井岡山電廠在組織實施鍋爐受熱面檢修過程中發(fā)生了“11·7”人身傷亡事故，造成 1 人死亡。

（附圖1：非事故現(xiàn)場）

井岡山電廠 1 號機組于 10 月 20 日進入 C 修，施工單位為山東電建一公司。2021年11 月 7 日 14:30 左右，山東電建人員李寶祥等 3 人進入爐膛進行割管清潔度檢查。15:00 左右，李寶祥被上方掉落的管排砸中左側(cè)頸部造成嚴重挫傷?，F(xiàn)場人員立即報告并啟動人身傷害事故應(yīng)急預(yù)案實施現(xiàn)場救護。15：30 左右，救護車將李寶祥送至青原區(qū)人民醫(yī)院搶救，15:56 確認搶救無效死亡。電廠第一時間按“三個渠道”如實向上級公司和相關(guān)地方行政主管部門匯報事故，并全力配合開展現(xiàn)場調(diào)查和善后處理工作。

二、 事故原因初步分析

1．直接原因：在切割水冷壁管排時，黃登學、何生國 2人對作業(yè)風險缺乏足夠認知，未對危險區(qū)域的安全風險進行有效辨識，未嚴格按施工方案作業(yè)，在未采取可靠措施固定被切割管排的情況下進行切割作業(yè)，嚴重違章，導(dǎo)致管排突然墜落傷人，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。

2．間接原因：傷亡人員李寶祥安全意識淡薄，擅自進入他人作業(yè)區(qū)域；與李寶祥一道進入爐膛的何生太、廖鍇未起到相互監(jiān)護作用，沒有及時提醒和制止身邊的不安全行為；電廠和外包單位相關(guān)安全管理人員未全面履行安全監(jiān)管職責，沒有及時發(fā)現(xiàn)可能存在的安全隱患，是造成本次事故發(fā)生的間接原因。

（附圖2：非事故現(xiàn)場）

三 、 暴露的問題

一是 反違章管理不到位。爐外切割管排的作業(yè)人員未按專項施工方案作業(yè)，嚴重違章；爐內(nèi)檢查人員擅自進入重大風險作業(yè)區(qū)域，嚴重違章。事后檢查時還發(fā)現(xiàn)，爐內(nèi)腳手架搭設(shè)不規(guī)范，驗收不嚴格，存在平臺內(nèi)側(cè)與水冷壁墻的間距過大，腳手架平臺外側(cè)護欄間距過大，爐膛人孔門內(nèi)側(cè)未設(shè)置遮擋等裝置性違章。沒有制定本項目風險分級管控措施，存在管理性違章。

二 是施工組織不合理 。本次爐內(nèi)共有 71 根水冷壁管需要切除更換，工作量并不繁重，但因步序安排不合理，切割和檢查同步進行，在存在交叉作業(yè)風險的情況下，未及時補充完善有關(guān)安全防范措施。

三 是 施工方案執(zhí)行 和監(jiān)督檢查不嚴格 。水冷壁更換專項方案中明確規(guī)定了先固定后切割的作業(yè)順序，但作業(yè)人員黃登學、何生國 2 人在實際工作時未嚴格執(zhí)行，而是在切割基本完成后再進行掛鉤固定，且沒有人發(fā)現(xiàn)并制止，最終管排失控墜落。反映出各級管理人員責任制落實不到位，現(xiàn)場監(jiān)督檢查存在失位，關(guān)鍵節(jié)點風險把控和旁站監(jiān)督工作缺失。

四是外包管理 短板明顯。 傷亡人員李寶祥屬外包單位勞務(wù)用工人員，入廠資質(zhì)審查、安全教育培訓不充分、質(zhì)量不高，其安全意識淡薄，自防自保技能不滿足現(xiàn)場工作要求；站班會流于形式，工作負責人針對關(guān)鍵節(jié)點的安全技術(shù)措施交底不夠具體，作業(yè)面的負責人未能結(jié)合當天工作實際開展風險辨識、布置并檢查防控措施。

五 是現(xiàn)場監(jiān)管不全面。專業(yè)技術(shù)人員、工作聯(lián)系人和安全監(jiān)督管理人員工作技能不高，未能及時識別風險、排查隱患，對存在重大風險的作業(yè)區(qū)域未能增加旁站監(jiān)督，從而未能發(fā)現(xiàn)該處隱患，未能預(yù)防事故的發(fā)生。

 六是作業(yè)環(huán)境不完善。本次爐內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置足夠的照明，經(jīng)事后檢查發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)整體照明偏弱，一定程度上影響了現(xiàn)場作業(yè)人員風險辨識。

四 、整改措施

一是 對爐內(nèi)作業(yè)全面停工整頓。立即停止爐內(nèi)作業(yè)，全面停工整頓，召開事故原因分析會，并對所有外包人員重新進行入廠資質(zhì)審核、安全再教育再培訓，切實提高外包隊伍安全意識和技能。

二是立即開展全廠安全警示教育。深刻反省，全廠重新學習上級保電保供及集團公司關(guān)于加強安全工作的緊急通知，逐條對照檢查，從觸及靈魂深處的痛點開始重新審視，重新梳理，開展安全大檢查，必須經(jīng)檢查評估合格后再有序復(fù)工。

三 是全面加強風險管控。針對 C 修風險加強分級管控，重點區(qū)域加強旁站監(jiān)督，增加爐內(nèi)檢修照明，完善爐內(nèi)作業(yè)風險看板，完善風險預(yù)控措施，并全面做好其他作業(yè)現(xiàn)場的風險提示工作，確保風險可控在控。

四 是組織完善施工方案。組織各專業(yè)重新審核調(diào)整爐內(nèi)檢修施工方案，明確爐內(nèi)水冷壁須全部切割完后再進行檢查驗收，避免交叉作業(yè)風險。細化切割和轉(zhuǎn)運管排的具體工序和要求，水冷壁必須打孔穿鋼絲繩進行固定與吊裝，增加重要步序的停工待檢點，保證作業(yè)安全規(guī)范。

五 是全面 開展隱患大排查。進一步完善各作業(yè)點現(xiàn)場安全措施和技術(shù)措施，重點增設(shè)爐膛內(nèi)部防墜網(wǎng)、增加攔腰桿減小空檔、內(nèi)外側(cè)增加防護網(wǎng)，并著力加強作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護和反違章管理。

六 是全面 開展作業(yè)人員梳理評估。對所有外包單位、人員進行全面評估，堅決清退不能勝任作業(yè)要求的單位及人員，另外調(diào)派得力熟練人員；嚴格落實每日站班會制度，加強站班會的監(jiān)督管理，對重大作業(yè)區(qū)域?qū)嵤┤膛哉颈O(jiān)督，切實堵塞外包工程管理漏洞，提高外包規(guī)范化管理水平。