2021年9月 29 日，靠泊在福建海港公司將軍帽碼頭的“毓鵬?！陛喸谇鍌}作業(yè)前，發(fā)生一起人身傷亡事故，造成我方及外協(xié)人員各1人死亡。

一、事故簡要經(jīng)過

9 月 27 日 17：05“毓鵬?！陛喛坎磳④娒贝a頭，28日 18:20開始卸船作業(yè)。卸船作業(yè)前，船方違反國際航行船舶ISM 規(guī)則，單方面將澳梯豎井窗蓋（其中不具備清倉作業(yè)條件的澳梯為受限空間）全部打開且未采取任何防護措施，我方作業(yè)人員未及時發(fā)現(xiàn)并制止。9 月 29 日 15:42，裝載機司機李某（死者）登上“毓鵬海”輪前往 1 艙清艙。15:55，1 號卸船機司機用對講機呼叫李某無應(yīng)答，遂將情況報告給運行班長。運行班長檢查船岸海面是否有落水人員未果，16:28，隨即安排清艙外包項目負責(zé)人鮑某某（死者）與我方當班協(xié)助清艙作業(yè)裝載機司機李強共同尋找。17:02，我方后續(xù)搜救人員發(fā)現(xiàn)上述三人昏迷在艙澳梯豎井內(nèi)。經(jīng)通風(fēng)并穿戴專用設(shè)備下艙救援，其中裝載機司機李強恢復(fù)清醒狀態(tài)救出，其余 2 人搶救無效死亡。

二、事故暴露的問題

（一）安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。海港公司各級管理人員未能真正提高對安全工作極端重要性的認識，對安全生產(chǎn)“三個不能過高估計”的要求領(lǐng)會不深刻，管理人員安全生產(chǎn)職責(zé)履行不到位，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全隱患和風(fēng)險沒能及時發(fā)現(xiàn)、及時消除。

（二）作業(yè)現(xiàn)場安全措施、風(fēng)險預(yù)控、安全監(jiān)護存在缺失。未針對特殊條件下的作業(yè)制定完善的安全保證措施，對風(fēng)險作業(yè)預(yù)控不足、防控措施不到位。安全措施交底及危險點分析的針對性不強，執(zhí)行要求不嚴。

（三）安全教育培訓(xùn)不到位。吸取系統(tǒng)內(nèi)外特別是船舶人身安全事故教訓(xùn)不深不實，安全教育培訓(xùn)工作缺乏針對性、實效性，員工的安全意識不足，自我防護意識淡薄。

（四）“雙重預(yù)防機制”建設(shè)還有差距。隱患排查不徹底，存在死角和盲區(qū)，未對靠港船舶進行全面的安全風(fēng)險分析和隱患排查，并制定有針對性的安全保障措施。

三、整改措施

（一）深刻吸取事故教訓(xùn)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任。找準切入點，把握著力點，舉一反三，全面檢查梳理現(xiàn)場各項工作安全管理情況，加強現(xiàn)場作業(yè)過程中各作業(yè)面的監(jiān)管力度，確保相

關(guān)工作嚴格按照制度執(zhí)行。制定專項整改工作方案，落實責(zé)任，確保各項工作落實到部門、落實到班組、落實到各崗位。

（二）要進一步完善“雙重預(yù)防機制”建設(shè)。強化作業(yè)各位置、各環(huán)節(jié)、各崗位安全風(fēng)險辨識。認真制訂、審核危險點（源）預(yù)控措施，抓好安措落實，做好人員安全防護，合理設(shè)置警示標識，重點加強作業(yè)環(huán)境隱患排查治理工作。在卸船作業(yè)前要提前了解船舶相關(guān)情況并進行有效風(fēng)險辨識和安全技術(shù)交底。

（三）進一步加強培訓(xùn)力度。組織深入學(xué)習(xí)《中國華能集團有限公司生產(chǎn)安全事故案例選編》以及船舶人身傷亡事故案例，公司班子成員、部門負責(zé)人、專工、班組長帶頭講事故案例。在生產(chǎn)部門開展一次全面的安全操作規(guī)程、現(xiàn)場危險源辨識清單、“兩票三制”相關(guān)制度的強化培訓(xùn)和考試，組織開展有限空間作業(yè)應(yīng)急救援演練，加強員工應(yīng)急救援知識培訓(xùn)，切實提高全員安全意識和技能水平。

（四）加強有限空間作業(yè)安全管理。針對事故發(fā)生原因，立即組織修訂《防止人員誤入缺氧貨艙的安全措施》、《船舶安全檢查表》等，加強登船作業(yè)人員的現(xiàn)場監(jiān)護和各級安全監(jiān)督。結(jié)合集團公司下發(fā)的《關(guān)于加強二十五項反事故措施學(xué)習(xí)培訓(xùn)和受限空間作業(yè)安全管理的提示》相關(guān)要求，修訂《特殊作業(yè)安全管理規(guī)范》，將船舶艙梯通道、窨井等區(qū)域統(tǒng)一納入有限空間作業(yè)管理，實行作業(yè)許可制。增配應(yīng)急救援裝備、便攜式氣體檢測儀、正壓呼吸器等有限空間作業(yè)必要裝備。

（五）開展事故反思、隱患大排查、大治理活動。海港公司全體員工從事故發(fā)生原因、應(yīng)吸取的教訓(xùn)、對“三個不能過高估計”的認識以及疫情防控對當前安全生產(chǎn)的影響等，全方位開展事故反思活動。要求全員結(jié)合自身崗位，查找身邊風(fēng)險，開展危險源辨識，強化對作業(yè)過程中隱患動態(tài)排查、制定防范措施，落實“四定”整改。