焦痕跡。經(jīng)專家組進行模擬設(shè)備在通電情況下進行刀片更換，當按下停止按鈕，傳動系統(tǒng)停止運行，設(shè)備待機狀態(tài)，此時拉出刀架即可更換刀片，但電暈處理機仍處于通電狀態(tài)。

　　現(xiàn)場有毒有害氣體檢測情況。根據(jù)該企業(yè)有效期內(nèi)的職業(yè)危害場所檢測報告顯示，涉及該車間的三氯乙烯、正己烷、苯氣體均為合格范圍。9月23日，委托有資質(zhì)的檢測機構(gòu)，對事發(fā)現(xiàn)場進行生產(chǎn)開機狀態(tài)氣體采樣檢測，檢測結(jié)果均符合工作場所有害因素職業(yè)接觸限值要求。

　　（二）事故單位管理情況

　　1．經(jīng)查，同源公司于2021年2月19日印發(fā)了《關(guān)于成立安全生產(chǎn)（職業(yè)健康）管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知》，成立了以何桂平為組長，陳英杰為副組長，董名才、王登烈、朱靜怡、曾衛(wèi)鋒、盧健梅、葉梵為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。

　　2．經(jīng)查，同源公司制定了2021年度安全教育培訓計劃，2021年6月對袁詩仿開展了三級教育，2021年7月對于袁詩仿開展了安全生產(chǎn)教育培訓。

　　3．經(jīng)查，同源公司開展了風險源辨識，辨識出事發(fā)2#切袋機易發(fā)生觸電傷害、高處墜落和機械傷害危險，并將切袋機風險等級定為黃色，采取的管控措施是經(jīng)培訓合格后上崗操作、嚴格執(zhí)行操作規(guī)程、配備和正確使用勞動防護用品。

　　4．經(jīng)查，按照同源公司制定的崗位職責，更換事發(fā)切袋機刀片不是切袋機手袁詩仿的工作職責，而是切袋領(lǐng)班李銳安的工作職責，由于事發(fā)當天李銳安請假，由車間主任王大鵬負責李銳安的工作，事發(fā)前王大鵬調(diào)試好2#切袋機交給袁詩仿操作。

　　5．經(jīng)查，同源公司制定了切袋機操作規(guī)程，但是未在規(guī)程中明確機器出現(xiàn)異常時的操作程序，未見更換切袋機刀片的操作規(guī)程。

　　6．經(jīng)查，同源公司制定了隱患排查治理制度，每月進行安全生產(chǎn)檢查，檢查內(nèi)容包括：電氣設(shè)施配有相關(guān)安全措施；電氣接點要接觸良好，無接頭、破損及接地。今年以來的檢查情況顯示其均符合安全條件。

　　7．經(jīng)查，何桂平作為同源公司的法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)第一責任人，未組織做好對袁詩仿的安全生產(chǎn)教育培訓工作，未組織完善切袋機操作規(guī)程，未督促員工落實崗位職責，未及時督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患。

　　8．經(jīng)查，陳英杰作為同源公司的安全管理人員，安全生產(chǎn)直接責任人，事故隱患排查不徹底，未嚴格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患。

　?。ㄈV東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會監(jiān)管情況

　　2021年9月份以來，廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會明珠安監(jiān)中隊對園區(qū)企業(yè)開展巡查企業(yè)217家次，出動434人次，發(fā)出《限期整改告知函》78份，發(fā)現(xiàn)隱患237條；其中領(lǐng)導(dǎo)帶隊帶隊檢查13家次，發(fā)現(xiàn)隱患問題20條；近期，管委會對轄區(qū)2家企業(yè)開展了安全生產(chǎn)約談。2021年至今，廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會明珠安監(jiān)中隊對同源公司開展了巡查檢查共7次，開出《現(xiàn)場巡查記錄》5份，《限期整改告知函》2份，發(fā)現(xiàn)隱患9條，《現(xiàn)場復(fù)查記錄》2份，已完成9條隱患問題的整改，暫未發(fā)現(xiàn)其未履行職責的線索。

　　四、事故原因及性質(zhì)

　?。ㄒ唬?/span>事故直接原因

　　1.事發(fā)2#切袋機的電暈處理機高壓（2KV）輸出線及回路破損且與機器金屬接觸，導(dǎo)致機器帶電。進行更換刀片操作時，設(shè)備停止運轉(zhuǎn)處于待機狀態(tài)，但電暈處理機仍處于通電狀態(tài)，機器外殼帶電。

　　2.袁詩仿在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機器，導(dǎo)致觸電。

　?。ǘ?/span>事故間接原因

　　1.同源公司未落實員工崗位職責，安排袁詩仿進行非本職工作；對袁詩仿教育培訓不到位，未保證袁詩仿具備必要的安全生產(chǎn)知識，在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規(guī)定做好作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　2.同源公司法定代表人、主要負責人何桂平未認真履行公司主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

　　3.安全管理人員陳英杰事故隱患排查不徹底，未嚴格檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患?！?/span>　

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關(guān)責任單位及責任人員的處理建議

　?。ㄒ唬┰姺?/span>安全意識薄弱，進行非自身工作職責的操作，在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片，碰觸帶電的機器，導(dǎo)致觸電，對事故發(fā)生負有責任，鑒于本人在事故中死亡，不予以追究責任。

　?。ǘ?/span>同源公司未落實員工崗位職責，讓袁詩仿進行非自身工作職責的操作；對袁詩仿教育培訓不到位，未保證袁詩仿具備必要的安全生產(chǎn)知識，在未對2#切袋機進行斷電處理的情況下更換刀片；未按照規(guī)定做好作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定，對同源公司實施行政處罰。

　?。ㄈ?/span>何桂平，作為同源公司的主要負責人、安全生產(chǎn)第一責任人，未認真履行公司主要負責人安全生產(chǎn)管理職責，未嚴格督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責任，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對何桂平實施行政處罰。

　?。ㄋ模╆愑⒔埽鳛橥垂景踩芾砣藛T，安全生產(chǎn)直接責任人，事故隱患排查不徹底，未檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，未及時排查電線破損、接駁不良以及事發(fā)切袋機帶電等生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，對陳英杰實施行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管原則，提出事故防范和整改措施如下：

　?。ㄒ唬╅_發(fā)區(qū)要吸取事故教訓，落實屬地管理責任，加強轄區(qū)內(nèi)企業(yè)機械設(shè)備作業(yè)的安全巡查力度；督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，做好作業(yè)安全管理；認真排查事故隱患，防止發(fā)生類似事故。

　?。ǘ┌凑铡稄V東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產(chǎn)條例》第二十七條第（二）項規(guī)定，同源公司要聘請有資質(zhì)的安全評價機構(gòu)對事發(fā)企業(yè)開展現(xiàn)狀安全評價，并在三個月內(nèi)完成評價，分析事故成因，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定防范和整改方案，落實防范和整改措施，報區(qū)應(yīng)急管理局備案。

　?。ㄈ┴熈钔垂?/span>加強對機械設(shè)備作業(yè)的安全管理，全面開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，按照相關(guān)國家標準、行業(yè)標準，完善機械設(shè)備的安全防護裝置等。加強安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強安全生產(chǎn)標準化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制，健全風險防范化解機制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

　　七、事故調(diào)查組成員單位

　　區(qū)應(yīng)急管理局：

　　區(qū)總工會：

　　區(qū)公安分局：

　　廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會：

　　廣東從化經(jīng)濟開發(fā)區(qū)廣州市同源塑料制品有限公司　“9·14”觸電死亡一般事故調(diào)查組

　　                  2021年10月13日